1、版脑卒中病情监测中国多学科专家共识最全版2020版：脑卒中病情监测中国多学科专家共识(最全版)脑卒中(stroke )又称脑血管意外(cerebralvascular accident , CVA )，分为缺血性脑卒中(ischemic stroke ,IS )、脑出血(intracerebral hemorrhage , ICH )、蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage , SAH )和未分类的卒中(stroke of undetermined type )。脑卒中是西 方国家继冠心病和癌症之后第三位的死亡原因1,2,根据2019年系 统性全国总体疾病负担硏究显示,
2、脑卒中已成为我国国民首位死亡原因3 ，我国脑卒中死亡人数几乎占到全世界脑卒中死亡人数三分之一2 。 我国脑卒中总体患病率、年发病率和年死亡率分别为1114.8/10万、 246.8/10 万和 114.8/10 万4。脑卒中的预后不仅与原发损伤有关，并与随时间推移而发生的继发性 脑损伤相关，降低原发损伤和防治继发损伤是卒中救治的核心，这一核 心很大程度上依赖于病情的严密监测。随舂医疗技术的发展，影像学、颅 内压(intracranial prssure , ICP )监测、经颅多普勒(transcranial doppler, TCD )、电生理等手段可以提供包括大脑结构、生理、生化和 功能等
3、方面的信息,揭示许多超前于临床观察所获得的颅脑病情变化。将 这些来自于不同监测手段的信息聚合起来，形成多模态监测(multi - modality monitoring , MMM )是未来发展趋势5 。所以,规范脑卒中病情监测措施,有助于及时掌握患者病情变化,指导临床救治，改善神 经功能预后。为此，笔者组织国内相关学科的专家，通过查询和评价现有相关的研 究证据，参考国际相关共识和指南内容，结合国情和国内需求，对脑卒中 病情监测相关内容和技术方法进行了梳理,经国内不同学科多位专家反复 讨论后定稿，提出了脑卒中病情监测的共识性意见，希望为脑卒中病情监 测及临床诊治提供重要参考。一、文献检索.证据
4、等级及推荐力度本专家共识针对脑卒中监测相关重要问题，在MEDLINE、EMBASE 和Cochrane Library.中国知网、万方数据库等综合数据库中进行文献检 索，文献检索时间为1993年1月到2019年5月。采用美国心脏协会（American Heart Association , AHA ） /美国卒中协会（AmericanStroke Association ,ASA ）统一方法，将推荐力度分为I类（应当实施）、 Ha类（实施是适当的）、Hb类（可以考虑）、HI类（无益或有害）， 证据级别分为A（多项随机临床试验或荟萃分析）、B（单项随机试验或 非随机研究）、C （专家共识、病例硏
5、究或医疗标准）三级。根据该系统 先对证据类别及级别进行评估,然后评估监测获益与风险之间的平衡、负 担以及费用，综合确定推荐力度。二、入院时病情评估脑卒中患者入院后第一时间应对患者病情进行初步评估，主要从生命 体征、意识、瞳孔和神经系统查体等方面进行。在生命体征基本稳定的前 提下，对患者意识状态进行评估,脑卒中意识障碍发生率高达36.9% ,病 死率明显高于无意识障碍患者6 。传统的意识障碍分级标准虽简便易 行，但不能量化。常用简单量化的方法有格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale , GCS ）、美国国立卫生硏究院卒中量表（National Institute of Healt
6、h stroke scale , NIHSS ）评分、Glasgow - Pittsburgh 昏迷量 表和脑出血Hamphill评分量表（ICH评分量表）等对意识障碍进行评分， 初步了解脑损伤严重程度,根据情况迅速决定诊疗方案，从而降低病死率 和致残率。推荐意见脑卒中患者入院后需要先对生命体征进行评估,初步的病史、神经查 体有助病情判断和初步诊断（A级证据，I类推荐）。常用GCS、NIHSS评分和Glasgow - Pittsburgh昏迷量表等对意识障碍和病情程度进行评分（A级证据,I类推荐）。三、脑卒中类型的鉴别诊断病情评估完成以后，需要尽快明确诊断。CT扫描是鉴别缺血性卒中 和出血性卒
