1、,浙江省卫生和计划生育委员会 2019.08.15 温州,深化公立医院综合改革推进“健康浙江”建设,医疗服务体系改革发展的背景及趋势我省医药卫生体制综合改革的探索成效3.公立医院综合改革的短板和下步重点工作,主 要 内 容,一、医疗服务体系 改革发展的背景及趋势,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,一、中国医疗卫生体制和政策的演变历程第一阶段 1949-1977年，计划经济阶段第二阶段 1978-2019年，医疗服务市场化阶段第三阶段 2019-2019年，政策反思阶段第四阶段 2009-至今，新医改阶段,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,1956年卫生部和财政部联合发文，明确规定卫生事业属
2、福利事业性质，国家免征医院、诊所的工商税。1958年卫生部：医院和卫生院由国家实行财政补助，为减轻患者经济负担，要随生产发展逐步实行免费医疗。,第一阶段 1949-1977年,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,主要特点：具有突出的计划经济的特征。卫生事业性质，强调是福利性质的行业，不以营利为目的，国家对医院和诊所免征工商税。卫生行政管理体制，采取高度集中和指令性的计划管理方式。医疗机构不允许经济核算，经济管理和奖金分配等。卫生机构的所有制，全部是公有制医疗机构。,第一阶段 1949-1977年,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,卫生服务体制，城乡建立了三级医疗预防保健网，强调“预防为主”，
3、工作重点放在预防和消除传染性疾病等公共卫生服务方面。医疗保障体制，在城市建立了公费医疗制度，劳动保险医疗制度。在农村建立了合作医疗制度。药品供应体制，我国的药品供应由政府统一按计划分配。,第一阶段 1949-1977年,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,主要成绩：发展中国家医疗卫生工作的典范,第一阶段 1949-1977年,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,存在问题：脱离现实国性，过分强调公平忽视效率，重视福利，忽视成本，强调社会效益不计经济效益医疗卫生机构无主自主经营权，丧失工作主动性，积极 性和创造性，缺乏竞争性。分配上的平均主义和“大锅饭”，服务效率、质量低下卫生事业和医院越办越穷，
4、陷于困境,第一阶段 1949-1977年,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,十一届三中全会后，党先后提出了“按经济规律办事，重视价值规律的作用”“计划与市场内在统一”的观点，以及实行“社会主义市场经济”的理论。,第二阶段 1978-2019年 医疗服务 市场化阶段,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,1979年卫生部、财政部、国家劳动总局联合发布了关于加强医院经济管理试点工作的通知1981年在发布了医院经济管理暂行办法，鼓励医疗机构实行经济管理和经济核算。,第二阶段 1978-2019年 医疗服务 市场化阶段,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,1985年卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的
5、报告，我国正式启动医改。提出：放宽政策，放权让利，扩大医院自主权，鼓励医院创收和自我发展，鼓励多渠道办医，开阔发展卫生事业路子，把卫生工作搞好。报告鼓励医院在市场化的进程中，以贷款等方式自筹资金发展医院，盖病房、扩大病床、买设备，解决医疗资源短缺的问题1985年为中国“医改元年”,第二阶段 1978-2019年 医疗服务 市场化阶段,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,1989年关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见1992年关于深化卫生医疗体制改革的几点意见中心思想：实行放权、让利、搞活；“建设靠国家，吃饭靠自己”“以工助医”“以副补主”核心：不给资金给政策成绩：医院活力增强，经济效益提高问题：
