1、脑卒中的康复脑卒中的康复河南中医学院第一附属医院康复中心张铭内容提要脑卒中的概述脑卒中评定脑卒中的康复治疗概述脑卒中（stroke）又称脑血管意外（cerebral vascular accident）由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间24小时或死亡。脑卒中是老年人的常见病，多发病。定义脑卒中的分类脑梗死： 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 不包括TIA脑出血蛛网膜下腔出血流行病学调查我国的年发病率：200/100万每年新发脑卒中病例150万每年死于脑卒中者80100万存活者中约75致残5年内复发率高达41。常见病因血管壁病变。心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流
2、变学改变其他病因其病因可是一种，也可是数种 危险因素高血压（hypertension）是最重要和独立脑卒中危险因素心脏病糖尿病短暂性脑缺血（TIA）与卒中病史（TIA愈频繁，卒中风险愈高；有卒中史者卒中复发率较一般人群高4倍。） 吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其他如体力活动减少、超重、无症状性颈动脉杂音、抗磷脂抗体综合征、血液粘度增高等。此外还有：高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等病 理脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5。闭塞的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、椎-基底动脉闭塞血管内可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子 梗死区脑组织
3、伴脑水肿、软化、坏死出血灶 中风囊 半暗带（penumbra） 病 理在坏死的脑组织与正常组织之间，有一些不同程度受损的脑细胞，但细胞完整性尚保存。这些细胞与周围组织缺血缺氧、变性水肿形成半暗带，具有双向性，在海马回、室管膜下区、嗅球等存在神经干细胞，即内源性神经肝细胞，它对受损的脑组织有一定的修复作用。临床特点脑血栓形成可分完全性卒中、进展性卒中、可逆性缺血性神经功能缺失（reversible ischemic neurological deficit,RIND）完全性卒中常于数小时内达到高峰进展性卒中在数天内逐渐加重RIND的神经功能缺失，可在3周内恢复脑出血发病急，出血量多者常在数分数小
4、时内达高峰脑栓塞发病最急骤，常在数分（或秒）内发生 诊断与鉴别缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析， CT或MRI检查常可提供确诊依据普通CT对出血诊断较敏感灌注CT(PCT)、脑血流容积（CBV）、MRI对早期或超早期缺血提供更多诊断价值核磁弥散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗带 康复的意义为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80的病人的功
5、能明显改善，只有1020的病人留有严重或中度残疾。脑卒中康复的重要依据自发恢复： 病灶周围水肿的消退，脑血管的自发再沟通，侧枝循环的开放后期恢复： 脑的可塑性（脑有适应能力）结构和功能上有修改自身以适应改变了的实际情况 突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制 脑卒中康复的重要依据突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽失神经支配后的超敏感性: 失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系脑卒中后的运动障碍 表现肌张力异常降低（软瘫）增高（痉挛）肌肉瘫痪运动控制障碍