7、中最常规的首选筛查方法。脑缺血一般2448 h后才会在CT 平扫出现明显的低密度区，故其重要作用为排除脑出血。MRI对早期脑梗 死的诊断具有明显的优势，缺血组织在发病数分钟至数小时出现表面扩散 系数下降,从而在弥散加权成像(diffusion - weighted imaging , DWI) 上表现出高信号。在脑卒中超急性期(发病 6 h )及急性期,MRI敏感 度及特异度分别为91 %和95% ,敏感度由高到低的顺序为DWI 液体衰 减反转恢复序列(FLAIR ) T2WIO全脑血管造影(digital subtraction angiography , DSA )能够清晰 直观地判断闭塞
8、血管及侧支循环情况,指导血管内治疗的操作,是梗死 诊断的全标准”。但其为有创检查，有一定的风险和禁忌证。而CT血管 造影(CTA )、磁共振血管造影(MRA )可帮助我们了解血管闭塞部位、 有无斑块及其性质、有无血管畸形、动脉瘤等。移动卒中单元(mobile stroke unit)是针对急性脑卒中的一种新的院前诊疗模式,以救护车为载体,装配小型移动CT、MRI相关检验、监 测设备及信息化支持系统，将脑卒中的检查、影像学诊断、治疗、监测融 为一体，赢得救治黄全时间”。另外，目前由陆军军医大学第一附属医院神经外科和上海复旦大学附 属华山医院神经内科牵头的无创脑水肿监护仪的重点硏发计划的初步结 果
9、显示，无创脑水肿监护仪可以早期对脑卒中类型进行鉴别诊断。鉴于无 创脑水肿监护仪的便携性，还可以将其集成于移动卒中单元，尤其在战时 和重大灾害等特殊环境下,可以为及时干预提供鉴别诊断和病情监测的信推荐意见CT是急性脑卒中鉴别诊断的首选方法，诊断脑出血的敏感性非常高, 对于急性缺血性脑卒中患者行CT平扫以排除脑出血（A级证据，I类推 荐）。MRI诊断脑梗死的敏感性高于CT ,其中DWI诊断脑梗死的敏感度及 特异度优于其他序列，有助于急性缺血性脑卒中的早期诊断（A级证据， I类推荐）。DSA是诊断脑梗死的全标准，在时间紧急或条件不具备的情况下, CTA、MRA也有助了解血管闭塞部位、有无斑块及其性质
10、等（A级证据, I类推荐）。移动卒中单元（包括移动CT和移动MRI单元）为急性卒中的快速院 前诊治提供重要支撑（B级证据，I类推荐）。四、岀血性脑卒中（脑岀血）（）基础生命体征1.体温：发热在ICH和急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke z AIS ）患者中分别为50%和37% 7 o在ICH发生1224 h内，将膀 胱温度控制在35 C低温，连续810 d ,可明显减轻ICH患者血肿周围 水肿，降低3个月和1年病死率8 。但一项最新的英国Delphi共识9 指出，由于不同文献证据之间存在较大的异质性,目标温度管理用于ICH 和AIS患者的证据有限。2.呼吸与给氧：一项
11、RCT硏究结果显示，预防性低流量吸氧并不会改 变卒中患者7 d NIHSS评分，以及3、6、12个月的死亡和致残率10。 另一项回顾性多中心队列硏究结果显示，对于脑卒中患者，高氧分压组的 病死率高于低氧分压组和正常氧分压组，提示对于行机械呼吸的脑卒中患 者要避免不必要的氧输送11。3血压血压升高在ICH患者中较昔遍，与不良预后有关。INTERACT2 12 和ATACH-213硏究显示，幕上ICH患者，将SBP控制在S 140 mmHg （ 1 mmHg二0.133 kPa ）是安全的，与AHA指南推荐的SBP 94% ,血氧分压（PO2 ） 75 mmHg （B级证据,I类推荐）。但对于Sp
