1、2014AHA/ACC房颤指南解读,梓潼县人民医院 冯朝勤,2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation,美国心脏协会（AHA）美国心脏病学会（ACC）美国心律学会（HRS）,一、房颤的临床特点和评价,1、房颤定义 心房颤动是一种室上性快速心律失常，出现不协调的心房激动并导致心房收缩无效。心 电图特征包括：R-R间期不规则，规则有序的P波消失，代以不规则的心房颤动波。,2、房颤的临床分类,以上房颤的临床分类以发作持续时间和一种简单的方案描述。植入式循环记录仪、起搏 器、植入式
2、除颤器可能记录异常心房节律（包括房颤）的发作频率、心率、以及持续时间。随着时间的推移房颤发作的频率和持续时间逐渐增加。,3、房颤的病理生理学机制 当结构和/或电生理异常使心房组织改变，从而促进异常激动的形成和/或传播，导致房 颤发生。这些异常是由多种病理生理机制引起，以致于房颤代表多种疾病途径和机制的最后 共同表现，但尚未完全清楚。心脏外因素（高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停、甲亢、饮酒/药物）、炎症氧化应激、房性心动过速的重塑、肾素-血管紧张素系统活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）引起心 房结构的异常，导致心房纤维化、扩张、缺血、浸润和肥大，促使房颤发作。房性心动过速的重塑、肾素-血管紧张素系统
3、活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）、自主神经系统活化引起心房电异常，导致心房异质性增加、传导减慢、动作电位时程/不应期缩短、自律性增加以及异常的细胞内钙转运，同样促使房颤发作。,4、房颤的风险因素和相关的心脏病 多种临床因素、心电图和超声心动图异常、以及生化结果异常导致房颤的风险增加。临床风险因素包括：高龄、高血压、糖尿病、心肌梗死、瓣膜性心脏病、心力衰竭、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、心胸外科手术、吸烟、运动、饮酒、甲状腺功能亢进症、脉压增加、欧洲人后裔、家族史、遗传变异。心电图风险因素为：左室肥大。超声心动图风险因素为：左房增大、左室短轴缩短率降低、左室壁厚度增加。生化风险因素为：C反应蛋白
4、和B型脑钠肽增高。,5、临床评价 I类推荐：推荐心电图记录以确立房颤的诊断（证据级别：C）。房颤患者最初的临床评价至少应包括：（1）症状和体格检查明确下列因素：房颤相关的症状表现和性质，房颤的临床类型（阵发、持续、持久），首次有症状房颤的发作或发现房颤的日期，房颤发作的频率、持续时间、诱发因素、以及触发和终止的模式，对使用药物的反应，任何潜在的心脏病或可逆性临床风险因素（如甲亢或饮酒量）。（2）心电图用于识别以下因素：心脏节律（验证房颤），左室肥大，P波间期和形态或颤动波，预激综合征，束支阻滞，既往心肌梗死，其他房性心律失常，测量和随访抗心律失常治疗后相关的R-R间 期、QRS波、QT间期。（
5、3）经胸超声心动图用于识别下列临床情况：瓣膜性心脏病，左房和右房的大小，左室和右室的大小和功能，右室峰值压力（肺动脉高压），左室肥厚，左房血栓（低敏感性），心包疾病。,（4）甲状腺、肾功能和肝功能的血液检查：第一次房颤发作的患者，以及心室率难以控制时进行检查。（5）其他试验评价：对心室率控制是否充分不确定时进行6分钟步行试验；下列情况进行运动试验：心室率控制是否充分不确定，重现 运动诱发的房颤，部分患者用IC类抗心律失常药物治疗前为排除心肌缺血。下列临床情况进行动态心电图或心律失常事件的监查：心律失常类型的诊断存在疑问时，或进行心室率控制 的评价。为确定左房血栓（左心耳）以及指导心脏复律需进行
6、食道超声心动图检查。为明确 宽QRS波心动过速的机制，发现可诱发的心律失常如房扑或阵发性室上性心动过速，寻找房颤消融治疗或房室传导消融阻滞/改良消融的靶点，应进行心脏电生理检查。当临床发现提 示肺部异常时，应进行X光胸片检查评价肺实质和肺血管病变。,二、血栓栓塞的风险和治疗,1、依据风险进行的抗栓治疗 I类推荐：房颤患者的抗栓治疗应该个体化，患者和医生对卒中和出血绝对和相对风险 进行充分讨论后，以及依据患者的治疗观点和偏爱，共同制定策略（证据级别：C）。抗栓 治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险，不论房颤是阵发、持续还是永久性（证据级别：B）。非瓣膜病房颤患者，推荐CHA2DS2-VASc评分评估
