1、食品小经营店登记证申请书 NO： 食品小经营店登记证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬 告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填 报 说 明1.名称应当营业
2、执照上标注的名称一致。2.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与登记注册要求一致。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4.申请人根据申请的项目和内容在相应的中打。5.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。食品小经营店登记证申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住 所经营场所实体门店是，否经营场所面积（m2）仓库地址（如有）主体业态食品销售经营者 食品批发经营者 商场超市 大型（2000
3、m2) 商场超市 中型（200,2000m2) 商场超市便利店（200m2） 网络食品销售商 食品自动售货销售商 药店 售货车 食杂店（10m2，500m2） 中型餐饮（150m2,500m2） 小型餐饮（30m2,150m2） 中央厨房 集体用餐配送单位 校外托护点(小饭桌) 旅客餐车 餐料配送 铁路配餐单位食堂 学校食堂 托幼机构食堂 建筑工地食堂 机关企事业单位食堂 养老机构食堂 其他食堂备注：是否含网络经营：是，否；网络销售：是，否；网络订餐：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图。经营项目销售 1. 预包装食品销售 预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 预包装食品（不
4、含冷藏冷冻食品）销售 2. 散装食品销售 散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 散装食品（含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售 散装食品（不含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售 3. 特殊食品销售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售 4. 其他类食品销售 制售 5. 热食类食品制售 6. 冷食类食品制售 7. 生食类食品制售 8. 糕点类食品制售 糕点类食品制售（含裱花蛋糕） 糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） 9. 自制饮品制售（不含压力容器制作的饮品） 10. 其他类食品制售 是否含散装熟食申请副本数（份）有效期（年）经济性质
5、联系电话职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性别民 族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全
6、管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别户籍登记住址证件类型证件号联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年月日从业人员情况登记表序号姓名户籍登记住址健康证编号发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： （负责人或业主）（签名）： 年 月 日
