1、版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读WORD版2018 版肺血栓栓塞症诊治与预防指南 精要解读（1） 概述篇肺栓塞 是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、 肿瘤栓塞等，其中 PTE 为肺栓塞的最常见类型。引起 PTE 的血栓主要来源于下 肢的深静脉血栓形成（DVT）。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE）， 两者具有相同易患因素，是 VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。 血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血 管阻力（ PVR ）增加，肺动脉压力进
2、行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰 竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ CTEPH）。流行病学PTE 和 DVT 密切相关，大部分关于 PTE 流行病学、危险因素和自然病史的现 存数据来自于 VTE 的研究。发病率：在全球范围内 PTE 和 DVT 均有很高的发病率。我国近年来国内 VTE 的诊断例数迅速增加，绝大部分医院所诊断的 VTE病例数较20年前有1030 倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中 PTE的比例从 1997年的0.26 %止升到2008年的1.45 %。病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。PTE 7d全因病死率
3、为1.9%2.9%，PTE的30d全因病死率为4.9%6.6%, VTE 全因病死率高峰期发生于初始治疗 6个月内，随后呈明显下降趋势，其中 PTE患者病死率显著单纯DVT的患者。随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提 高，我国急性 PTE 的住院病死率呈逐年下降，由 1997年的 25.1%下降至 2008 年的8.7%。最新的注册登记研究结果显示：急性 PTE的住院期间全因病死率为 3.37%。危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态 的因素（Virchow三 要素）均为 VTE 的危险因素，包括遗传性和获得性 2 类。1.遗传性危险因素：由遗传变异引起，常以反复发生的
4、动、静脉血栓形成 为主要临床表现。V 50岁的患者如无明显诱因反复发生 VTE或呈家族性发病倾 向，需警惕易栓症的存在。2.获得性危险因素： 获得性危险因素是指后天获得的易发生 VTE 的多种病 理生理异常，多为暂时性或可逆性危险因素。如手术，创伤，急性内科疾病（如 心力衰竭、 呼吸衰竭、 感染等） ，某些慢性疾病 （如抗磷脂综合征、 肾病综合征、 炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是 VTE 重要的风险因素，不同类型 肿瘤的 VTE 风险不同，血液系统、肺、消化道、胰腺以及颅脑恶性肿瘤被认为 具有最高的 VTE 风险，恶性肿瘤活动期 VTE 风险增加。病理生理学PTE 栓子可以来源于下腔
5、静脉路径、 上腔静脉路径或右心腔， 其中大部分来源于 下肢深静脉。 病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见， 影像学发现栓 塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发 病过程。1.PVR增加和心功能不全：栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度（ 30%50%） 后，因机械阻塞作用，加之神经体液因素（血栓素 A2和5-羟色胺的释放）和低 氧所引起的肺动脉收缩，导致 PVR增加，动脉顺应性成比例下降。PVR的突然 增加导致了右心室后负荷增加，肺动脉压力升高。右心扩大致室间隔左移，使左 心室功能受损，因此，左心室在舒张早期发生充盈受阻，导致心输出量的降低， 进而可引起体
6、循环低血压和血流动力学不稳定。2呼吸功能不全：PTE的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。心输出量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。PTE导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少， 肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通气血流比例失 调而致低氧血症。3.CTEPH:部分急性PTE经治疗后血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜 发生慢性炎症并增厚，发展为慢性 PTE;此外，DVT多次脱落反复栓塞肺动脉 亦为慢性PTE形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化的同时伴随不同程度的血 管重构、原位血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞， PVR和肺动脉压力逐步升高，形成肺动脉高压，称之为 CTEPH。现
7、存指南的问题近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题:（1） 国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；（2） 影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对 PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南 的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；（3） 国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服 抗凝药物（DOACs ）的剂量调节等。2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（2） 诊断篇急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的
8、策略。疑诊【推荐意见】1.推荐基于临床经验或应用临床可能性评分 （简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估【1A】。2.推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性 PTE【1A】。3.临床评估低度可能的患者，女口 D-二聚体检测阴性，可基本除外急性 PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查【1A】。4临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【1A】【推荐意见说明】评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响， D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性 的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果
