1、护理核心制度落实措施护理核心制度落实措施杞县人民医院 总体要求1、医院每周1次下科室进行核心制度督导检查，负责部门：护理部、控感科及院护理质量管理委员会。2、建立院科两级质量管理体系，院级有护理质量管理委员会及职能部门组成，科室成立护理质量管理领导小组，护士长为组长，主任任副组长。3、成立科室抢救小组，科主任任组长，护士长任副组长，所有的人员为成员。严格落实急危重患者抢救及报告制度。4、成立科护理质控小组，组长：护士长，成员为护师职称以上人员，定期活动，确保护理文书书写质量。5、建立定期培训考核制度，每半年进行1次核心制度全员培训，每月进行1次抽查制度掌握情况，在查房过程中提问。考核结果纳入目
2、标管理，并进行全院通报。杞县人民医院护理部2013年8月31日交接班制度落实措施为提高护士责任心，了觖上班病区环境情况及患者情况，更好地做好本班各方面工作，我院根据开封市医疗机构医疗护理核心制度的要求，特制定交接班制度落实措施具体如下：1、接班者提前510分钟到病房、接病人总数、新入院及出院病人数、重危病人数、术前病人数、死亡病人数、高危因素病人数（压疮、走失、坠床/跌倒、自杀、管道滑脱、外出等）、手术病人数；接仪器的数量及完好情况、接物品是否充足、接急救车药品及物品是否齐全完好、接本班需要完成的治疗及护理、阅读病室报告、护理记录、交班记事本。 2、白班除做到第2条，还为中夜班做好物品准备：清
3、点及检查抢救车药品及用物、各种仪器、各种物品、被服等，为中夜班做好一切准备工作。3、值班者必须坚守岗位，不迟到、不串岗、不脱岗、不早退 。 4、值班者完成本班的各项治疗、护理措施、健康宣教、写好病室报告、护理记录、各项记录、处理好用过的物品、做好护理站、治疗室及处置间清洁 5、交接人员一起巡视病房：（1）检查病房清洁、整齐、安静、安全、关灯、关水等情况；（2）床头交接并查看危重、抢救、昏迷、大手术、截瘫患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各种专科护理情况；（3）交接班中发现患者病情、治疗、护理 器械、物品等不符合时，应立即查问。交接班时发现问题，应由交班者负责，且做
4、好记录。考核要点：现场查看：1.查病区、环境卫生情况，病区是否清洁等，各种标示是否齐全；检查病人的治疗护理情况、问病人、当班护士相关情况。2.危重、抢救、昏迷、大手术，截瘫患者的输液、皮肤各种引流管、特殊治疗及各种专科护理情况。3.看护理记录及各种记录书写是否规范，内容是否完整；4.各种仪器是否处于备用状态，所需物品是否充足，急救车药品和物品是否齐全完好。护理查对制度落实措施为保证护士正确给药、输血手术患者的顺利进行，确保患者安全，我院根据开封市医疗机构护理核心制度的要求，特制定护理查对制度落实措施具体如下：一、医嘱查对制度 1、处理长期医嘱及临时医嘱时要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清
5、后方可执行。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。2、每天做完医嘱后，上下午各查对医嘱一次，要求念医嘱和看医嘱执行单（治疗单）者分别签名。中夜班各查对一次。3、一般情况下不执行口头医嘱，在紧急情况下需执行口头医嘱时，执行护士与医师复述一遍后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿 ，抢救完毕及时补记。二、服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液必须严格执行“三查七对一注意”制度。三查 ：操作前查 、操作中查、操作后查；七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、方法；一注意：注意观察用药后的反应。2、用药前要九查：检查质量：药物有无变质、瓶口有无松动、裂缝、有无标签、药名、剂量、浓度、失效日期、批号
6、等，若不符合要求，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、给药前，询问过敏史；5、使用毒、麻、限、剧药品要经过反复核对。6、静脉给予多种药物时，要注意配伍禁忌。三、输血查对制度 1、三查：查血液有效期、查血液质量：血液有无凝血块或溶血；查血袋有无破损。2、八对：输血前需两人核对：对患者姓名、床号、住院号、血型、血袋号、交叉配血试验结果、血液种类、血量，无误后方可输入。输血时要密切注意观察，保证安全。3、输血完毕将血袋存放输血科保留24小时，以备必要时送检。四、手术患者查对制度 1、术前准备及接患者时应查对11对：患者姓名、性别、床号、诊断、手术名称、手术方式、手术部位、麻醉方式、配
7、血报告、术前用药、药物过敏试验结果。2、无菌包两查：内灭菌指示卡是否符合要求及手术器械是否齐全。3、手术器械三查：（术前、中、后）： 纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。4、手术取下的标本，由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。考核要点：1.检查各种查对记录是否为二人同时查对，记录是否及时准确。2.检查医嘱执行情况，处理医嘱是否及时，时间、签名是否规范；3.抢救患者执行口头医嘱后，医嘱补记是否及时完整。分级护理制度落实措施为使护士正确掌握患者护理级别的标准，对不同护理级别的患者制定切实可行的护理措施，我院根据开封市医疗机构医疗护理核心制度的要求，特制定分级护理制度落实措施具体
