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性别: 年龄: 身份证号:住址: 联系方式:乙方:事情慨况:乙方于XXXX年XX月XX日在XXXXX工地上不小心割油桶切断左手食指一节一事,经甲方为乙方在XX市XX中XX医院为乙方治疗,现已康复。为解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着实事求是的精神平等协商、互谅互让,依据现实情况达成协议如下:1、甲方应支付 元给乙方,乙方放弃追究甲方责任。2、上述费用支付给乙方后,由乙方自行分配处理,其分配处理的方式、后果与甲方无任何关系。3、甲方支付约定的所有金额后,乙方就此事保证不再以任何形式和任何理由,就乙方受伤一事向、甲方要求其他任何费用。4、甲方履行支付义务后,就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利和义务。有此事衍生的结果亦由甲乙双方自行承担。甲乙双方对此不再承担任何责任。5.本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读,并理解无误,甲乙双方明此协议所涉及的内容,甲乙双方对此处理结果完仝满意,现一次性了断。7、本协议为一次性终结处理协议。因本协议产生的一切纠纷,双方一致选择由 仲裁委员会仲裁。8、本协议自甲乙双方签字生效。本协议一式两份,甲乙双方每人各执一份,具有相同的法律效力。 年 月 日
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