9、如何，基于临床经验和临床研究结果， 应进行确诊检查。表1 GRADE推荐强度分级与疑义三明说蟹语 柑表用度强示法荐表方推1仪 建2建 不2荐 推 不1表2 GRADE证据质戢分级与定义质览等级定义高(A)非常确信真实值接近观察值中对观察值右屮尊稈度信心:真实值右可能接近 观察值，但仍存在两肴不同的可能性低对观察值的确信程度有限：克实值叮能与观察值不同极低）对观察值儿乎没有信心：真实值很可能与观察值不同中日肺血管病多孚衬会慘乎合（附GRADE分级表）确诊推荐意见】1.疑诊 PTE 的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略 【1C】。2.血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许
10、，建议完善 CTPA检查以明 确诊断或排除PTE【2C】。如无条件或不适合行 CTPA检查，建议行床旁超声 心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据， 在排除其他疾病可能性后，建议按照 PTE进行治疗【2C】；建议行肢体CUS， 如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗【2C】。在临床情况稳 定后行相关检查明确诊断【 2C】。3.血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段【1B】。如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等）， 建议选择其他影像学确诊检查，包括 V/Q 显像、 MRPA【2B】。【推荐意见说明】
11、对于疑诊PTE的患者需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略（图3,4）。CTPA 能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动 脉及心腔径线， 评估心功能状态； 结合肺窗还可观察肺内病变， 评价合并症及并 发症。但受 CT 空间分辨率影响， CTPA 对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受 到一定限制。MRPA 因为空间分辨率较低、 技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点， 在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。肺动脉造影长期以来一直作为诊断 PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于 指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。注:CTPA:CT肺动脉造診图；3髙危肺血栓拴塞症
12、逖断流程注:CTPA：CT肺动脉造影；V/Q：肺通气/漲注;S碘剂过敏J肾功能不全孕妇图4非崙危肺血栓栓塞症诊断流程求因【推荐意见】1.急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素 （如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）【2C】。2.不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合 征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。3.年龄相对较轻（如年龄4.家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性 PTE患者，建议进行易栓症筛查【2C】。【推荐意见说明】求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。在急性 PTE的求因过程中，需 要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、
13、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素， 包括 遗传性和获得性2类，具体见表6。即使充分评估，部分患者仍然找不到危险因素，通常称为特发性 VTE。对这部分患者，应该进行密切随访，需要注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。对儿童和青少年患者，应该注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合 征等；对于育龄期女性患者，注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。燕5橹脉血拴牲浪益席见矗晞闵嘉血秋虑觀状杰血怦内皮拥初静赧*1施册潇AK手术寒见于节ftt其怡或换）进白您土创协Nt折（事世于就部骨折和祥牺捌艮邃航空购柔车战厅抗瞬脂扌止嵐综合征中己弊吐愷讶哑起碑器義性内科挨柯性锐V国子Leiden
14、突礎（活性豈| | C抵抗程血醉嵯2曲10A堆丙庞罕鸵】虹樹产瀟期商同电半腌誠战血莊乏肿昧血检于人理/家康业時搁肿雎Pl忙疔纤懈佛临朝乏ft第降说不创血那楝调冇蛍白异常纤滂醉啞激皓物抑制讯了过trt血战氏性虹细胞巨玳堇HUflE植人人】艰林1 片亠厂卜| 1 二 rrir| f兰弓-1厶也二口厶危险分层【推荐意见】1.建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学 状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危， 血流动力学稳定者定义 为非高危【2C】。2.血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在RVD和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危 【2B】。【推
15、荐意见说明】本指南推荐的危险分层方法见表 7。国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评 估病情严重程度的标准。sPESI评分：由年龄80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、 心率11次/min、收缩压表7肺血栓栓建症危险分层尬险分层休克戏低血压（右心室功 能不全F（心脏生鞫学 标志物升桁）h高危 +4+ / -屮馬危 -+中低危 -+ /-4_小-注:右心功能的慘断标准：寤僭学证猶过括咼声 心动團或CT示RVD禺声检査符合下述表现：（I ）右心室扩张 右心室哥张末期内钮左心室舒张末期内轻或右 心室游离壁运劝幅度减低讥三饗碍厦施遠度壤快三尖冊环 收箔期位移减他（17 mm）o CT1JA松査持合駁下