7、卒中的风险（证据级别：B）。机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐华法林抗凝，国际标准化比值（INR）的靶目标强度（2.0-3.0或2.5-3.5）应该依据人工瓣膜的类型和部位确定（证据级别：B）。既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林（INR2.0-3.0）（证据级别：A），达比加群酯（证据级别：B），利伐沙班（证据级别：B），或阿哌沙班（证据级别：B）。用华法林治疗的患者，在抗栓治疗的初期至少每周检验一次 INR，治疗稳定后（INR在治疗范围）至少每月检验一次INR（证据级别：A）。,非瓣膜病房颤患者华法林不能维持
8、INR于治疗范围，推荐使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂（达比 加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）（证据级别：C）。推荐定期进行抗栓治疗需求和选择的再 评价，再评价卒中和出血的风险（证据级别：C）。人工机械瓣膜置换后房颤的患者，进行 介入治疗需要中断华法林治疗，推荐用普通肝素或低分子肝素为桥接治疗；有关桥接治疗的 决策应该权衡卒中和出血的风险（证据级别：C）。房颤无人工机械瓣膜置换的患者，因介 入过程需中断华法林或新型抗凝剂治疗，有关桥接治疗（低分子肝素或普通肝素）的决策应 该权衡卒中和出血的风险以及患者停用抗凝治疗持续的时间（证据级别：C）。使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂之前应进行肾功能评
9、价，以及每当临床需要和每年均应进行一 次肾功能的再评价（证据级别：B）。房扑患者，按照与房颤同样的风险模式，推荐抗栓治疗（证据级别：C）。,IIa类推荐：CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的（证据级别：B）。CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者，患终末期慢性肾脏病（CKD）（肌酐清除率15Ml/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0-3.0）进行口服抗凝治疗是 合理的（证据级别：B）。IIb类推荐：CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜病房颤患者，可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿司匹林治疗（证据级别：C）。CHA2DS2-VASc评
10、分2的非瓣膜病房颤患者，合并中重度CKD，可以考虑减低剂量的直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗（如，达比加群酯、利伐沙班，或阿哌沙班），但安全性和疗效未明确（证据级别：C）。进行经皮冠脉介入治疗的房颤患者，可以考虑裸支架置入，以使双联抗血小板治疗持续的时间降至最短，介入治疗时可以中断抗凝治疗，以降低外周穿刺动脉部位的出血风险（证据级别：C）。房 颤患者冠脉血管重建（介入或外科手术）后，同时CHA2DS2-VASc2，使用氯吡格雷（75mg/d）和口服抗凝剂而非阿司匹林可能合理（证据级别：B）,III类推荐：无益 终末期CKD或透析的房颤患者，不推荐直接凝血酶抑制剂达比加群 酯或Xa因子抑制剂
11、利伐沙班，由于缺乏权衡其风险和获益的临床试验证据（证据级别：C）。III类推荐：有害 人工机械瓣膜置换的房颤患者，不应使用直接凝血酶抑制剂达比加群酯（证据级别：B）。,2、风险分层方案(CHADS2,CHA2DS2-VASc,and HAS-BLED)一项荟萃分析对非瓣膜病房颤患者进行缺血性卒中风险分层，使用CHADS2或 CHA2DS2-VASc风险分层评分。CHADS2风险评分为充血性心力衰竭、高血压、年龄75 岁，糖尿病各计1分，既往卒中或TIA或血栓栓塞史计2分，最高计分6分，计6分时卒中的风险达18.2%。CHA2DS2-VASc风险评分为充血性心力衰竭、高血压各计1分，年龄75岁计
