1、中国经皮冠状动脉介入治疗指南全文版中国经皮冠状动脉介入治疗指南(全文版)自中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)1更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI指南1,2的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC
2、)等组织发布的相关指南3,4,5,6,7,8,9、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。a类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。b类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，
3、不推荐使用。对证据来源的水平表达如下。证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。概述一、建立质量控制体系对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立
4、完成PCI50例，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于0.5%。二、危险评分系统风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统特点如下。1.欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE )7,10,11：由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，过高估计了血运重建的死亡风险，不建议继续使用，由E
5、uroSCORE替代。EuroSCORE通过18项临床特点评估院内病死率。2. SYNTAX评分：是根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)且预期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。3. SYNTAX评分12：是在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素(包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病)的风险评估法，在预测左主干和复
6、杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分。以上评分及推荐均由欧美人群得出，评分标准及推荐类别详见表1。表1推荐用于PCI或CABG患者的常用危险评分系统来自中国的研究显示，对于无保护左主干病变患者，SYNTAX评分预测PCI术后远期病死率的价值，优于SYNTAX评分13。另一项中国的多中心研究显示，对无保护左主干病变患者，用整合了临床和冠状动脉解剖学因素的NERS评分预测主要不良心脏事件(MACE)发生率，优于SYNTAX评分，NERS评分19分是MACE独立预测因素14。血运重建策略选择一、稳定性冠心病(stable coronary artery disease，SC
7、AD)对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择PCI或CABG治疗其潜在获益大于风险的SCAD患者，可根据病变特点选择相应的治疗策略。对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者，是选择CABG还是PCI仍有争议。近年药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)的广泛应用显著降低了PCI术后长期不良事件发生率，PCI在SCAD中的适应证逐渐拓宽。建议对上述患者，根据SYNTAX评分11(，B)和SYNTAX 评分12(a，B)评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄90%时，可
8、直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)0.8的病变进行干预(表2，表3)。表2稳定性冠心病患者血运重建推荐表3稳定性冠心病患者血运重建方法推荐7SCAD血运重建方式选择应依据指南，不能开展CABG的医院，应将适宜患者转诊至有心脏外科手术能力的医院手术治疗。二、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS)在无心电图ST段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白(high-sensitivity cardi
9、ac troponin，hs-cTn)检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果3(，A)，根据即刻和1 h hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI。建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具(，A)34,35。采用全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events，GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2 h以内)、早期(24 h以内)和延迟(72 h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG)。具体推荐见表4。表4NSTE-ACS患者冠状动脉造影和血运重建推荐对首诊于非PCI中心的患
10、者，极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；高危者，建议发病24 h内转运至PCI中心行早期PCI；中危者，建议转运至PCI中心，发病72 h内行延迟PCI；低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。三、急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触(first medical contact，FMC)至PCI的时间和FMC至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间90 min(，A)。对首
11、诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院3(，B)。根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗6,42(，A)。早期荟萃分析43、近期FAST-MI注册研究44、FAST-PCI研究45、STREAM研究46以及2项基于中国人群的研究47,48均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30 d病死率与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PCI的趋势。因此，对STEMI患
12、者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在324 h43(a，A)，其最佳时间窗尚需进一步研究。对合并多支病变的STEMI患者，美国2013年6及中国2015年STEMI指南均建议仅对梗死相关动脉(infarct relative artery，IRA)进行干预，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持续性缺血征象，不应对非IRA行急诊PCI。然而，2013至2015年4项随机对照研究(PRAMI49、CvLPRIT50、DANAMI-3 PRIMULTI51和PRAGUE-1352试验)及2015年最新荟萃分析53
