1、甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,分化型甲状腺癌规范化诊治,解读新指南 传播新规范,中华医学会内分泌学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会普通外科学分会中华医学会核医学分会,4 个学会,指南推荐级别介绍,DTC诊治重点推荐条款,主要内容,主要内容,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌,2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位,美国1989 年2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍,2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位,90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（D
2、TC）,乳头状癌，88%,滤泡状癌，9%,分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）,5.Davies L,et al.JAMA,2006,295:2164-2167.,随访证实，DTC总复发率高达23.5%,6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。,百分比（%）,DTC初治后10年内复发率最高,6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1
3、463.,1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。,术后131I治疗,DTC诊治现状,7.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012）,术式选择,DTC复发的监控,TSH抑制治疗,主要内容,13,DTC的诊断,14,DTC的诊断：病史,男性甲状腺结节者,甲状腺癌家族史,放射性治疗史或接触史,15,DTC的诊断：临床表现,DTC的诊断：辅助检查,指南推荐：DTC的主要诊断方法,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。,推荐1-6,推荐级别：C,术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。,推荐1-
4、9,推荐级别：A,直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,推荐1-7,推荐级别：A,小结：DTC的诊断依据,8.卫生部.甲状腺癌临床路径（2011）,主要内容,DTC的治疗三部曲,手术是DTC治疗中最为重要的环节,9.Tsang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et alCancer，1998，82：375-8810.Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,21,影响DTC预后,影响DTC治疗,手术方式影响DTC复发
5、率和死亡率,2.0（1.14.8）P=0.036,4.9（1.813）P=0.002,危险比,对1987年2006年登记的614名DTC患者回顾分析，探讨手术切除范围对DTC复发和死亡的影响。分为全切组（n=504）和非全切组（n=104）。结果显示，未行甲状腺全切的高危患者复发风险增加2倍，所有未行全切的患者死亡风险增加4.9倍。,11.Doi SA,et al.Clin Nucl Med,2010,35（6）:396-9.,手术方式影响DTC局部复发率,9.Tsang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et alCancer，1998，82：375-88,随访年数,无局
6、部复发率（%）,回顾性研究，纳入1958年至1985年间382名DTC患者，中位随访时间10.8年。分析初始治疗对临床结局的影响。,P=0.02,23,手术方式影响DTC（1cm）复发率和生存率,10.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,术后复发率（%）,随访年数,P0.05,24,随访年数,累积生存率（%）,P0.05,对NCDB登记的19851998年间52,173名行手术治疗的DTC患者进行回顾研究。,全甲状腺切除组43,227例，甲状腺腺叶切除组8,946例。,手术方式影响DTC（1cm）复发率和生存率,1.01(0.77-1.32
7、),HR(95%CI),0.24,死亡,复发,P,1985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月,1.02(0.74-1.41),0.83,10.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,26,DTC手术治疗原则,术式简介,27,指南推荐：选择术式,DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。,推荐2-1,推荐级别：C,指南推荐：手术适应证,1.01(0.77-1.32),1.15(1.0
8、2-1.30),1.24(1.01-1.54),1.26(1.03-1.42),HR(95%CI),0.24,0.04,0.04,0.03,1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,临床证据1：全甲状腺切除术显著降低 PTC（1cm）患者复发率,1985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月,10.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,30,1.02(0.74-1.41),1.31(
9、1.07-1.60),1.49(1.02-2.17),1.31(1.01-1.69),HR(95%CI),0.83,0.009,0.04,0.04,1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,临床证据2：全甲状腺切除术显著提高 PTC（1cm）患者生存率,10.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,31,1985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月,临床证据3：手术方式对乳头状微小癌
10、（1cm）复发率无显著影响,P=0.54,对1954年2004年900名甲状腺乳头状微小癌（癌灶1cm）患者回顾性研究，平均随访17.2年。全/近全甲状腺组（n=765）和甲状腺腺叶切除组（n=125）结果显示，手术切除范围对乳头状微小癌的复发率无显著影响（p=0.54）,12.Hay ID，et al Surgery，2008,144：980-8,临床证据4：Meta分析显示，手术方式对DTC患者10年生存率无显著影响,2.64(0.67-10.46),2.17(0.39-12.16),OR(95%CI),0.17,0.38,低危组,高危组,P,收集13个对照临床研究，采用固定效应模型和随机