12、2 分，糖尿病计1分，既往卒中或TIA或血栓栓塞史计2分，血管疾病（既往心肌梗死、周围动脉疾病、主动脉斑块）、年龄65-74、女性各计1分，最高计分9分，计9分时卒中的风险达15.20%。CHA2DS2-VASc评分优于CHADS2风险评分，尤其低风险患者。,房颤卒中风险评估-CHADS2和CHA2DS2-VASc两种评分系统,CHA2DS2-VASc取代CHADS2 CHA 2DS 2VASc分值=0分；不推荐抗栓治疗 CHA 2DS 2VASc分值=1分；推荐用口服抗凝剂或抗血小板药抗栓治疗，但最好用口服抗凝剂 CHA 2DS 2VASc 分值=2分；推荐口服抗凝治疗,房颤患者出血评估,H
13、AS-BLED 分值3分,提示需要谨慎，推荐处方口服抗凝药并定期复查,出血风险评分可量化出血风险，包括HAS-BLED、RIETE、HEMORR2HAGES、ATRIA 评分系统。RIETE是从静脉血栓栓塞症人群开发的出血评分系统。HAS-BLED较HEMORR2HAGES和ATRIA评分系统能够更好地判别出血风险，但也只有中等适用性能和较差的预测精度，而且用于具体建议的证据并不充分。HAS-BLED评分系统为：高血压（收缩 压160 mmHg）、肝肾功能异常（各计1分）、卒中史、出血病史或体质、INR不稳定、高龄（年龄65岁）、服用易导致出血的药物或过量饮酒（各计1分）均计1分，最高计9分。
14、评 分3分提示出血高风险的可能，需要严密监查不良风险、INR、或选择不同剂量的口服抗凝剂或阿司匹林。,3、抗凝剂的选择 对CKD患者，新型抗凝剂需要调整剂量；但严重或终末期CKD的患者，华法林仍然是可选择抗凝剂，因为对这些患者无资料或资料非常有限。对透析患者，使用华法林的出血风险可以接受。肌酐清除率（CrCl）应该用Crockoft-Gault 公式计算。P-糖蛋白诱导剂或抑制剂与达比加群酯合用，双联P糖蛋白和强烈YP3A4诱导剂或抑制剂与利伐沙班或阿哌沙班合用，尤其在CKD患者，可能需要调整剂量或避免同时合用。如果下列临床特征出现任意两项，哌沙班剂量改为2.5mg每日两次：血清肌酐1.5 m
15、g/dL、年 龄80 岁、体重60 kg。严重肝损害患者不推荐使用阿哌沙班。Modeling研究提示，对CrCl 1530mL/min的患者达比加群酯75mg每日二次可能安全，但未在前瞻性人群研究中证实。某些国家达比加群酯用量为110 mg每日二次。,表1：CKD合并非瓣膜病房颤患者口服抗凝剂剂量的选择,表示剂量调整的法林曾经被使用，但有关其安全性和疗效的观察性研究结果不一致。#无研究支持某种剂量用于该程度的肾功能。终末期CKD血液透析稳定的患者，处方信息资料提示阿哌沙班5 mg每日二次；如果患者年 龄80岁或体重60 kg，剂量减为2.5 mg每日二次。,4、心脏外科手术左心耳（LAA）封堵
16、/切除术 b类推荐：行外科手术的患者可以考虑LAA切除（证据级别：C）。,三、心室率控制,I类推荐：阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率（证据级别：B）。无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用-阻滞剂或非 二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗（证据 级别：B）。活动时出现房颤相关症状的患者，应该进行运动时心室率控制评价，按需要调整药物治疗以维持心室率在生理范围（证据级别：C）。a类推荐：对房颤症状的管理治疗，心率控制（静息心率80次/分）策略是合理的（证 据级别：B）。无预激的危重患者，静脉用胺碘酮对心室率控制可能
17、有用（证据级别：B）。当药物治疗不能充分控制心室率以及节律控制又无法实现时，房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率（证据级别：B）。IIb类推荐：只要患者保持无症状以及左室收缩功能正常，宽松的心室率控制策略（静 息心率110次/分）可能合理（证据级别：B）。当其他措施失败或禁忌时，口服胺碘酮对心室率控制可能有用（证据级别：C）。,III类推荐：有害：以前未曾尝试用药物进行心室率控制时，不应进行房室结消融联合永久心室起搏而改善心室率控制（证据级别：C）。失代偿性心力衰竭患者，不应使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，由于可导致血流动力学障碍进一步恶化（证据级别：C）。房颤合并预激的患者，禁用地