6、选择性运动障碍精细运动 运动模式特点粗大异常的运动模式反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常姿势、步态异常精细、协调控制能力减退上运动神经元下运动神经元下运动神经元失 去 控 制异常原始的运动反射释放、运动模式异常司令部大脑前敌指挥部 肌张力增加肌群间协调紊乱异常反射活动正常运动调节功能下降平衡反应直立反应共同运动联合反应紧张性反射痉挛型模式肌张力增高：痉挛痉挛的定义典型的痉挛模式上肢：屈肌模式下肢：伸肌模式活动时刻板的共同运动典型的痉挛模式：上肢头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲上肢肩胛回缩，肩带下降肩关节内收、内旋肘关节屈曲伴前臂旋前（旋后）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲内收典
7、型的痉挛模式：下肢躯干向患侧侧屈并后旋下肢患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展，内收、外旋膝关节伸展足下垂足趾屈曲、内收共同(协同)运动 （synergy）活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式上肢：举起手臂时最常见到屈曲共同运动伸展共同运动下肢：站立和行走时最易见到屈曲/伸展共同运动上肢屈曲共同运动肩胛骨内收(回缩)、上提肩关节后伸、外展、外旋肘关节屈曲前臂旋前（后）腕和手指屈曲手抓同侧腋窝前上肢伸展共同运动肩胛骨前伸肩关节内收、内旋肘关节伸前臂旋前腕和手常为伸腕、屈指坐位时手伸向两膝之间下肢共同运动下肢伸展共同运动髋关节内收、内旋膝
8、关节伸踝跖屈、内翻下肢屈曲共同运动髋关节屈曲、外展、外旋膝关节屈曲踝跖屈、内翻联合运动与联合反应联合运动(associated movement) 两侧肢体完全相同的运动，通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现（见于健康人）打羽毛球、网球或乒乓球时非握拍手的动作 联合反应(associated reaction)一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作健侧上肢外展抗阻患肩出现外展动作健侧肘关节抗阻力屈曲或伸直患侧肘关节出现类似的动作（二）感觉障碍 （三）言语障碍（ABC分类及失语症特征表） AB
9、C分类 主 要 特 征 1皮质性失语综合征 外侧裂周失语综合征 Broca失语 表达不流利，理解好，复述差 Wernicke失语 表达流利，理解极差，复述差 传导性失语 表达流利，理解好，复述差 分水岭区失语综合征 经皮质性运动性失语 表达不流利，理解好，复述好 经皮质性感觉性失语 表达流利，理解极差，复述好 经皮质性混合性失语 表达理解都不好，复述好 脑卒中后的其他障碍ABC分类 主 要 特 征 完全性失语 表达理解复述都不好命名性失语 表达理解复述都好，命名极差2皮质下失语综合征 基底节性失语 缄默声低非流利，理解复述好 丘脑性失语 话少声低流利，理解差，复述好脑卒中后的其他障碍（四）吞咽
10、障碍 表2-3 真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别 项 目 真性球麻痹 假性球麻痹病灶 脑干 双侧大脑半球 性质 出血、梗死 出血、梗死、多发性梗死病因 双侧迷走神经核及其核下纤维病损 双侧皮质脊髓束病损舌肌萎缩 有 无 舌肌纤颤 有 无咽反射 消失 存在或减弱锥体束征 无 双侧构音 发声困难、有鼻 构音障碍、无鼻音 吞咽运动障碍部位 咽喉期 口腔期 （五）认知障碍 （六）心理障碍脑卒中后的其他障碍评定康复功能评定运动功能认知功能言语功能吞咽功能心理功能社会功能康复功能评定运动功能Brunnstrom Stages of RecoveryFugle-Meyer movement assessment
11、, FMA肌张力与痉挛评定平衡评定Berg平衡量表（Berg Balance Scale, BBS）步行能力分级手功能评定Brunnstrom分期 分期 上 肢 下 肢期 软瘫，无自主运动期 出现痉挛和共同运动 屈曲模式在先，伸展模式在后 伸展模式在先，屈曲模式在后期 可随意引起共同运动 可随意引起共同运动 手钩状抓握，无随意伸展或放松 期 脱离共同运动（痉挛减轻） (1) 手触摸骶尾部 (1)坐位屈膝90脚前后移动 (2) 上肢前屈90，伸肘 (2)坐位,踝背伸 (3) 屈肘90，前臂旋前旋后 (4) 拇指侧方外展及放松 (5) 手指小范围运动Brunnstrom分期分期 上 肢 下 肢期