11、效应模型进行Meta分析。共7321例研究对象，全切组5568名，部分切除组1753名。低危组：年轻（男40岁，女 45岁）：无远处转移；年老（男40岁，女50岁）：腺内乳头状癌；包膜微小浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径5cm。高危组：远处转移（无论年龄多大）；年老（男40岁，女50岁）：甲状腺外浸润型乳头状癌；包膜广泛浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径5cm。,13.李铎伟等.中国普通外科杂志，2012，21（5）：526-531,34,14.Vaisman F,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2011 Feb 8.doi:10.1111/j.1365-2265.,临床证据6：低
12、危患者选择腺叶切除术后复发率并无显著升高,所有未行131I治疗的DTC患者（n=289）,甲状腺腺叶切除组（n=72）,全甲状腺切除组（n=217）,甲状腺残留（n=4，5.5%）,复发（n=3，4.1%）,复发（n=5，2.3%）,无复发（n=212，97.7%）,纳入研究的289名DTC患者，AJCC复发风险均为中低危、TNM分期为期。随访时间5年。,临床证据7：低危DTC患者，腺叶切除术后复发率、死亡率与全切术后无显著差异,百分比（%）,P=0.10,来自UCSF/Mount Zion clinical的156名低危DTC患者数据 全切占69.2%，腺叶切除组30.8%。,15.Kebe
13、bew E,et al.World J.Surg，2000,24:12951302.,DTC淋巴清扫指征,DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。,推荐2-2,推荐级别：B,对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。,推荐2-3,推荐级别：B,对部分cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。,推荐2-4,推荐级别：C,指南推荐：术后评估与再次手术,对所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。,推荐2-5,推荐级别：A,按照良性甲状腺疾病手术、但术后
14、病理诊断为DTC者，应根据肿瘤TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。,推荐2-6,推荐级别：C,DTC手术治疗小结,手术是DTC治疗中最为重要的环节，直接影响DTC预后和后续治疗。DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。高中危DTC患者应优先选用全甲状腺切除术,术后131I治疗是DTC治疗三步曲中的重要组成部分,影响DTC预后,术后131I治疗：清甲与清灶,131I治疗的临床意义,指南推荐：DTC手术后，选择性应用131I治疗,DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。,推荐2-7,推荐级别
15、：A,对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。,推荐2-19,推荐级别：B,131I治疗的适应证,临床获益证据1：131I治疗是DTC全切后复发、远处转移及死亡的独立预测因素,对1501名DTC患者初始治疗后，随访数据Cox回归模型分析显示，131I治疗是DTC复发、远处转移及死亡的独立预测因素,P,0.010,0.5,1.0,1.5,2.5,0.2,0.1,3.0,0.4（0.2-0.8）,死亡风险比,0.4（0.2-0.6）,远处转移复发风险比,复发风险比,0.5（0.4-0.6）,0.0001,0.0001,6.Mazzaferri EL,et al.The J
16、ournal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2001,86（4）:1447-63.,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，DTC患者2936名。单因素分析显示，TNM 期患者131I治疗后总体生存率显著提高，131I治疗对期患者的影响有限。,0.006,1.71(1.07-2.74),1.43(1.17-1.72),OS RR(95%CI),0.013,0.026,0.0006,期,期,/期,P,0,16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,临床获益证据2：13
17、1I治疗可显著提高中高危DTC总体生存率,17.Loh KC,et al.J Clin Endocrinol Metab,1997,82（11）:3553-62.,随访年数,无病生存例数,P0.0001,对1970-1995年登记的700名DTC患者回顾分析，影响DTC复发和死亡的危险因素。,临床获益证据3：131I治疗显著提高中高危DTC患者的无病生存率,131I治疗实施,指南推荐：131I治疗后评估与L-T4治疗,131I清甲治疗后210天之间进行Rx-WBS。,推荐2-17,推荐级别：B,DTC患者131I清甲治疗后2472小时内开始（或继续）L-T4治疗。,推荐2-18,推荐级别：B,
18、术后131I治疗是DTC治疗的重要组成部分，直接影响中高危DTC患者预后。131I治疗是DTC复发、远处转移的预测因素。131I治疗能够提高中高危DTC患者的生存率。,131I治疗小结,术后TSH抑制治疗不可或缺的环节,影响DTC预后,TSH抑制治疗定义,临床获益证据1：L-T4治疗使DTC（1.5cm）术后复发率降幅高达18%,6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.,18%,数据来自Mazzaferri EL等的综述，对1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。对随访数据进行分析，获得不
19、同治疗队列的癌症复发率。,16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,临床获益证据2：TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率,随访时间（年）,生存率,P0.0001,1987年2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）,临床获益证据3：TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%,18.Mc Griff NJ,et al.Ann Med.2002;34:554-564.,Meta分析纳入10项研究，共4174名患者，其中2880名（69%）接受TSH抑制治疗。