18、高辛、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂或静推胺碘酮，由于其可能增加心室反应，并可能导致心室颤动（证据级别：B）。永久性房颤患者，不应使用决奈达隆控制心室率，由于其增加卒中、心肌梗死、全身性栓塞或心血管死亡联合终点的风险（证据级别：B）。,表2：房颤心室率控制常用药物的剂量,四、心脏节律控制,1、血栓栓塞预防 I类推荐：房扑或房颤持续48小时或以上患者，或房颤持续时间不清者，无论CHA2DS2-VASc评分几分和复律使用何种方法（电复律或药物复律），至少在复律前3周和复律后4周推荐用华法林抗凝（INR2.0-3.0）（证据级别：B）。房扑或房颤持续48小时以上 或持续时间不清患者，当血流动力学不稳定需要
19、立即复律，除非禁忌否则应尽快启动抗凝治疗并至少持续至复律后4周（证据级别：C）。房扑或房颤持续不足48小时但合并卒中高危因素者，心脏复律前尽快以及复律后立即给予静脉肝素或低分子肝素，或使用一种Xa因子 抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗（证据级别：C）。无论房颤持续任何时间，复律后有关抗凝治疗的决策应该根据血栓栓塞的风险（证据级别：C）。,a类推荐：房扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者，之前3周内未进行抗凝治疗，合理的建议是复律前进行经食道超声检查（TEE），如果左房无血栓（包括左心耳），以及只要TEE前进行抗凝治疗以及复律后维持至少4周，就可以进行心脏复律（证据级别：B）。房
20、扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者，至少在复律前3周和复律后4周内用达比加群酯、利伐沙班、或阿哌沙班抗凝治疗是合理的（证据级别：C）。b类推荐：房扑或房颤持续不足48小时以及处于血栓栓塞低危的患者，复律时可以考虑抗凝治疗（静脉用肝素、低分子肝素、或一种新型口服抗凝剂）或不考虑抗栓治疗，无需复律后口服抗凝治疗（证据级别：C）。,2、直流电复律 I类推荐：节律控制策略中，房扑或房颤患者推荐心脏电复律为转复窦性心律的一种方 法；如果复律未成功，调整电极位置或对电极加压后，或使用抗心律失常药物后，可以进行再次直流电复律尝试（证据级别：B）。快速心室率的房扑或房颤，药物治疗不能即刻起效以及导致心
21、肌缺血、低血压或心力衰竭，推荐心脏电复律（证据级别：C）。房扑或房颤合并预激的患者，当心动过速导致血流动力学不稳定时，推荐电复律（证据级别：C）。IIa类推荐：只要在两次复律之间，可以使窦性心律维持一段有临床意义的间期，反复电复律是合理的；准备进行一项需要反复电复律的治疗方案时，应该考虑房颤症状的严重性和患者的喜好（证据级别：C）。,3、药物复律 I类推荐：氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证（证据级别：A）。a类推荐：口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择（证据级别：A）。除-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼（临时服药方法“
22、pill-in-the-pocket”）对院外终止房颤是合理的，只要在监控下观察到该治疗对某些有选择性的患者安全（证据级 别：B）。III类推荐：有害：多非利特治疗不应在院外启动，由于过度QT间期延长的风险，可导致尖端扭转型室性心动过速（证据级别：B）。,4、维持窦性心律的抗心律失常药物 I类推荐：为维持窦性心律，使用抗心律失常药物治疗前，推荐治疗房颤的诱因或可逆性原因（证据级别：C）。依据内在的心脏病和伴发病，房颤患者推荐选择下列抗心律失常药物维持窦性心律（证据级别：A）：胺碘酮、多非利特、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。使用每种药物治疗前，应该考虑抗心律失常药物的风险，包括致心律失常
23、作用（证 据级别：C）。由于胺碘酮的潜在毒性，只有权衡了其风险后和其他药物无效或禁忌后，方才使用（证据级别：C）。,a类推荐：房颤患者，对治疗心动过速诱发的心肌病，用药物进行的节律控制策略可能有用（证据级别：C）。IIb类推荐：当药物治疗可减少房颤发作的频率或减轻房颤症状时，以及房颤发作不频繁并能良好耐受时，合理的建议是继续使用目前应用的抗心律失常药物治疗（证据级别：C）。III类推荐:有害：当房颤变为永久性时，不应继续使用抗心律失常药物进行节律控制（证 据级别：C），包括决奈达隆（证据级别：B）。决奈达隆不应用于纽约心功能III和IV级心衰的房颤患者或4周内发作失代偿性心衰的房颤患者（证据级