13、均显示，对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非IRA可能有益且安全。美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。HORIZONS-AMI54、REAL55等观察性研究以及网络荟萃分析56提示，择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA。对于合并心原性休克和严重心力衰竭的STEMI患者，应由经验丰富的医师完成PCI。具体推荐见表5。表5STEMI患者PCI治疗推荐PCI术中操作一、介入治疗入径股动脉径路是PCI的经典径路。但随着技术的发展，目前在我国
14、大多选择经桡动脉径路(血管相关并发症少，患者痛苦少)，应作为首选推荐63(，A)。特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉64、肱动脉等。二、术中辅助诊断及治疗技术1血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)：IVUS通常用于造影结果不明确、或者不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。采用IVUS指导有助于查明支架失败原因(a，C)。IVUS对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变(包括左主干、钙化及分叉病变等)，可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对选择性的患者(无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架内再狭窄病变等)，推荐
15、IVUS指导的优化支架置入65,66,67(a，B)。对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高PCI成功率68。2FFR：FFR能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50%90%的病变行FFR评估69,70(，A)。DEFER研究提示，对冠状动脉造影提示直径狭窄50%临界病变的SCAD患者，当病变FFR0.75时延迟PCI，其5年随访期内心血管事件显著低于FFR0.75而实施PCI的患者69。FAME研究70发现，对存在多支病变的
16、SCAD、不稳定性心绞痛和NSTEMI患者，FFR指导的介入治疗组患者1年内复合终点事件显著低于单纯造影指导的介入治疗组。对单支或多支血管病变的SCAD患者，FAME2研究22提示，在有FFR0.80的病变存在的患者中，PCI组患者1年内MACE发生率明显低于单纯药物治疗组。因此，对多支血管病变患者，推荐FFR指导的PCI(a，B)。近期的大样本注册研究证实，FFR指导的血运重建在真实世界中的获益与随机对照研究中一致；且对FFR在0.750.80之间的病变，介入治疗联合最佳药物治疗较单纯药物治疗预后更好71。关于冠状动脉真性分叉病变，DKCRUSH-研究72结果提示，应用必要时分支支架技术处理
17、分支病变，FFR指导与造影指导相比较，分支干预的概率减少，而1年MACE无差异。提示FFR可用于指导真性分叉病变的分支介入治疗。3光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)：OCT较IVUS具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特征依然不够准确。迄今尚无大规模前瞻性随机对照试验探讨OCT指导的PCI治疗。OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于IVUS，有助于查明支架失败原因(a，C)。对选择性患者，OCT可优化支架置入(b，C)。三、支
18、架选择第一代DES(西罗莫司DES和紫杉醇DES)采用永久材料作涂层，可增加晚期和极晚期血栓形成和内皮化不良风险。2006年后逐渐上市的新一代DES采用了与第一代不同的支架框架材料(包括钴铬合金、铂铬合金等)、新的抗增生药物包括百奥莫司(biolimus)、依维莫司(evemlimus)和佐他莫司(zotamlimus)以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。中国的I-LOVE-IT 2研究73显示，新一代生物可降解涂层DES 1年内靶病变失败率不劣于永久涂层DES，且前者服用6个
19、月双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)的效果和安全性不劣于12个月74。对以下情况推荐置入新一代DES：NSTE-ACS患者75,76(，A)，STEMI直接PCI患者77,78(，A)，冠心病合并糖尿病患者79,80(，A)，冠心病合并慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)患者81,82(，B)。对以下冠状动脉病变推荐置入新一代DES：开口处病变83,84(a，B)、静脉桥血管病变85,86(，A)及支架内再狭窄病变87,88(，A)。对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率。对3个
20、月内计划接受择期非心脏外科手术的患者行PCI时，可考虑置入裸金属支架(bare-metal stent, BMS)或经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)89(a，B)；对高出血风险、不能耐受12个月DAPT，或因12个月内可能接受侵入性或外科手术必须中断DAPT的患者，建议置入BMS90或行PTCA(，B)。近年完全生物可吸收支架成为新一代支架的发展方向。目前多种完全生物可吸收支架已开始在中国进行临床试验。ABSORB China研究91显示使用完全生物吸收支架后1年支架节段内晚期管腔丢失不劣于金属
21、DES。四、药物洗脱球囊药物洗脱球囊通过扩张时球囊表面的药物与血管壁短暂接触，将抗再狭窄的药物释放于病变局部，从而达到治疗的目的。推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再狭窄病变92,93(，A)。虽然目前药物洗脱球囊还有很多问题需进一步研究明确，如远期疗效，是否联合应用切割球囊以及哪种药物效果更好，但对BMS和DES相关的再狭窄病变、多层支架病变、大的分支病变及不能耐受DAPT的患者，药物洗脱球囊可考虑作为优先选择的治疗方案。也有研究显示药物洗脱球囊治疗小血管病变有一定的疗效，但不优于新一代DES。五、血栓抽吸装置对STEMI患者，基于INFUSE-AMI94、TASTE95和TOTAL
22、96试验结果，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸(，A)。在直接PCI时，对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用(b，C)。血栓抽吸时应注意技术方法的规范化，以发挥其对血栓性病变的治疗作用。六、冠状动脉斑块旋磨术对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨术是合理的97(a，C)，可提高钙化病变PCI成功率，但不降低再狭窄率98。不推荐对所有病变(包括首次行PCI的病变或支架内再狭窄)常规使用旋磨术99(，A)。完全生物可降解支架置入前需要在血管病变处行充分预扩张，当球囊导管预扩张效果不理想时，可考虑应用旋磨术7。七