6、大处方，滥检查，乱收费,第二阶段 1978-2019年 医疗服务 市场化阶段,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,2000年关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见政府要“大踏步”后退，只举办部分公立医院，其他 的走向市场。要减轻政府负担，减少政府卫生财政投入，公立医院可以以承包、租赁、拍卖；可以按市场化运作模式，自主经营，自负盈亏。政府对医疗机构要少干预、不干预。,第二阶段 1978-2019年 医疗服务 市场化阶段,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,市场化改革的成效：医疗条件迅速改善，医疗水平进步显著，卫生资源总量大幅提高。市场化改革的恶果：政府投入减少，医院逐利性强化，公益性逐步减弱，人文精
7、神沦落，药价虚高，过度治疗，药物滥用现象严重，医院看病贵，看病难现象成为社会热议的问题。,第二阶段 1978-2019年 医疗服务 市场化阶段,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,2000年WHO对191个成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，倒数第4。卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位。,第二阶段 1978-2019年 医疗服务 市场化阶段,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,医改是“政府主导”还是“市场主导”？2019年，国务院发展研究中心中国医疗卫生体制改革：目前中国的医疗卫生体制改革 基本上是不成功的；市场化非医改方向2019年6月，国务院提出了关于深化医疗卫生
8、体制改革的意见（征求意见稿）。,第三阶段 2019-2009年 政策反思阶段,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,2009年关于深化医药卫生体制改革的意见总体思路：紧紧围绕建立基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的宏伟战略目标，突出公益性质，坚持公平效率统一，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加政府投入，充分发挥全社会力量，努力推进公共卫生、医疗服务、医疗保障和基本药物保障体系建设，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。最大亮点：强化政府责任，公立医院回归公益性。,第四阶段 2009年 至今 新医改阶段,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,2009-2019年深
9、化医药卫生体制改革实施方案着力抓好五项重点改革，做好八个方面工作。,第四阶段 2009年 至今 新医改阶段,1985年中国医改元年,2009年新医改元年,中国医疗卫生体制和政策的演变与改革,五项改革 加快推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革,第四阶段 2009年 至今新医改阶段,“健康中国”建设成为国家战略,没有全民健康，就没有全面小康把人民健康放在优先发展的战略地位,卫生与健康工作方针以基层为重点，以改革创新为动力预防为主，中西医并重将健康融入所有政策人民共建共享,十八届五中全会、十三五规划、卫生和健康大会,基
10、本医疗卫生制度新突破 基础性、关联性、标志性,习近平总书记要求，在五个方面集中发力 着力推进基本医疗卫生制度建设、着力推动中医药振兴发展 着力发挥广大医务人员积极性、强化医德医风建设和行业自律 严厉依法打击涉医违法犯罪行为,“健康浙江2030”行动纲要的总体目标,2020年，坚实的健康浙江基础,2030年，健康省份,人民健康水平持续提高：期望寿命79.5岁健康行为得到全面普及：健康素养32%健康环境更为优美安全：-类水质90%以上健康服务更趋优质高效：县域内就诊率90%以上健康保障更公平可持续：个人卫生支出占比低于25%健康产业更具竞争实力：健康产业总规模超过1.5万亿健康治理更加科学有效：评
11、价评估考核机制成熟,2050年，高水平健康省份,“健康浙江2030”行动纲要主要内容,健康环境改善行动 食品药品安全保障行动 公共安全强化行动 健康素养提升行动 全民科学健身行动 基本医疗卫生服务均等化行动 中医药传承创新行动 健康保障完善行动 健康产业发展行动 医药卫生体制机制改革深化行动 健康城镇建设行动,二、我省医药卫生体制综合改革的探索成效,深化浙江特色的综合医改,医疗资源均衡性改善城市医院门诊增长率下降县域医疗服务能力持续增强社区签约服务率普遍开展医药费用增长合理控制百姓获得感明显提升,着眼于省市联动、县乡一体，大力推动城乡优质医疗资源均衡配置,1,浙江走在高水平医联体建设的前列,医