24、别：B）。,表3：房颤患者维持窦性心律药物的剂量和安全性,5、上游治疗 a类推荐：左室射血分数（LVEF）减低的心衰患者，对预防新发房颤的一级预防，使用一种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）药物治疗是合理的（证据级别：B）。IIb类推荐：高血压患者，对预防新发房颤的一级预防，可以考虑用一种ACEI或ARB药 物治疗（证据级别：B）。冠脉移植术后，对预防新发房颤的一级预防，他汀治疗是合理的（证据级别：A）。III类推荐:无益：无心血管疾病的患者，房颤的一级预防，ACEI、ARB、或他汀治疗无益（证据级别：B）。,6、房颤导管消融治疗维持窦性心律 I类推荐：有症状阵
25、发性房颤患者对至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受，并期望节律控制策略时，则房颤导管消融治疗有用（证据级别：A）。房颤导管消融治疗前，推荐评价个体患者相关的介入过程风险和预后（证据级别：C）。a类推荐：某些有症状持续性房颤患者对至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受，则房颤导管消融治疗是合理的（证据级别：A）。有症状阵发性房颤复发的患者，权衡药物和消融治疗的风险和预后后，在抗心律失常药物治疗试验之前，导管消融是最初节律控制策略的合理选择之一（证据级别：B）。b类推荐：有症状长期（12个月）持续性房颤患者，对至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起
26、效或不能耐受，并期望节律控制策略时，可以考虑房颤导管消融治疗（证 据级别：B）。有症状持续性房颤患者，期望节律控制策略时，在启动I类或III类抗心律失常药物治疗之前，可以考虑房颤导管消融治疗（证据级别：C）。,III类推荐：有害：消融治疗过程和之后不能进行抗凝治疗的患者，不应进行房颤导管消融治疗（证据级别：C）。单一意图为避免抗凝治疗的需求，不应进行房颤导管消融治疗恢复窦性心律（证据级别：C）。,图 1：阵发和持续性房颤患者节律控制策略*,*导管消融治疗仅将阵发性房颤患者推荐为一线治疗（a 类推荐）在经验丰富的中心进行，依据患者的喜好 严重左室肥厚不推荐使用（室壁厚度1.5cm）#应该谨慎用于
27、有尖端扭转型室性心动过速风险的患者 应该联合应用房室结传导阻滞药物,7、外科迷宫手术 IIa类推荐：某些房颤患者，由于其他适应证进行心脏手术时，房颤外科消融手术是合理的（证据级别：C）。IIb类推荐：某些患者房颤症状严重，其他方法治疗不佳，单纯房颤外科消融手术可能合理（证据级别：B）。,五、特殊人群患者和心房颤动,1、肥厚型心肌病（HCM）I类推荐：抗凝治疗适应于合并房颤的HCM患者，与CHA2DS2-VASc评分无关（证据级 别：B）。IIa类推荐：为防止HCM患者房颤复发，抗心律失常药物治疗可能有用；胺碘酮、或双异丙吡胺联合一种-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂是合理的治疗选择（证据级别：
28、C）。HCM患者，期望节律控制策略但抗心律失常药物无效或不能耐受时，房颤导管消融治疗可 能有益（证据级别：B）。IIb类推荐：HCM患者，可能考虑索他洛尔、多非利特、和决奈达隆用于节律控制策略（证据级别：C）。,2、合并急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者 I类推荐：血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤（证据级别：C）。无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现的ACS患者，推荐静脉使用-阻滞剂减慢房颤的快速心室率（证据级别：C）。ACS合 并CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者，除非禁忌，否则推荐华法林抗凝治疗（证据级别：C）。I
29、Ib类推荐：ACS合并房颤患者，出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定，可以考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢快速的心室率（证据级别：C）。ACS合并房颤患者，仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂从而减慢快速的心室率（证据级别：C）。,3、甲状腺功能亢进症 I类推荐：除非禁忌，房颤合并甲状腺机能亢进患者推荐使用-阻滞剂控制心室率（证 据级别：C）。不能使用-阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率（证据级 别：C）。4、肺疾病 I类推荐：慢性阻塞性肺病合并房颤患者，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率（证据级别：C）。肺病患者由于新发房颤出现