8、如下：一、特级护理（一）医师下达特级护理医嘱对象合理1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理措施1、制定护理计划；2、严密观察患者病情变化，监测生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据医嘱，准确测量出入量；5、根据患者病情，正确实施基础护理（包括晨晚间护理）和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实
9、施安全措施；6、保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。 二、一级护理 （一）医师下达一级护理医嘱对象1、病情趋向稳定的重症患者；2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理措施1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理（包括晨晚间护理）和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）医师下达二级护理医嘱对象1、病情稳定，仍需卧床的患者；2
10、、生活部分自理的患者。（二）护理措施1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。四、三级护理（一）医师下达三级护理医嘱对象1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理措施1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。考核要点：1、检查病历：查看患者病情与护理级别是否相符；2、查5位病人：病情与护理措施是否相符。3、查看危重患者的治
11、疗，给药是否正确、及时、出入液量的测量是否准确，患者的基础护理和专科护理是否落实到位且安全有效。4、护理记录单，各班护士是否根据患者病情及护理级别在规定时间内按时巡视病人病情及进行各种护理操作。护理记录单内容书写是完整、规范。护理不良事件上报管理制度落实措施为提高护理人员责任心，减少护理不良事件的发生，确保患者安全。我院根据开封市医疗机构医疗护理核心制度的要求，特制定护理不良事件上报管理制度落实措施，具体如下：一、护理不良事件 是指在护理过程中发生的、 不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的
12、护理意外事件。二、不良事件分级 0级：事件在执行前被阻止；级：事件发生并已执行，但未造成伤害；级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察和轻微处理；级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察和简单处理；：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；级：永久性功能丧失；级：死亡。三、上报范围护理不良事件涵盖：(1)病人识别错误；(2) 输血意外；(3) 用药错误；（4) 静脉输液意外；（5）病人自杀；（6）病人走失；(7)跌倒/坠床；（7）压疮；(7)烧、烫伤：（8）液体渗漏；（9）药敏差错；（10）标本差错 ；(11)管路滑脱 ；(12)病人约束事件；(13)可疑特殊感染导
13、致的不良事件；(14)意外针刺伤； (15)分娩意外；（16）护理文书不良事件；（17）护理错误；（18）实习生单独操作错误；(19)其它意外事件：非上列之异常事件，除对以上已发生的不良事件的报告外；（20）迹近错失。四、上报程序及时间1、0级-不良事件 ：（1）当事人应立即口头报告上级分管护士、医师或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低；（2）护士长立即指导工作并了解实情；（3）当事者24小时内填报护理不良事件上报表，护士长签字后上报护理部。2、-级不良事件：（1）当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任，将损害降至最低；（2）护士长及科主任或上级医师立即赶到科室了解实情，指导抢救工作同时
14、立即口头汇报医疗部及护理部 ，报告时限不超过1小时；（3）医疗部及护理部接到报告后立即到现场，必要时组织全院多专业专家抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报；（4）当事科室应在6小时内填报护理不良事件上报表上报护理部；（5）对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实。3、发生严重不良事件的各种有关记录包括检查报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。4、建立“安全文化”的新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，促进管理系统的持续改进；五、结果分析及提出改进措施1、0 -级不良事件由科室组织进行安全例会讨论，分析原因并提出改进措施。2、-级