12、独立或分离运动 (1) 上肢外展90，伸肘 (2) 上肢前屈180，伸肘 站立 (3) 伸肘位前臂旋前旋后 (1) 伸髋、屈膝 (4) 手抓握圆柱体与球状物体 (2)伸膝 踝背伸 (5) 手指不同范围的随意伸 期 协调运动（痉挛基本消失） (1) 双上肢外展90 (1) 站立位，伸膝，髋外展 (2) 双上肢前屈180 (2) 坐位，屈膝，小腿旋转 (3) 伸肘位前臂旋前旋后 (3) 坐位，足内翻外翻 周围性瘫痪中枢性瘫痪012345I 迟缓期II 痉挛期III共同运动IV部分分离运动V分离运动VI正常治疗的目标Ashworth痉挛量表(Ashworth Spasticity Scale,ASS
13、) 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 Berg平衡量表（BBS）设备:秒表,直尺,椅子,台阶/小凳子项目14个，每项04分，总分56分，20分钟内完成结果： 020分：坐轮椅 2140分：辅助步行 4156分：独
14、立行走40分，有跌倒危险性ADL功能评定日常生活活动评定（Activities of daily living, ADL) 是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动 Barthel 指数分级法（Barthel index of ADL ）分3级10项评分法（见表） 大于60分者为良； 6041分为中，有功能障碍，稍依赖； 小于40分者差，依赖明显或完全Barthel ADL指数功能独立性评定 （Functional independence measure, FIM)自我照料括约肌控制转移行走交流社会认知修订的Rankin 量表（Modified Rankin Scale mRs）分级症状
15、评分得分完全无症状0尽管有症状但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1轻度残疾不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事务2中度残疾需部分帮助，但能独立行走3中重度残疾不能独立行走，日常生活需别人帮助4重度残疾卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人5死亡6康复功能评定认知功能MMSE(简易智力量表)LOTCA康复功能评定言语功能西方失语（WAB）汉语失语吞咽障碍评定1饮水试验 能一次饮完，无呛咳及停顿 分二次饮完，无呛咳及停顿 能一次饮完，但有呛咳 分二次饮完，但有呛咳 有呛咳，全部饮完有困难2评定标准 正常范围：一次饮完，在5秒内 可疑：一次饮完，在5秒以上；分二次饮完 轻度障碍：
16、上述项 中度障碍: 上述项 重度障碍：上述项 第三节 康复评定康复治疗脑卒中康复治疗原则早期开始病情稳定急性期开始介入ICU循序渐进运动功能 日常生活活动（ADL） 生活质量强化训练治疗处方时间剂量脑卒中康复治疗原则主动参与病人及其家属各部门协作临床科室与康复科社区与家庭医生、治疗师、护士持之以恒急性期：发病2周内恢复期：发病后2周至半年内后遗症期：半年以后脑卒中康复治疗原则早期开始病情稳定急性期开始介入ICU循序渐进运动功能 日常生活活动（ADL） 生活质量强化训练治疗处方时间剂量上下楼梯训练 平地行走训练 ADL训练(以IADL为主） 站立平衡训练(静态/动态,原地步行） 坐-起训练（坐位
17、平衡,站起-坐下） 认知功能训练 床-椅转移训练 ADL训练 (BADL为主） 床上坐起及床边坐位训练(静态/动态）床上运动(良姿位,主动/被动） 脑卒中 脑卒中康复治疗程序示意图注：BADL： 基本日常生活活动 LIADL：复杂日常生活活动康复治疗（一）急性期康复治疗 脑卒中急性期的康复治疗一般是在神经内科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行，本期康复治疗的目的是预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。 同时，配合患侧各种感觉刺激和心理疏导，以及相关的康复治疗如吞咽功能训练，发音器官运动训
