1、中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南版96中国急性早幼粒细胞白血病诊 疗指南（2018年版）中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2018年版)中华医学会血液学分会中国医师协会血液科医师分会中华血液学杂志丿2018,39(3) : 179-183. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2018.03.002急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种特殊类型的急性髓系 白血病(AML),绝大多数患者具有特异性染色体易位t( 15;17) (q22;ql2),形成PML-RARa融合基因，其蛋白产物导致细 胞分化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分子机制1,2OAPL 易见于中青年
2、人，平均发病年龄为44岁，APL占同期AML的 10%-15%,发病率约0.23/10万1。APL临床表现凶险, 起病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。近三十 年来，由于全反式维甲酸(ATRA)及碎剂的规范化临床应用， APL已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病 3,4 o一、初诊患者入院评估1.病史和体检2.血液检查：血常规、血型，外周血涂片，生化，DIC相 关指标检查，输血前有关传染性病原学检査。(1)细胞形态学和组织化学:以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主，且细胞形态较一 致,胞质中有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer小体。FAB 分型根据颗粒的大小将APL
3、分为：M3a (粗颗粒型)；M3b(细颗粒型)；M3c (微颗粒型)：较少见，易与其他类型 AML混淆。细胞化学：APL的典型特征表现为过氧化酶强阳性、非特异性酯酶强阳性且不被氟化钠抑制、碱性磷酸酶和糖原染色(PAS)呈阴性或弱阳性。(2)免疫分型：免疫分型在APL诊断中起到辅助作用。其典型表现：表达 CD13、CD33、CD117和MPO,不表达或弱表达CD34、 HLA-DR、CDllb. CD14 CD64、CD56。少数表达 CD56 患者提示预后较差。(3)细胞遗传学:典型APL表现为t (15;17) (q22;ql2)。变异型APL占 2%,如 t(ll； 17) (Ilq23;
4、ql2).t(5； 17) (5q35;ql2) t(ll;17) (ql3;q21) der (17) t (17;17) (q24;ql2) t (4;17) (ql2;q21)、t (X;17) (pll;q21)、t (2;17) (q32;q21)s t(3;17) (q26;q21) t (7;17) (qll;q21) t (1；17) (q42;q21)等。5%的APL患者核型正常。常规染 色体检测有时还可发现除t (15； 17)以外的附加染色体异常。(4)分子生物学:PML-RARa融合基因：98%以上的APL患者存在 PML-RARa融合基因丿另有低于2%的APL患者为其
5、他类型融 合基因（见以下变异型APL诊断标准），检测PML-RARa融 合基因是诊断APL的最特异、敏感的方法之一，也是APL治疗 方案选择、疗效评价、预后分析和复发预测最可靠的指标。实时 定量PCR （RQ-PCR）可在99%的典型APL患者中检出PML-RARa融合基因，但仍有1%的APL患者可出现假阴性。基因突变：部分APL患者可伴有FLT3-ITD突变。4.其他检査：心电图，超声心动图（必要时），胸片，腹部 B超或CT （必要时）。5.如外周血血小板计数及纤维蛋白原定量明显下降，存在严重出血倾向时，则不建议行PICC插管。二、诊断和分层（一）诊断FAB 分型为 AML-M3。2. WH