15、不良事件由护理部组织科护士长或多专业护理骨干每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。考核要点：1、查不良事件登记本记录是否及时完整真实。并与相关护理文件及文件核对，看是否存在漏报、瞒报。2、如果有不良事件发生，查看科室不良事件处理流程讨论是否认识到位。3、科室是否每月召开1-2次落实核心制度的例会，杳看记录询问护士例会相关内容知晓情况。4、查看科室有无预防护理不良事件的防范措施：如厕所有无扶手、地面有无标示，特别是打热
16、水处等是否有安全标示，病床床档是否完好，床头摇把用后是否归位，病房外围窗户是否结实。空隙是否过大等。5、实习学生是否有高年资护士带领完成各项护理操作。病房患者与实际住院是否相符。护理查房制度落实措施护理业务查房是对护理业务的质量管理和指导，是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容的查房。目的是检查和指导具体病例的护理措施、改进方法，以提高护理人员的业务水平。从目前对临床护理业务的具体做法看，由于护理工作较为锁碎、繁忙及思想上的不重视，业务查房基本停留在台帐资料的收集整理中，而切实通过对个案病例的分析、评估、探讨而
17、提高护理水平的目的基本难以达到，为确保护理业务查房能落到实处，我院根据开封市医疗机构医疗护理核心制度的要求，特制定护理查房落实措施。具体如下：一、查房次数病区2次月，护理部1次月。 二、地点以床边为主，对需采取保护性措施的病人采取病房和示教室交替进行。 三、查房(1)以病人为中心的整体护理的个案护理查房；(2)以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房。 四、人员副主任护师、主管护师，护师、责任护士、进修、实习人员等，主查人由病区护士长或副主任护师职称以上人员担任。 五、程序 1责任护士选择罕见、危重、疑难、新业务、新技术及护理问题较多的病例提出申请，护士长提前计划安排，通知参加查房人员，便于
18、护理人员的提前准备。查房时间安排在不影响患者休息、安全、舒适及不加重心理负担的前提下进行，同时避开护理工作高峰时间。 2查房前应向病人说明查房目的，征得病人同意，取得病人配合。 3查房必须按流程完成护理体检，体检前应将必须品准备齐全。 4查房时主查者位于病床右侧，全体护士位于病床左侧，责任护士位于排首，协助主查人对病人查体的床边配合。主管护师立于床尾，以便全面观察并补充发言。 5由主查者先介绍查房主题，后由责任护士依次报告病例相关疾病、治疗、护理要点、护理措施、最后由护士长或副主任护师总结。查房后列出重点学习内容以备考核。 6内容临床护理查房内容按“听”、“查”、“问”、“析”、“评”的内容进
19、行，具体内容如下。 a听：听取责任护士报告病人的基本情况，简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点问题（心理、社会、生理)。 b查：查体、查病历。主查人对病人进行补充询问和护理查体，(1)看护理问题是否确切；(2)看护理措施是否正确及时；(3)看护理措施的有效性，即宣教是否到位、病人对护理的反应、满意度如何；(4)看护理病历记录是否及时、完整、准确，及时纠正病历书写中的差错。 c问：上下级相互提问，互动交流，上级了解下级对病人综合情况的掌握程度和护理措施依据的可靠程度，同时对不正确的护理问题重新评估，及时发现实际存在的疑难护理问题，并根据护理诊断修订护理计划使临床工作目标更明确。d析
20、：主查人对获取的综合信息进行系统、准确的分析后。针对疑难护理问题结合基本理论、基本知识、基本技能，深入浅出进行讲解、示教，并结合护理问题融入护理前沿信息，启发下级人员的科学思维，拓宽知识广度，增强解决危重疑难问题的能力，提高护理人员理论水平及综合分析能力。e评对责任护士为病人所实施的护理作出概括性总结，在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并列出重点学习内容，提出护理意见。考核要点：1、查看护理查房记录书写是否规范。提出的护理问题是与患者病情一致。制定的护理措施是滞切实可行。2、根据护理问题所制定的护理措施，是否落实到位。3、询问护理人员通过护理查房是否增加了对此类疾病的了解。是否掌握
21、了此类疾病的常见护理问题及护理措施。护理质量管理制度落实措施为了抓好护理质量管理，提高护士的服务意识及各种理论，技术操作水平，我院根据开封市医疗机构医疗护理核心制度的要求。特制定护理质量管理制度，具体如下：一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组(1级)：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记
22、、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2、科护理质量控制组(级)：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 3、护理部护理质量控制组(级)：由810人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组
23、，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。考核