20、,指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗副作用风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L,复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L,TSH抑制治疗需持续 5 10年 5 10年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，TSH在正常范围）,TSH抑制治疗：长期控制目标,控制目标：II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高,随访时间(年),生存率,16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12)
21、:1229-1242.,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平期患者的生存率,P0.0001,控制目标：III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率显著改善,随访时间(年),生存率,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平、期患者的生存率,16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,P0.0001,控制目标：低危DTC患者TSH0.01U/ml时，生存获益并未显著增加,单中心、公开、随机对照试验：
22、将DTC患者分为A组TSH0.01U/ml（n=218）和B组TSH0.45.0U/ml（n=215），再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组。结果显示：低危DTC患者TSH0.01U/ml时，无病生存率并未显著升高。,19.Sugitani I,et al.J Clin Endocrinol Metab,2010,95:45764583.,首次术后时间（年）,无病生存率（%）,HR=0.91（95%CI=0.451.84）,控制目标：TSH 0.1mU/L显著延长无复发生存时间,20.Pujol P,et al.J Clin Endocrinol Metab.1996;81(12):43
23、18-4323.,时间（月）,无复发生存率（累计%）,P=0.01,1970年1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6g/kg/天,控制目标：高危患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低,21.Cooper D.S.,et al.Thyroid.1998,8(9):737-44.,P=0.03,随访天数,无疾病进展率（%）,1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。,TSH抑制治疗,6.Mazzaf
24、erri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。,指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4,DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。,推荐2-25,推荐级别：A,L-T4剂量根据TSH抑制目标调整,TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。,推荐2-27,推荐级别：A,L-T4起始剂量,*甲状腺已完全清除者,L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。,推荐2-28,推荐级别：B,
25、L-T4剂量调整 每4周检测血清TSH,L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。,推荐2-29,推荐级别：A,起始剂量,4周,8周,未达标,调整剂量,TSH,达标,1年内,TSH,2年内,5年内,1次/2-3个月,1次/3-6个月,1次/6-12个月,TSH抑制治疗小结,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。DTC复发风险高中危者，TSH应长期控制在0.1mU/L水平。术后TSH抑制治疗应持续510年。,DTC复发/转移后治疗方案选择,DTC治疗小结,手术、术后131I治疗、TSH抑制治疗是理想的DTC治疗方案。手术是DTC治疗中最为重要
26、的环节，直接影响DTC预后和后续治疗。术后131I治疗是DTC治疗的重要组成部分，可提高中高危患者的无病生存率。DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗，并持续510年。,主要内容,DTC的随访意义,监控复发、转移情况,动态观察病情进展和治疗效果,监控TSH抑制治疗的效果,动态观察DTC患者的伴发疾病病情,指南推荐：长期随访,对DTC患者应当进行长期随访。,推荐2-36,推荐级别：A,随访内容,Dx-WBS：碘131诊断性全身显像,指南推荐：颈部超声随访,DTC随访期间应定期（间隔312个月）进行颈部超声检查。,推荐2-42,推荐级别：B,1年,2年,手术/131I治疗,1次/36个月,1次/6
27、12个月,无病生存,可疑病灶,酌情缩短检查间隔,TSH抑制治疗疗效随访,TSH达标情况,心血管系统,骨骼系统,Dx-WBS随访,对已清除全部甲状腺的DTC患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用Dx-WBS。,推荐2-44,推荐级别：C,血清Tg可判别肿瘤残留或复发,对于已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。,推荐2-37,推荐级别：A,TSH刺激后Tg*（中、高危患者）,*复发危险度中、高危患者可在清甲治疗3年内复查TSH刺激后Tg,1年,2年,131I治疗,6个月,基础Tg或TSH刺激后Tg,TSH刺激后Tg,3年,基础Tg：1次/61
28、2个月,其他随访,DTC随访小结,对DTC患者应当进行长期随访。DTC随访期间应定期进行颈部超声检查。DTC随访期间定期复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围。对于已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。,疑诊或确诊DTC,其他非常规治疗（外放疗、化疗/靶向药物）,否,DTC的临床处理流程图,能否手术的评估,手术,TSH抑制治疗 随访 动态风险评估,能,DTC术后分期和复发风险分层,是否行131I治疗评估,131I治疗前准备,131I治疗,TSH抑制治疗、随访和动态风险评估,TSH抑制治疗 随访 动态风险评估,否,是,根据动态评估结果,根据动态评估结果,根据动态评估结果,处于进展期的晚期DTC,处于进展期的晚期DTC,总结,应结合临床表现、影像学检查和病理检查结果做出DTC诊断。DTC患者初始治疗方案：手术、术后131I治疗（全甲清除者）、TSH抑制治疗。DTC转移/复发后可根据病灶情况选择手术切除或放射治疗、靶向药物治疗。对DTC患者应当进行长期随访。,谢谢！,