16、条件也可诊断 RVDjIHJ腔心层而发现的右心京扩张（右心京帯张我期内径/左也宇 野就木期内卷和弋戒心肌土物学掠志物包括心肌抽伪抹 志物【心脏肌钙蚩门T或1和心査标志物（BNP，,NTgNPM 虚 像学和实齡室错标两打上阳性2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（ 3）治疗篇临床工作者应基于危险分层作出临床处理决策，对所有疑诊或确诊 PTE的患者均应重视一般支持治疗，抗凝治疗为 PTE的基础治疗手段，溶栓治疗可迅速溶 解部分或全部血栓，减少严重 VTE患者的病死率和复发率，若存在溶栓禁忌症 或溶栓与积极内科治疗无效，可考虑行介入治疗或手术治疗。一般支持治疗【推荐意见】对于急性PTE若血流
17、动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动 【2C】。【推荐意见说明】对于近端DVT与高危PTE考虑其血栓脱落及再次加重的风险，建议在充分抗凝 治疗之后，尽早下床活动；对于远端 DVT与低危PTE建议尽早下床活动。抗凝治疗急性期抗凝治疗【推荐意见】1临床高度可疑急性PTE在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝 治疗（UFH LMWH磺达肝癸钠等）【2C】。2.一旦确诊急性PTE如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。3.急性PTE初始抗凝治疗推荐选用LMWHUFH磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙 班或阿哌沙班【 2B】。4.急性PTE如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药
18、物的 24 h内重叠华法林，调节INR目标值为2.03.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。5.急性PTE如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；如 果选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少 5 d【1B】。【推荐意见说明】不推荐常规药物基因组检测来指导华法林的剂量调节。对于疑诊的急性 PTE患 者，若无出血风险， 在等待明确诊断的过程中应给予胃肠外抗凝， 包括静脉泵入UFH皮下注射LMW或者磺达肝癸钠等。对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治 疗。表11抗凝治疗的出血高危因素患者口身因索合并症或并发症治疗相关凶素年龄75岁SS性肿
19、瘤抗血小板治疗中既往出血史转移性肿瘤抗凝药物控制不仕既往卒中史肾功能不全非角体抗炎药物便用近期手术史肝功能不全频繁跌倒血小板减少嗜酒糖尿病 贫血中EI肺血營炳多字科主俸平台抗凝疗程【推荐意见】1.有明确可逆性危险因素的急性 PTE在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除， 建议停用抗凝治疗【2B】。2.危险因素持续存在的PTE在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。3.特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低， 推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。4.特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血 栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗
20、凝治疗【2B】。【推荐意见说明】延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况作出适 当调整。常用的延展期抗凝药物有华法林、 LMW，DOAC（利伐沙班、达比加群、 阿哌沙班等）。此外，在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物， 尤其 是既往有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者， 可考虑给予阿司 匹林口服进行VTE二级预防。偶然发现或亚段PTE的处理 【推荐意见】1.无症状偶然发现的PTE如果存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予 至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性 PTE相同的治疗方案【2C】。2.亚段PTE如果存在相关临床症状，建议给予
21、至少 3个月的抗凝治疗，推荐 应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。3.亚段PTE(无症状且无下肢近端 DVT，若VTE复发风险低，建议临床观察； 若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同 的治疗方案【 2C】。【推荐意见说明】VTE进展或复发的危险因素包括：住院、制动、活动期肿瘤(尤其是出现转移或 化疗阶段)、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下 降或有显著的症状。亚段PTE常出现假阳性，应注意避免误诊。当存在以下临床特征，提示亚段 PTE的诊断成立：(1)CTPA显示栓塞肺动脉远端未显影；(2)多个亚段存在充盈缺损；( 3)累及更
22、近端的亚段肺动脉；(4)多项影像学检查发现缺损；(5)缺损与周围形成明显对照，并未附着于肺动脉壁；( 6)多次显影均有缺损；(7)存在相应临床症状；(8)临床初筛PTE高度可能；(9)不能解释的D-二聚体水平升高等。复发性PTE或 DVT的抗凝治疗【推荐意见】1.抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因【2C】2.使用口服抗凝药物治疗过程中，出现 VTE复发，建议暂时转换为LMW治疗【 2C】。3.接受长期LMW抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMW的剂量【2C】。【推荐意见说明】在抗凝治疗期间出现复发， 应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况， 如抗凝 方案不正确、药物
23、剂量不足等，若为此原因，进行规范化抗凝治疗。排除以上因 素后，当出现不能解释的复发性 VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病6,8。在规范抗凝治疗过程中出现 PTE或DVT复发，应考虑将口服VKA转换为LMW抗 凝治疗，或将原来应用LMW的抗凝治疗的剂量适当增大（增加1/41/3剂量）， 同时积极寻找复发的可能原因并进行干预。急性PTE的溶栓治疗【推荐意见】1.急性高危PTE如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】。急性非高危PTE患者, 不推荐常规溶栓治疗【 1C】。2.急性中高危PTE建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临 床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【 2B】。3.急性P