24、要点：1、护理部、科室是成立护理质量管理委员会及质控小组。2、是否实行护理部、病区二级控制和管理。3、查看每月科室质控组对本科室护理质量检查结果，发现问题后是否进行了缺陷分析，有无放进措施及反馈意见。4、护理文书书写质检责任人是否对每月出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理刻录单等进行了检查评价。检查结果是否上报护理部。病房管理制度落实措施为加强病房管理，为患者提供温馨、舒适、良好的就医环境，制定相对应的措施。具体如下：一、主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 二、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音
25、，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 三、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 四、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。 五、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 六、全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 七、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要
26、有处理意见及反馈，不断改进工作。 八、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 九、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 十、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。考核要点：1.每周2次护理部组织护理质量控制小组深入科室检查病房管理质量落实情况。2.对库房进行定期检查指导，查财物、设备是否完好，处于备用状态。3.切实落实护士长夜查房制度，严格夜班护士劳动纪律及行为规范。并月底例会进行综合评价反馈。抢救工作制度落实措施一、定期对护理人员进行急救知
27、识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。 五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。 六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口
28、头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。考核要点：1.护理质控小组定期检查科室抢救药品、物品是否完好，记录是否及时准确。2.定期对科室的各种抢救记录本、班班交接及药品、物品查对进行检查指导。3.对各种急救器械进行检查，是否处理备用状态，保养是否到位。4.实地查看重病患者基础护理情况。 给药制度
29、落实措施一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 三、严格执行三查七对制度。 三查：操作前、操作中、操作后查。 七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。 六、用药时要检查药物有效期及有无变质
30、。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。 九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。考核要点：1.查输液卡使用情况，输液瓶贴使用书写内容是否规范。2.查医嘱单签字执行时间与医嘱时间是否对照有无时差。3.提问护士本科常用药品的常用量及副作用。4.深入科室了解患者药物知识情况。 患者健康教育制度落实措施一、护理人员对
31、住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。 二、健康教育方式 1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。 2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。 3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。 三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。 1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。 2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。考核要点：1.深入病房了解患者疾病知识知晓情况。2.查看有无健康宣教栏，工休座谈记录有无健康宣教方面内容。3.查看病历健康宣教登记表内容填写是否齐全，责任护士及家属是否签名。 护理会诊制度落实措施为提高全院整体护理水平，提高各级护理人员综合素质。根据开封市医疗护理核心制度的要求，制定护理会诊制度措施，具体