12、学人才下沉、城市医院下沉县域医疗服务能力提升，群众满意率提升,以“双下沉 两提升”为载体，全面推进高水平医联体建设,三级医院与县级医院紧密合作办医,技术、管理、人才、信息、资金、文化链,医院性质、职能、隶属关系、地方政府责任和各项政策不变,党政工团关系不变,产权、员工身份不变 全面托管或重点托管,统一诊疗方案统一健康数据统一信息体系统一质量考核,与政府签订合作协议，建立理事会管理制度、政府支付托管费用,管理和医疗团队统一,“双下沉、两提升”与医联体建设,“双下沉、两提升”与医联体建设,浙江省人民政府办公厅转发省卫生厅等5部门关于推进城市优质医疗资源下沉实施意见的通知（浙政办发201985号）资
13、源纵向整合，紧密合作办医（全面、重点和科室托管等）浙江省人民政府关于推进“双下沉两提升”长效机制建设的实施意见（浙政发201928号）逐级下沉，县乡全覆盖；医联体、集团化管理、医疗集团；带资金合作项目；区域共享中心省卫计委、财政厅关于进一步做好“双下沉两提升”有关工作的通知（浙卫发201912号）、省卫计委、财政厅关于印发浙江省“双下沉两提升”工作考核办法的通知（浙卫发201911号）、省卫计委关于下发“双下沉两提升”工作指南的通知（浙卫发201926号）进一步明确医联体建设的方式、内容和具体工作要求,1,合作办医,2,3,医疗集团,区域共享,56个三甲医院与122个县级医院建立全面托管、重点
14、托管、专科托管等多种形式合作办医关系 12个带资金下沉项目垂直整合，较少牵涉资产,统一资产、统一法人的水平整合和实体整合类型（台州恩泽医疗集团）松散型水平整合类型（杭州市一医院集团）经营型整合（浙医二院滨江院区等）,区域影像、检验、病理、心电诊断、慢病管理、消毒供应中心远程医疗网络系统,整合型医疗服务体系建设的探索现状,以规范化、标准化推进纵向紧密合作办医进一步营造和建立内生合作的长效机制推动建立多种形式的高水平医联体,现阶段“双下沉、两提升”的政策,城市-县市-乡镇纵向紧密型医联体,“实体医院+互联网”远程医疗协作体,社会办医成效显著,县乡村一体化管理与医保协同的医共体,基于区域重点专病中心
15、建设的专科联盟,高水平医联体,着眼于自上而下、“五环联动”，率先实现公立医院综合改革全覆盖,2,公立医院综合改革“五环联动”,破除以药养医机制，实行药品零差率销售,着眼于夯实基层、协同发展，加快探索分级诊疗和责任医生签约服务制度建设,3,2019.108个县级,2019.122个试点市,2019.316个县,2019.12全面评估,2019.全面启动,分级诊疗工作的总体安排,基层首诊,县乡村卫生一体化建设,差别化医保支付制度,完善预约诊疗和转诊服务,温州、绍兴两市和25个县启动分级诊疗试点,分级诊疗,双向转诊,加快推进分级诊疗制度建设,1,以病人利益为导向,签约服务，取信百姓医保优惠，有效引导
16、精准转诊，方便病人,2,以提升能力为基础,城市医院下沉办医龙头学科稳定队伍共享中心优质高效规培医师基层锻炼基层医师定向招培,3,以信息平台为支撑,县乡信息互联互通县市医院共享平台服务终端方便病人,形式签约 卫生倡导，培养意识，政策不配套,规范签约政府主导，部门配合，政策配套，任务明确,有效签约政府主导，政策完善，机制建立，重在实效,社区责任医师签约服务,加快推进分级诊疗制度建设,2019年9月，我省出台了关于推进全科医生签约服务工作的通知，明确各地要在社区责任医生团队服务的工作平台上，因地制宜地开展全科医生签约服务工作，逐步引导建立社区首诊、双向转诊、分级诊疗的服务格局2019年开始启动新一轮
17、的签约服务2019年上半年开始调研起草省政府签约服务文件从2019年开始，规范签约率纳入了省政府对各市党政领导的考核指标体系之一2019年6月，浙江省人民政府办公厅下发关于推进责任医生签约服务工作的指导意见(浙政办发201965号),社区责任医师签约服务政策,加快推进分级诊疗制度建设,着眼于城乡统筹、衔接互补，积极构建完善全民医保体系,4,2019年,2019年,2019年,基本建立城乡统一的居民基本医疗保险制度,大病保险全覆盖 大病保险基金支出13亿 9.6万人享受大病保险待遇,城乡居民基本医保参保率96%人均政府补助标准提高到430元 城乡居民住院费用报销比例75%,医疗保险制度建设量质并
18、举,医疗保险制度建设量质并举,全覆盖、保基本、多层次、可持续,基金管理,统筹层次,参保范围,资金筹集,保障待遇,城乡居民医保七统一,经办服务,医保监管,医疗保险制度建设量质并举,完善总额预付管理,公立医院稳步推进基于DRGS的按病种付费改革,结合责任医生签约服务推进基层门诊按人口付费改革,医保改革“三突破”,改革试点三条主线,参保人群全覆盖、医保制度统一、完善大病保险制度,着眼于政策扶持、项目带动，努力形成多元协同办医格局,5,健康产业是指与维持健康、修复健康、促进健康相关的一系列有规模的产品生产、服务提供和信息传播等相关产业的统称 健康服务业是以维护和促进人民群众身心健康为目标，主要包括医疗