24、TE应用溶栓药物，建议rt-PA 50 mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶 150 万 U， 2 h 持续静脉滴注【 2B】。4.急性高危PTE溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选 UFH【2C】。【推荐意见说明】临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、 休克；或尚未进展至低血压、 休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧 血症、心脏生物学标志物升高等。急性PTE患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药 物剂量。对于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌证，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。表12溶栓禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证结构性颅内疾病
25、出血性脑卒中病史3个月内缺血性脑卒中活动性出血近期脑或脊髓手术近期头部骨折性外伤或头部损伤出血倾向（口发性岀血）收缩压180 mmHg 舒张压 HO mmHg 近期非颅内出血 近期侵入性操作 近期手术3个月以上缺血性脑卒屮 口服抗凝治疗（如华法林） 创伤性心肺复苏 心包炎或心包积液 糖尿病视网膜病变 妊娠年龄75岁注：1 mmHg = O. 133 kPa6中日肺血營病多学科幺诊平台表13幡栓药物使用方法药物方塞链激酶（Dft荷址25万U,静脉注射30 min,继心10万U/h持 纯靜肚摘注12-24 h;Q）快速给药：1阴万U持续 靜脉滴tl： 2 II（1）负荷址4 400 IVg静脉注射
26、min盘以2 200 u * kgh持续确眛論述12 h;（2）快速给药：2万 U/諒持续禅脉滴注2 hrt-PA50呼持纹静牀滴注2 h注蛋组卸织星纤幣科原激活剂急性PTE的介入治疗【推荐意见】1.急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE若有肺动脉主干或主要分支血栓， 并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专 业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【 2C】。2低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。3.已接受抗凝治疗的急性DVT或 PTE不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。【推荐意见说明】经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危 PTE患者，应在有经验的中
27、心进行，可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。 对于系统性溶栓 出血风险高的患者， 如果有导管直接溶栓的设备和人员， 导管直接溶栓优于系统 性溶栓，导管溶栓时溶栓剂量可以进一步减低，从而降低出血风险。急性PTE的手术治疗【推荐意见】急性高危PTE若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或 介入治疗失败、 其他内科治疗无效， 在具备外科专业技术和条件的情况下， 可考 虑行肺动脉血栓切除术【 2C】。【推荐意见说明】对于顽固性低氧，循环不稳定的高危 PTE内科或介入治疗效果不佳，准备手术 之前，可尝试用体外膜肺氧合（ECM）以加强生命支持。ECM对高危PTE患者 来说是一项
28、有效的治疗措施。但 ECM胎疗效果仍有待进一步研究探讨。小结指南建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层综合评估（表7）,以便于准确评 估病情严重程度与制定个体化的临床处理策略。 一经确诊的急性PTE患者，若无抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗，急性中低危 PTE患者即需住院行抗凝治疗； 急性中高危PTE患者建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床 恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗；急性高危 PTE患者，如无溶栓禁忌， 推荐溶栓治疗， 若存在溶栓禁忌症， 或经溶栓或积极的内科治疗无效， 可考虑行 介入治疗与手术治疗。表7肺血栓栓庭症危险分层危险分层休克或低血压影像学（右心窣功 陡不全
29、严实報常持标 （心脏生物学 标志物升乔）11高危 +f+ / -中禺危 -+中低危 -+ /-c-/ + c低危 -注严:右心功能不（RVD）的诊断标昭形像学证据包括超声 心动图或CT提示RVD,超声检査符合F述表%:（1）右心宣扩张 右心室舒张末期内径/左心室軒张末期内SLO或0.仏右 心室游离壁运动幅度减低H3）三尖瓣反派速度增快；（4）三尖瓣环 收縮期仅移减低（ 17 mtr讥 CT1U检僧符合以F条件也町诊断 1科皿四腔心层面发现的冇心窣扩张（右心空計账末期内往/左心韦 舒张末期内径1-0或心脏生物学标志物包括心肌损伤标 志物（心脏肌钙蚩白T或H和心袈标志物（BNlNTTruBNP）;
30、e:影 像学和实标两苦之一阳性2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（ 4）特殊情况篇急性PTE临床处理面对的情况复杂多样，会给临床工作者带来众多的困惑与矛 盾，新版指南针对六种特殊情况的 PTE的诊断与处理进行了详细的论述：妊娠 合并PTE恶性肿瘤合并PTE PTE合并活动性内出血、围手术期 PTE PTE合并 右心血栓、血小板减少合并 PTE妊娠合并PTE的诊断与处理【推荐意见】1.妊娠期，如果疑诊急性PTE（1） 建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性 PTE【2C】；（2） 建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT即可按照VTE进行处理【2C】；（3） 如下肢CUS佥查阴性，临床仍高度怀疑 PTE建议行肺V/Q显像【2C】。2.妊娠合并急性PTE的治疗:(1)妊娠期间抗凝药物首选LMW【1B】。产后建议切换为华法林【2B】；( 2)溶栓治疗仅限用于危及生命的高危 PTE【2C】。【推荐意见说明】对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损 伤。肺V/Q显