18、练、呼吸功能训练等，有助于脑卒中患者受损功能的改善。 （一）急性期康复治疗1 床上正确的体位摆放 ： 患侧卧位 见图2-1 健侧卧位 见图2-2 仰卧位 见图2-3 康复治疗图2-1 患侧卧位图2-2 健侧卧位图2-3 仰卧位2 患肢关节的被动活动：目的 防肌肉萎缩、关节挛缩、变形等，促进全身功能恢复 活动顺序应从近端关节到远端关节活动肩胛骨：一手握住患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手沿肩胛骨内侧缘向上方、前方运动，避免向后运动，以防肩关节回缩强化 肩关节:内、外旋，屈曲和外展 见图2-4前臂：缓慢地充分旋转（一手固定患者上臂下部，另一手紧握腕部）手指关节:腕、掌指、指间伸屈，拇指外展髋关节:
19、伸展患侧髋关节、髋外展内收内旋，防外旋踝关节:牵张跟腱，预防足下垂 见图2-5 康复治疗图2-4 肩关节:内旋和外旋、屈曲和外展 图2-5 牵张跟腱，预防足下垂（二）亚急性期本期约相当于Brunnstrom运动功能分期的2-3期，主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应减轻患肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式），促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。 康复治疗一般认为，发病后3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期。根据神经发育和神经生理的原理、脑的可塑性（plasticity）理论和功能重组（functional reorgani
20、zation）理论，依据评定，针对个体情况，灵活使用Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、神经肌肉本体促进技术（PNF）等神经发育疗法（neurodevelopment tretment,NDT）,按照人体发育顺序，反复强化训练，达到运动控制和协调功能的改善。同时，调动患者和家属的积极性，使其主动参与。 康复治疗康复治疗目标：恢复肌张力，打破痉挛，促进运动分离，重建正确的运动模式，增强肌力；恢复步行能力，改善步态；增强肢体协调性和精细运动，恢复和提高日常生活活动能力；合理使用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返家庭和社会。 康复治疗软瘫强化治
21、疗 患者通过体位的正确摆放和关节的被动活动治疗后，仍有一部分患肢处于软瘫，特别是上肢和手。为此要强化治疗，并有意识地将患侧上肢置于患者的视线之内.软瘫期强化治疗的治疗原则：除体位的正确摆放和关节的被动活动治疗仍可进行外，主要是利用躯干肌的活动，促使肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，通过紧张性反射、姿势反射、联合反应、共同运动、Rood感觉刺激等手段，促进靶肌肉的肌力和肌张力增高。康复治疗1.软瘫强化治疗内容： 紧张性反射 （tonic reflex） 联合反应(associated reaction) 共同运动（synergy movement）Rood感觉刺激 运动再学习康复治疗2.床上和床边活
22、动训练：Bobath握手 见图2-6 上肢自助被动运动 见图2-7 双侧桥式运动 见图2-8 ，单桥训练 见图2-9 活动桥式运动 牵伸躯干肌：屈患膝、髋内旋，一手压患膝，另一手压肩牵张腘绳肌 见图2-10 ，图2-11仰卧及俯卧位屈膝运动 起立床训练体位转移训练：仰卧位的侧方移动 ，向健侧、患侧翻身床上坐起训练 康复治疗图2-6 Bobath握手 图2-7 上肢自助被动运动图2-8 双侧桥式运动图2-9 单桥训练图2-10 牵张腘绳肌图2-11 牵张腘绳肌坐位及平衡训练 床上坐位 见图2-12椅上坐位 放手的位置处固定一个小立柱，让患者握住立柱 见图2-13 坐位平衡训练。坐-站立及站立平衡
23、训练:患肢负重 、坐-站立 、站-坐位 、站立平衡训练 康复治疗图2-12 床上坐位图2-13 椅上坐位 握小立柱斜板床早期站立训练斜板床步行训练： 踝关节选择性背屈和跖屈运动训练 加强患侧下肢负重和平衡功能训练 向后方迈步训练 骨盆和肩胛带旋转训练 上下楼梯训练 减重步行训练 康复治疗平衡功能训练训练目的改善躯干的稳定性(stability)改善对身体重心（COM）和稳定极限(LOS)的意识(awareness)和控制能力协调平衡的控制机制改善感觉系统躯体视觉前庭促进中枢神经整合作用提高神经肌肉对平衡变化的反应关节活动范围（ROM）肌肉力量训练原则由易到难支撑面的面积：大 小重心：低 高偏离