19、服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务 中央：健康产业成为国民经济支柱性产业。大力发展健康服务业,健康产业将成为国民经济支柱性产业,健康产业将成为国民经济支柱性产业,重点,优先鼓励非营利性民办医院 积极支持高端的、专科化 营利性民办医院 支持医养结合 推进商业医保,“腾笼换鸟”、“转型升级”鼓励联合重组、连锁经营，集团化等多种运营方式 特色专科为起点，加强核心技术培育,以联合、托管、兼 并、购买等多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制,公私混合举办新 的非营利医院国有民营、民有公办、特许经营政府购买服务,机构性质,运营方式,参与改制,公私合作,积极鼓励社会资本办医,6,着眼
20、于搭建平台、整合资源，强力推进药品采购供应机制改革,浙江省“三流合一”新平台建设,2019年5月26日，浙江省人民政府办公厅颁布了关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见（浙政办发201957号），提出了“三个机制、一个平台”,三个机制药品分类采购新机制医保支付标准新机制药品集中采购监管新机制,一个平台全省统一，信息流、商流、资金流合一的网上药品采购交易平台,药品分类采购新机制,改革药品采购方式,按医院用药需求编制全省药品采购清单，实行药品分类采购 实际采购价格由采购主体与药品生产企业按照“带量采购、以量换价、成交确认”的原则谈判产生,明确药品销售价格政策，建立激励约束机制,药品销售价格政策
21、,非医保药品,不高于参考价格销售,医保药品,1.医保按统一支付标准结算2.医疗机构按医保支付标准销售,激励约束机制：差额上缴同级财政，考核奖励,医保支付标准新机制,建立省医保药品支付标准联席会议制度。联席会议负责起草浙江省医保药品支付标准制定办法，制定全省医保药品支付标准,建立医保药品支付标准,药品集中采购监管新机制,加强平台统计分析能力 完善考核、保障供应、规范采购 建立诚信记录档案、加大信息公开力度 全程监控、动态监管 省、市、县三级联动 互联互通、信息共享,监管方式,推进“两票制”政策落地,两票制：药品生产企业到流通企业开一次票，流通企业到医疗机构开一次票,手工索票验票,票据维护查询系统
22、,2019年8月1日实施，过渡期2019年10月31日,-省卫计委等六部门，浙卫发201947号,7,着眼于再造流程、互联互通，充分依托“智慧医疗”改善群众看病就医体验,医疗资源互联互通成效显著,全省互联互通、应用共享的人口健康信息系统基本形成,13家省级医院与省级平台实现互通,10个市的市级卫生信息平台建成,66个县建立了区域医学影像、临床检验、心电诊断等共享中心,充分利用大数据、云计算、物联网、移动互联网及其他网上诊疗技术，促进医疗资源信息互联互通,推进“智慧健康”服务体系建设,浙江省预约诊疗服务平台,5大服务商,H2C,医院池、专科池、医师池等,浙江省预约转诊服务平台,H2H,医院前置系
23、统,医师池、床位池、检查池、手术池等,全省公益性预约诊疗平台建设,主 要 做 法,71.22%,2312万人次,3246万人次,730.57万人,注册用户,预约总量,预约成功量,预约成功率,数据截止2019.05,三、公立医院综合改革的短板 和需深化的重点工作,医疗服务逐利机制,财政投入不足,医疗服务价格扭曲,分配与创收挂钩,采用后付制支付方式,以药补医以检查、耗材补医,“看病难、看病贵”主要成因,补偿机制扭曲,补偿机制扭曲带来的多重后果,“看病难、看病贵”主要成因,国家对我省公立医院改革效果复核评价,部分工作尚处于启动探索阶段“两票制”薪酬制度改革公立医院绩效考核等部分工作需要进一步加快公立
24、医院医疗服务收入占比仅27.25%（国家要求35%以上）城市公立医院百元医疗收入消耗的卫生材料在25元以上实施按病种付费（100个以上）的试点城市仅金华和衢州市达到要求；仅杭州等5个市实施临床路径管理的病例数达到要求,2019年度国家医改工作监测结果,居民平均年就诊次数,高,2019年度国家医改工作监测结果,基层医疗卫生机构门诊量占比（%）,低,2019年度国家医改工作监测结果,2019年门诊量均次费用,高,2019年度国家医改工作监测结果,寻找公立医院深化改革的短板所在,？,资源配置,管理体制,补偿机制,分级诊疗,运行机制,药品招采,互联网+医疗,医药费用控制,医者薪酬待遇,行风与执业环境,