30、血流动力学不稳定，应该尝试直流电心脏电 复律（证据级别：C）。,5、WPW和预激综合征 I类推荐：房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律（证据级别：C）。合并预激波的房颤患者，发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率（证据级别：C）。房颤合并预激并有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路（证据 级别：C）。III类推荐:有害：WPW综合征出现预激波房颤患者，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛（口服或静推）、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（口服或静推）可能有害，由于这些治疗可使心室率加快（证据级别
31、：B）。,利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。洋地黄加速旁路传导，维拉帕米和普萘洛尔减慢房室结内传导，都可能使心室率明显增快，甚至发展成室颤，因而不宜使用。如室上性心动过速或房颤、房扑发作频繁，宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作。,6、心力衰竭 I类推荐：射血分数保留（HF-pEF）的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率（证据级别：B）。房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用-阻滞剂（或射血分数保留的心衰患者推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂）以减慢房颤的快速心室率，但明显充血、低
32、血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎（证据级别：B）。心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率（证 据级别：B）。运动时评价心率的控制情况并调整药物治疗，保持心率在生理范围，对活动时有症状的患者有用（证据级别：C）。射血分数减低的心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效（证据级别：C）。,IIa类推荐：房颤患者，地高辛联合-阻滞剂（射血分数保留的心衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂），对控制静息和运动心率是合理的（证据级别：B）。当药物治疗不理想或不能耐受时，房室结消融联合心室起搏对控制心率是合理的（证据级别：B）。房颤患者，其他治疗措施不成功或禁忌时，静脉用胺碘酮对控制心率可
33、能有用（证据级别：C）。房颤快速心室率，导致或疑似导致心动过速诱导的心肌病患者，通过房室结阻断或节律控制策略对实现心率控制是合理的（证据级别：B）。慢性心衰患者，既使用心率控制策略但仍有房颤症状，使用节律控制策略是合理的（证据级别：C）。,b类推荐：使用-阻滞剂（或射血分数保留的心衰患者用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂）或地高辛，单用或联合不能满意控制静息和运动心率时，可以考虑口服胺碘酮（证据级别：C）。当心率不能被控制以及怀疑心动过速诱导的心肌病时，可以考虑房室结消融（证据级 别：C）。III类推荐:有害：未行药物试验实现心室率控制时，不应进行房室结消融（证据级别：C）。失代偿性心力衰竭的患者，不应静脉使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、静脉使用-阻滞剂和决奈达隆控制心率（证据级别：C）。,7、家族性（遗传）心房颤动 b类推荐：房颤患者和多代同家族房颤成员，可以考虑转诊于三级医疗中心进行遗传学方面的