6、O 2016年分型为伴重现性遗传学异常急性髓系白血病亚型下的APL伴PML-RARa阳性。3. t （15;17） APL的诊断标准：PML-RARa融合基因阳性或染色体/FISH证实t （15;17） （q22；ql2）时可确诊。4.变异型APL的诊断标准：具有APL的临床特征、细胞形 态学表现，细胞遗传学或分子生物学检测发现t (11；17) (Ilq23;ql2) /PLZF-RARa、t (5;17) (5q35;ql2)/NPM-RARa. t (11;17) (ql3;q21) /NuMA-RARa、der(17 ) /STAT5b-RARa 、 t ( 17;17 ) ( q24
7、;ql2 )/PRKARlA-RARa. t (4;17) (ql2;q21) /FIPlLl-RARa t (X;17) (pll;q21) /BCOR-RARa、t (2;17) (q32;q21) /OBFC2A-RARa、t (3;17) (q26;q21) /TBLRl-RARa. t (7;17) (qll;q21) /GTF2I-RARa. t (1;17) (q42;q21) /IRF2BP2-RARa、t ( 17;17 ) ( 17q21;ql2 )/STAT3-RARa5,6,7o(二)预后分层1. ATRA联合化疗作为一线治疗模式下的预后分层8：(1)低危:WBC40x
8、l09/Lo (2)中危:WBC10xl09/L, PLT10xl09/Lo 2. ATRA联合碑剂作为一线治疗模式下的预后分层9：(1)低危:WBC10xl09/Lo三、治疗(-)低(中)危APL患者的治疗1.ATRA+碎剂治疗方案【首选】10,11,12,13：流 程 见 图 1图1全反式维甲酸(ATRA) +碑剂治疗方案流程全反式维甲酸(ATRA) +碑剂治疗方案流程(1)诱导治疗:ATRA 25 mg m-2 d-l同时联合三氧化二碎(简称亚碑酸) 0.16 mg kg-l d-1或复方黄黛片60 mg kg-l d-1,直到完全缓解(CR),总计约1个月治疗前WBC (410) X1
9、09/L,予以疑基服1-0 g,每日3次，口服应用天数按白细胞计数而定；治疗前WBC (30-50)X109/L；输注冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物和冰冻血浆维持纤维蛋白原1500 mg/L及PT和APTT值接近正常。 每日监测DIC相关指标直至凝血功能正常。如有纤溶异常，应 快速给予ATRA。如有器官大出血，可应用重组人凝血因子VUa。2.高白细胞APL患者的治疗：不推荐白细胞分离术。可给 予水化及化疗药物。3.APL分化综合征19：临床表现为以下7个表现：不明 原因发热、呼吸困难、胸腔或心包积液、肺部浸润、肾脏衰竭、 低血压、体重增加5 kg,符合23个者属于轻度分化综合征, 符合4个
10、或更多个者属于重度分化综合征。分化综合征通常发 生于初诊或复发患者，WB010X109/L并持续增长者，应考 虑停用ATRA或亚碑酸，或者减量，并密切关注体液容量负荷 和肺功能状态，尽早使用地塞米松（10 mg,静脉注射，每日2 次）直至低氧血症解除。4.碑剂不良反应监测：治疗前进行心电图（评估有无QT间 期延长）检查，外周血的肝功能和肾功能相关检查；同时要注意 口服碑剂患者的消化道反应。5.CNSL的预防和治疗：低中危APL患者，ATRA联合碎 剂作为一线治疗方案中建议预防性鞘内治疗；高危APL或复发 患者，因发生CNSL的风险增加，对这些患者应进行至少26 次预防性鞘内治疗。对于已诊断CN
11、SL患者，按照CNSL常规 鞘内方案执行。6.APL诱导治疗期间不主张应用G-CSF。7.对于有高凝及血栓形成的患者可应用抗凝药物进行治疗。8.肺功能损害：治疗中应注意肺功能情况。9肾功能损害：间断复査肾功能，防止肾功能损害的出现。（执笔：马军）参加指南讨论的专家:参加指南讨论的专家：中国医学科学院血液学研究所、血液 病医院（王建祥、秘营昌）；上海交通大学附属瑞金医院（沈志 祥、李军民、赵维莅）;北京大学人民医院、北京大学血液病研 究所（黄晓军、江滨、主鸿鹄）；哈尔滨血液病肿瘤研究所（马 军、邱林）；苏州大学附属第一医院（吴德沛）；浙江大学附属 第一医院（金洁）；四川大学附属华西医院（刘霆）；福建医科 大学附属协和医院（胡建达）