24、稳定位置的幅度（LOS）： 小 大支撑面的平整度/稳定性: 平/稳定 不平/不稳定 外界帮助：有 无重复训练 综合训练训练方法平衡训练利用器械或设备平衡板/平衡球平衡训练仪训练坐位平衡训练站立平衡训练站立位屈膝：双下肢支撑体重，双膝关节轻度屈曲骨盆运动：治疗者一手置于患者臀部，另一手置于下腹部，协助完成骨盆前后倾运动重心转移：重心在双腿之间移动 平衡板训练作业疗法作业疗法是运用有目的的,经过治疗师选择的活动或作业作为治疗手段,帮助因躯体,精神疾患或发育障碍造成的暂时或永久性残疾者最大限度地改善与提高自理、工作及休闲娱乐等方面的功能独立水平,提高生活质量(QOL). 作业疗法在治疗过程中应注意以
25、下几点保持正确的坐姿 在作业治疗室的训练中要嘱患者尽量维持正确的坐姿：左右两侧和躯干需对称，躯干伸展、骨盆直立、髋、膝、踝三关节保持90度，避免髋关节外展、外旋。避免加重痉挛：在训练中避免急速、过度用力的动作；避免手指抓握的过度强化训练；可同时采用牵拉、挤压、负重练习及负重状态下完成作业活动以降低患肢痉挛。忌过度使用健手。 作业疗法关节活动度的维持和改善 除主动和被动的进行关节活动外，还可借助一些作业活动和矫形器进行，如砂磨板、推滚筒、肩抬举，推分指板等作业，在此过程中用健侧手带动患侧手完成，其中推分指板借助矫形器在作业治疗桌面上进行不同方位的擦拭训练。 作业疗法上肢负重训练患者取坐位,肩关节
26、轻度外展、外旋,肘伸展,手指伸展支撑于体侧,将重心逐渐移向患侧,维持数秒,再恢复原位。重复进行训练。初期需治疗者辅助伸肘。患者有负重能力后,治疗者可在患肩沿上肢长轴方向加压 ,以增强上肢的稳定性,促进上肢的伸展运动;也可在小范围内进行肘部的屈伸运动,促进肘关节的运动控制能力。作业疗法上肢操球球训练患者取坐位,治疗者立于患者的患侧予以保护和辅助。让患者将患手置于球上，尽最大可能将球推向前方。治疗师双手扶持肩关节，校正姿势。如患者的主动活动能力较差时可令患者双手交叉放在球上,并将球向前(或其他可能的方向) ,此项训练可诱发、促进上肢的主动运动。 作业疗法诱发手操作的训练练习伸腕 用腕桡侧偏移诱发腕
27、伸肌活动。用手背移动物体。练习前臂旋后，用手背压橡皮泥。作业疗法日常生活活动训练进食训练单手用勺进食碟子可以使用特制的碟挡，以防止食物推出碟外，为了防止进食过程中碟子移动可在下面加垫一条湿毛巾或一块胶皮或利用带负压吸盘的碗，即可起到防滑作用。为了便于抓握餐具，还可用毛巾缠绕餐具手柄起到加粗作用。作业疗法日常生活活动训练洗漱动作：洗漱动作主要包括洗脸、刷牙、洗手等。其中最难的使患者如何拧干毛巾的动作，而作业治疗师指导患者利用单手在水龙头上完成拧干毛巾的动作。作业疗法更衣训练穿脱前开襟的衣服： 穿法：将患手插入衣袖内，用健手将衣领拉至患侧肩，健手由颈后抓住衣领并向健侧肩拉，再将健手插入衣袖内，系好
28、纽扣并整理；作业疗法更衣训练穿脱前开襟的衣服：脱法：健手抓住衣领先脱患侧衣袖一半，使患侧肩部脱出，然后患手脱掉整个衣袖，健手再将患侧衣袖脱出。支具和器械应用：-助行器和轮椅的使用 -矫形器的使用 -其他: 器械助动康复训练和ADL训练 其他康复治疗：-物理因子治疗-中国传统的康复治疗 其它康复治疗（三）恢复中后期康复治疗 本期约相当于Brunstrom运动分期的46期，主要治疗目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。脑卒中患者运动功能训练的重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上。 相当一部分偏瘫患者的运动障碍与其感觉缺失有关，因此，在偏瘫运动功能训练的同时改善各种感觉功能的康复训练对运动功能恢复十分重要。 康复治疗1上肢和手的治疗性活动 要重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复（如手功能的改善与恢复） 2下肢的治疗性活动 主要练习不同屈膝位的主动伸膝运动、主动屈膝运动和踝背屈活动，可加用指压第1、2跖骨间。 康复治疗3步行训练 （1）踝关节选择性背屈和跖屈运动训练 （2）加强患侧下肢负重和平衡功能训练 （3）向后方迈步训练 （4）骨盆和肩胛带旋转训练 （5）上下楼梯训练 （6）减重步行训练 4作业性治疗活动 5辅助器具的应用 康复治疗（