12、O2正常的脑卒中患者，氧疗并不能 明显改善预后（A级证据，na类推荐）。ICH患者须行血压控制（A级证据J类推荐）控制SBP140 mmHg 可使患者获益（A级证据,I类推荐）。降压药物应选择对颅内压影响较 小的药物。（二）重要实验室指标监测1.反映全身情况的指标：神经重症患者的管理同一般重症患者的管 理，同样要兼顾到循坏、呼吸、凝血、泌尿等涉及到心、肺、肝、肾等器 官的功能状态，临床工作者可参考2017年重症右心功能管理专家共识 和2014版的中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南等。2血钠：硏究显示入院时低钠（135 mmol/L ）血症的ICH患者住 院期间病死率是正常血钠患者的2倍14o治
13、疗上应根据病因和低钠血 症程度区别对待，包括限水和利尿，必要时静脉输注高渗盐水。静脉输注 高渗（浓度3% ）盐水的第1个24 h血钠増加 10 mmol/L ,此后每 24小时增加 8 mmol/L ,直至血钠恢复至130 mmol/L ;治疗后6和 12 h分别测量血钠一次，此后每天一次，直至血钠达到稳态15o纠 正高钠血症的有效方法包括增加水摄入和限制钠摄入，保持血钠155 mmol/L。血钠大幅度的波动可能导致脱髓鞘病变16 ,需要加强血钠 监测。3血糖：入院时ICH患者血糖mmol/L死亡风险增加17 o 荟萃分析显示,与常规血糖治疗组（目标值8.0-16.7 mmol/L ）相比，强
14、 化胰岛素治疗组（目标值3.97.8 mmol/L ）不能降低病死率，低血糖发 生率增加18 。约40%的脑缺血患者存在卒中后高血糖，高血糖是溶 栓后出血性转化、死亡和残障率增高等不良结局的相关因素。中国急性期 缺血性卒中诊治指南2018版建议：血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛 素治疗;应加强血糖监测,可将高血糖患者血糖控制在7.8-10.0 mmol/L ; 血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。目 标是达到正常血糖18。推荐意见脑卒中重症患者需要进行包括循环、呼吸、凝血、泌尿等涉及到心、 肺、肝、肾等器官的功能状态的全面管理。脑卒中患者血钠管控目标为
15、135-155 mmol/L （ C级证据，I类推 荐厂 每日血钠控制在810 mmol/L以内波动,以减少渗透性病的发 生（C级证据，I类推荐）。脑卒中患者血糖管控目标为7.8-10.0 mmol/L （ B级证据，I类推 荐）。急性期降血糖药物可选择短效胰岛素静脉持续泵注，每24小时测 定血糖一次，以免发生低血糖（A级证据，I类推荐）。（三）神经影像学检查CT平扫不仅用于脑出血的诊断，而且平扫所见的混合征黑洞征岛 征”等是血肿扩大的独立预测因子。増强CT上的造影剂外溢已被证明是脑 出血后血肿扩大和死亡的独立预测因子19 , 30%50%的患者在自发 性发作后3 h内出现点征鸟嘴征等20,提
16、示患者血肿继续扩大风 险。MRI成像对脑水肿和继发性缺血和脑积水等比较敏感，用于脑出血后 继发病情变化的观察。MRA、CTA和DSA等血管成像技术，利于发现颅 内动静脉畸形、烟雾病、脑静脉系统血栓、肿瘤等导致出血的病因。推荐意见脑出血急性期应定期复查CT或MRI,利于及时发现血肿扩大、脑水 肿、脑积水等病情变化（B级证据，I类推荐）。CT平扫所见的混合征”黑洞征”岛征等、CT增强扫描所见点征”鸟嘴征是血肿扩大预测因子（B级证据，na类推荐）。（四）颅内压及脑灌注压（CPP）监测研究显示70%的ICH患者病程中至少存在1次高颅压（颅内压 20 mmHg ） 21 z颅内压 20 mmHg是脑出血