25、短板是系统内的差距。差距是潜力所在，是发展后劲,改革公立医院管理体制,？,建立公立医院运行新机制,？,强化医保支付和监控作用,？,建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度,？,构建各类医疗机构协同发展的服务体系,？,推动建立分级诊疗制度,？,加快推进医疗卫生信息化建设,？,1、强化公立医院综合改革推进机制,后零差率时期公立医院综合改革,公立医院综合改革“新五环联动”,如何控总量、腾空间、调结构、保衔接？,检查等收入,药费（差率、纯收入）,药费（成本）,改革前,改革中,改革的要求,均次医药费用,技术服务收入,检查等收入,药费（成本）,技术服务收入,检查等收入,药费（成本）,技术服务收入,10%的内部消
26、化,上调技术服务收入,药品零差率改革,后零差率调价,2、不断完善公立医院补偿机制,刚性上升空间财政补偿比例,3、加快推进高水平医联体建设,高水平紧密性规范性效益性共享性持续性,规划引领,共同体,信息互联,医疗集团县域医共体区域专科联盟远程医疗协作,技术、管理、人才、信息、资金、文化链,国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发201932号）,3、加快推进高水平医联体建设,县域医共体,医保机构,4、建立现代医院管理制度,一、完善医院内部管理制度方面（一）首次提出章程是医院内部管理的立柱之本。明确了章程的纲领地位，医院以章程为统领，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程
27、序等，以此来规范医院的内部治理结构和权力运行规则，提高运行效率。明确了章程内涵，即医院性质、办院宗旨、功能定位、办院方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设，以及举办主体、医院、职工的权利义务等。明确了党组织在医院内部治理结构中的地位和作用，为加强党对公立医院的领导，全面提高公立医院党建水平，确保医院正确改革发展指明了方向。,4、建立现代医院管理制度,（二）明确核心制度是医院内部管理的架梁之基。8项内部管理制度的具体内涵医疗质量安全管理制度是医院的根本，人力资源管理制度落实了医院选人用人及分配自主权，财务资产管理制度强化了医院全面预算管理、
28、成本管理意识，绩效考核制度将政府的办医目标落实到科室和医务人员，人才培养制度保障了医院核心竞争力，科研管理制度是医院医学研究、适宜技术推广和医学科学发展助推器，后勤管理制度为规范医院基础设施建设和设备配置，推进后勤服务社会化提供了清晰路径，信息制度建设为医院发展提供了强有力的技术保障。,4、建立现代医院管理制度,二、建立健全医院治理体系方面（一）明确政府的举办职能和监管职能。政府行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等。政府对各级各类医院的医疗质量安全、医疗费用、大处方、骗保、回扣等具有监管的权利，对医疗服务、医院规模等有监管职能，对造成社会重大影响的乱收费等有问责职能。（二）
29、厘清了政府和事业单位间的关系。政府要减少对事业单位的微观管理和直接干预，强化制定政策法规、行业规划、标准规范和监督指导等职责，进一步落实事业单位法人自主权。,4、建立现代医院管理制度,（三）明确公立医院自主权。公立医院要依法依规进行经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。落实公立医院用人自主权，在编制总量内根据业务需要面向社会自主公开招聘医务人员，对紧缺、高层次人才可按规定采取考察的方式予以招聘。进一步改进艰苦边远地区公立医院人员招聘工作，合理设置招聘条件，改进招聘方式方法，完善激励保障措施。,
30、4、建立现代医院管理制度,三、强调社会监督和行业自律方面在国家卫生计生委的指导下，建立了以委属委管医院功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制、人才培养、科技创新以及群众满意度为核心的综合绩效考核体系。充分借助现代化技术手段，努力实现绩效考核的无纸化、协同化、可视化、自动化、便捷化和实时化。,5、狠抓行业纠风工作,进一步纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见浙卫发201956号,进一步规范医药购销全程管理规范药品耗材阳光集中采购工作规范药品生产、流通领域秩序规范医院大宗物资采购管理进一步加强医疗机构和医务人员执业行为管理加强卫生法规教育加强医疗质量管理加强合理用药管理加强医用耗材管理加强医疗机构内部价格管理加强医疗服务投诉管理加强医疗卫生行风建设“九不准”的落实,进一步加大综合治理力度持续开展大型医院巡查工作持续开展医院审计监管工作持续开展医药广告监管持续开展医保监管工作持续开展医疗服务价格监管持续开展医药行业信用监管持续开展医疗服务不正之风案件的查处持续开展商业贿赂等不正当竞争行为的治理,5、狠抓行业纠风工作,干在实处永无止境走在前列要谋新篇,-习总书记对浙江工作的要求,Thank you!,谢谢聆听！,