23、、主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)及左心室辅助装置对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP100,101(，A)，但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可用IABP支持101(a，B)。急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)合并机械性并发症患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可置入IABP(a，C)。在严重无复流患者中，IABP有助于稳定血液动力学102。少量国内外经验表明，体外膜肺氧合系统等左心室辅助装置，可降低危重复杂患者PCI病死率，有条件时可选用。PCI主要并发症防治措施一、急
24、性冠状动脉闭塞急性冠状动脉闭塞大多数发生在术中或离开导管室之前，也可发生在术后24 h。可能由主支血管夹层、壁内血肿、支架内血栓、斑块和或嵴移位及支架结构压迫等因素所致。主支或大分支闭塞可引起严重后果，立即出现血压降低、心率减慢，甚至很快导致心室颤动、心室停搏而死亡。上述情况均应及时处理或置入支架，尽快恢复冠状动脉血流。二、无复流推荐冠状动脉内注射替罗非班103,104、钙通道阻滞剂105、硝酸酯类、硝普钠、腺苷等药物，或应用血栓抽吸106及置入IABP，可能有助于预防或减轻无复流，稳定血液动力学。关于给药部位，与冠状动脉口部给药比较，经灌注导管在冠状动脉靶病变以远给予替罗非班可改善无复流患者
25、心肌灌注107。三、冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔是少见但非常危险的并发症。发生穿孔时，可先用直径匹配的球囊在穿孔处低压力扩张封堵，对供血面积大的冠状动脉，封堵时间不宜过长，可间断进行，对小穿孔往往能奏效；如果穿孔较大或低压力扩张球囊封堵失败，可置入覆膜支架封堵穿孔处，并停用血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂(glycoprotein b/a receptor inhibitor, GPI)，做好心包穿刺准备。监测活化凝血时间(activated clotting time，ACT)，必要时应用鱼精蛋白中和肝素。若介入手段不能封堵破口，应行急诊外科手术。若出现心脏压塞则在维持血液动力学稳定的同时立即行心
26、包穿刺或心包切开引流术。指引导丝造成的冠状动脉穿孔易发生延迟心包填塞，需密切观测，若穿孔较大，必要时应用自体脂肪颗粒或弹簧圈封堵。无论哪种穿孔类型，都应在术后随访超声心动图，以防延迟的心包填塞发生。四、支架血栓形成支架血栓形成虽发生率较低(30 d内发生率0.6%，3年内发生率2.9%)108，但病死率高达45%109。与支架血栓形成的相关危险因素主要包括：(1)高危患者：如糖尿病、肾功能不全、心功能不全、高残余血小板反应性、过早停用DAPT等；(2)高危病变：如B2或C型复杂冠状动脉病变、完全闭塞、血栓及弥漫小血管病变等；(3)操作因素：置入多个支架、长支架、支架贴壁不良、支架重叠、Crus
27、h技术，支架直径选择偏小或术终管腔内径较小、支架结构变形、分叉支架、术后持续慢血流、血管正性重构、病变覆盖不完全或夹层撕裂等操作因素；(4)支架自身因素：对支架药物涂层或多聚物过敏、支架引起血管局部炎症反应、支架断裂、血管内皮化延迟等。支架内血栓的预防措施包括：(1)术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险。(2)选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊，合理选用球囊扩张术、BMS或DES置入术；支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架(必要时选用后扩张球囊)，尽量减少支架两端血管的损伤；对选择性患者，可选用IVUS指导。(3)强调术后充分使用D
28、APT。一旦发生支架血栓，应立即行冠状动脉造影，建议行IVUS或OCT检查，明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，可应用GPI持续静脉输注48 h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗，对反复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。五、支架脱载支架脱载较为少见，多见于病变未经充分预扩张(或直接支架术)、近端血管扭曲(或已置入支架)、支架跨越狭窄或钙化病变阻力过大且推送支架过于用力时，或支架置入失败、回撤支架至指引导管内时，因支架与指引导管同轴性不佳、支架与球囊装载不牢，导致支
29、架脱载。术前充分预判病变特点及预处理病变(如钙化病变采取旋磨术预处理等)，是防止支架脱落的有效手段。发生支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，可经导丝送入直径1.5 mm小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后，将支架缓慢撤入指引导管。若因支架近端变形无法撤入指引导管，可先更换更大外径指引导管重新尝试；也可经另一血管路径，送入抓捕器，将支架捕获后取出。如上述方法无效，可沿指引导丝送入与血管直径11球囊将支架原位释放，或置入另一支架将其在原位贴壁。必要时行外科手术，取出脱载支架。六、出血围术期出血是引发死亡及其他严重不良事件的主要危险因素110。大出血(包括脑出血)可能直接导致死亡，出血后停用抗栓药物也可
30、能导致血栓事件乃至死亡。出血的预防措施包括：所有患者PCI术前均应评估出血风险(，C)，建议用CRUSADE评分评估出血风险；建议采用桡动脉路径(，A)；对出血风险高的患者(如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等)，围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等；PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量；监测ACT，以避免过度抗凝。出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指
31、标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；对血液动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞；必要时使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，尽快停用抗栓药物。若上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白1 mg/80100 U肝素剂量注射，总剂量一般不超过50 mg；鱼精蛋白可中和60%的低分子量肝素(low-molecular-weight heparin，LMWH)，LMWH用药不足8 h者，可以硫酸鱼精蛋白1 mg/100 U抗Xa活性剂量注射，无效时可追加0.5 mg/100 U抗Xa活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3 d、氯吡格雷5 d后，应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复适度的抗栓治疗111,112。七、血管并发症血管并发症主要与穿刺点相关，其危险因素有女性、年龄70岁、体表面积1.6 m2、急诊介入治疗、外周血管疾病和围术期应用GPI113,114。股动脉穿刺主要并发症及其防治方法如下：(1)穿刺点及腹膜后血肿。少量局部出血或小血肿且无症状时，可不予处理。血肿较大、出血过多且血压下降时，应充分加压止血，并适当补液或输血。若PCI后短时间内发生低血