17、（血肿 30 ml ）死亡的 危险因素。脑出血患者因血肿、水肿或继发脑积水等导致颅内压増高，严 重者脑疝形成，故需进行颅内压监测。无创颅内压监测技术的精确度和稳 定性还有待进一步的硏究和发展22 。有创颅内压监测可以通过脑室、 硬膜外、硬膜下和脑实质内等部位进行监测。临床常首选脑室内颅压监测 23，但当颅内出血较多，脑室受压变窄、移位甚至消失时，脑实质内 放置探针是测量颅内压使用最广泛的方法24 。腰椎穿刺测量颅内压对 于颅内高压患者，有导致脑疝的危险，不推荐。CPP是平均动脉压和颅内压之差。长期高血压可使脑血管自动调节曲 线明显右移,ICH患者在强化降压时更易出现CPP过低导致脑缺血，而过
18、高的CPP可能使脑血管无法承受高灌注压而破裂再出血25 。CPP低 于50 mmHg会出现脑缺血信号，而 60 mmHg则可避免26 o Diedler 等27 研究指出ICH患者的最优CPP值在83 mmHg ,最接近该值的 组患者病死率最低，而这个值远高于目前颅脑损伤指南推荐的CPP最大 值70 mmHgo因此,ICH患者最佳CPP还需进一步研究明确，但进行必 要的颅内压监测以维持合适的CPP对于患者的预后非常重要。推荐意见当ICH患者GCS8分，且患者症状、体征、CT结果等提示颅内压 増高的证据时建议行有创颅内压监测（C级证据，Ha类推荐）。有创颅内压监测优先顺序为脑室内、脑实质、硬膜下
19、、硬膜外，脑出 血选择同侧脑室内颅内压监测更为准确（C级证据,Hb级推荐）。ICH患者颅内压持续高于20 mmHg时建议进行干预（B级证据，H b级推荐）。有颅内压监测的患者，将CPP控制在50-70 mmHg是合 理的（C级证据，Hb类推荐）。（五）神经电生理监测脑出血后脑电图（electroencephalogram , EEG ）无特征性改变,EEG分级是重症脑功能损伤后判断病情严重程度和预后重要指标。EEG分 级与预后之间存在相关性，分级越高，其预后趣差。诱发电位可以帮助动 态评价患者的临床神经功能恢复情况，可用于患者病情及预后判断。视交 叉以后的脑卒中，视觉诱发电位（VEP ）随脑卒
20、中病情的变化而发生一定 的改变，病灶越大、数量越多，VEP中P100波的潜伏期就越长。脑干出血，其脑干听觉诱发电位（BAEP ）波形变化与脑出血部位相 关。在脑桥上、中段出血时，其BAEP的I、口、HI波均保持，IV波和V 波的绝对潜伏期延长，波幅低；TW脑桥与中脑部位出血，同侧V波消失, 对侧BAEP正常。而脑桥下段出血一般其HI波和其后各波均异常。推荐意见对脑卒中患者应用EEG监测，有助判断意识昏迷程度和非惊厥性的 癫痫活动，并用于脑功能损伤的评价（B级证据，Ha类推荐）。可行诱发电位监测以了解各感觉传导通路和脑干功能状态，帮助动态 评价患者的临床神经功能恢复情况（C级证据,II b类推荐
21、）。（六）脑组织氧监测脑组织缺血缺氧导致ICH患者预后不良，监测脑组织氧水平可及早发 现组织代谢异常，对降低死残率有重要意义28 。目前临床脑氧监测的 方式有脑组织氧分压（brain tissue oxygen , PbtO2 ）和颈静脉血氧饱和 度（jugular venous 02 saturatio n , SjvO2 ）两种有创床旁监测技术。 PbtO2直接可靠地监测局部脑组织氧合情况及供需平衡关系，但是目前针 对PbtO2干预治疗的阈值、干预措施尚无统一标准29 。正常PbtO2 为23-35 mmHg 30 , PbtO2和颅内ffi/CPP联合应用比单独使用颅 内压/CPP效果更
22、好31,32。SjvO2监测能持续反映整个大脑半球脑组织氧供需关系，存在颅内压 监测禁忌或颅内压监测无法使用时,能够较早地识别脑组织低灌注或脑缺 血状态。正常SjvO2在55%75%之间z当SjvO2 20 ml,敏感度较高,但当体积 4.8 mm诊断颅内压 20 mmHg的敏感度为96% , 特异度为94%。但ONSD判断颅高压的阈值目前还未有统一标准。纵向 和横向超声波视图是最有可能产生高质量图像的位置，ONSD测量应取其 平均值。推荐意见经颅超声可实时提供一定的颅脑结构和血流动力学信息，其动态变化 可为卒中患者病情评估提供依据（B级证据，Da类推荐）。ONSD对颅内高压的诊断具有较高的准
23、确性，当ONSD 5 mm提 示颅内压可能 20 mmHg ,建议使用纵、横方向的ONSD平均值（B级 证据，Ub类推荐）。5.AIS （脑梗死）AIS占我国脑卒中的69.6%70.8% 4 z 38 。中国急性缺血性 脑卒中诊治指南2018版将急性期定义为发病后2周内，轻型患者为1 周内，重型病例为1个月内39 。轻、中型AIS的预后相对较好,对监 测的需求较少。但急性大血管病变导致的脑梗死（或称大面积脑梗死）患 者病情重、易致恶性脑水肿，预后不好，因此大血管病变所致AIS的病情 监测就成为临床工作的重点。（）基础生命体征1 .体温：体温与AIS的病情严重程度相关,重症AIS患者发病46 h
24、 后即可出现体温升高。入院时AIS体温每升高1兀，住院期间死亡的相对 危险度増加3.9倍，1年内死亡的相对危险度増加2.1倍40 。体温与 溶栓效果也存在关联。入院后24 h体温37 C ,与AIS溶栓治疗后的低 再通率、脑梗死面积增大及神经功能恶化之间存在相关性41 。2.呼吸和血氧：SOS、SO2S硏究显示，对于所有脑卒中患者，预防 性低流量吸氧并不会改变7 d NIHSS评分远期病死率残疾率10 。 另外，AIS患者高流量吸氧仅仅在急性卒中早期(1周内)促进了 NIHSS 评分的改善，减小了 DWI梗死体积和促进了缺血半暗带的存活，而3个 月远期预后并未得到改善42 。3心率心电图(el
25、ectrocardiogram , ECG ) : 20%的缺血性卒中 是心源性的，房颤是导致AIS主要的因素之一。67%的AIS患者发病24 h 的ECG有缺血性改变或节律异常43 o由于脑心综合征的存在，AIS 后发现的心率和ECG异常很难判定是卒中的原因还是结果。心率和ECG 异常也是AIS预后的影响因素。例如房颤，尤其是快房颤患者，早期AIS 的再发率和卒中的死亡/残疾率均明显増加。4.血压：血压的干预将影响AIS的预后。SCAST研究显示，发病30 h 内的AIS和ICH急性卒中患者(SBP140 mmHg ),通过坎地沙坦降低 血压,6个月后两组血管不良事件、全因死亡率44 、mR
26、S评分45 、 意识和生存质量46 无明显差异；随后的AIS亚组分析显示，坎地沙坦 对于大面积AIS患者的mRS评分具有明显的改善作用47 。我国CATIS 研究显示，发病48 h内未溶栓的AIS患者(SBP : 140-220 mmHg , DBP200 mmHg 或 DBPn110 mmHg、未接受静脉 溶栓及血管内治疗、无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，可在发病 后24 h内将血压降低15% 47 o对静脉溶栓的患者，溶栓前血压应该 降到180/110 mmHg以下,溶栓后保持在180/105 mmHg以下。未接 受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平s 180/
27、110 mmHgo血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压 2030 mmHg，但不应低于90/60 mmHg 47 。我国推荐接受血管 内取栓治疗患者术前血压控制在180/105 mmHg 47 o推荐意见体温与AIS患者病情及预后相关,应密切监测。体温升高的患者应寻 找和处理发热原因，有感染者应及时予抗感染治疗。不主张预防性应用抗 生素。体温 38 C的患者给予退热措施(B级证据,Ha类推荐)。推荐AIS患者进行呼吸监测,危重患者至少每小时监测一次,维持氧 饱和度 94% （ A级证据，na类推荐）。呼吸频率、呼吸模式、呼吸动 度监测有助于发现脑疝、推测脑损伤病变部位、发现肺栓塞、吉兰巴雷综 合征等并发症（B级证据，Ha类推荐）。SpO2正常的脑卒中患者，氧疗并不能明显改善预后,过度氧疗 （PaO2300 mmHg ）与不良预后有关（A级证据,Ua类推荐）。机械 通气拔管后的患者，无创通气联合高流量鼻吸氧可以降低再插管风险（A 级证据，na类推荐）。2/3的AIS患者存在心率和ECG异常,推荐常规进
