1、危险化学品事故案例分析危险化学品事故案例分析一、事故基本情况（一）内蒙古锡林浩特市奉源运输公司在淄博润福化工科技有限公司厂内装车区“1.2”爆炸事故2008年1月2日19时50分左右，内蒙古锡林浩特市奉源运输公司一危险化学品运输罐车（车牌号为蒙h10859/5021）在淄博润福化工科技有限公司充装二异丁烯的操作过程中罐口发生闪爆，将正在罐口操作的该车驾驶员崔旭光和押运员张发国二人抛到地上并引起火灾，造成2人死亡。事故发生的直接原因：驾驶员崔旭光和押运员张发国二人在充装第3.2类危险化学品二异丁烯时，穿着不防静电的衣服，用不防爆的手电筒照明，致使在操作中导致闪爆并引发火灾。事故发生的间接原因：一
2、是内蒙古锡林浩特市奉源运输公司忽视对挂靠车辆驾驶员押运员的管理，未对其进行安全知识教育培训。在日常办理危险化学品车辆挂靠手续时重收费轻管理，对挂靠车辆私下交易、私下揽活、私换驾驶员押运员等行为失察。在运输危险化学品时，未按规定设置装卸管理人员，安全管理不到位，致使驾驶员崔旭光和押运员张发国二人，在充装第3.2类危险化学品二异丁烯过程中，严重违规操作，导致爆炸并引发火灾。二是山东海成石化工程设计有限公司在对淄博润福化工科技有限公司设计时，未按石油化工企业涉及防火规范的第5.4.3条进行设计，设计专篇中，对第3.2类危险化学品液体的装卸车，未设计用液下装卸车鹤管。三是淄博润福化工科技有限公司未对进
3、厂的车辆进行查验，安全员未对崔旭光和张发国二人的违规操作进行制止。（二）新矿集团泰山盐化工分公司氯化钙储罐“1.24”爆炸事故2008年1月24日14：40分左右，新矿集团泰山盐化工分公司发生爆炸，造成1人死亡，经济损失40万元。新矿集团泰山盐化工分公司位于岱岳区大汶口石膏工业园区。一期投资10亿元，生产规模为150万立方米/年饱和卤水、10万吨/年烧碱、10万吨/年PVC、2万吨液氯以及2万吨高纯盐酸。主要设备采用日本氯工程公司的离子膜电解槽；德国KKK公司氯压机；生产控制采用美国和比利时计算机自控系统。泰山盐化工烧碱、PVC两大生产系统于2006年相继投产、达产。2008年1月24日上午1
4、1时左右，新矿集团泰山盐化工分公司维修车间主任助理李广兵在安全巡查时，发现氯化钙储罐上部加水管线冻裂，于是安排维修工段长颜世斌进行处理；颜世斌于当日下午1时40分左右，安排维修工段工人崔恩忠带领徐强、郭新国去焊接水管弯头。由徐强负责办理动火证，并与担任气象色谱分析技术的曾宪忠在氯化钙储罐上方共同取空气样分析后，出具了取样分析报告；当时分析结果为乙炔0.071%、氯乙烯0.1%。办理完二类动火证后(根据设计图纸，35度冷冻站为丙类防爆区)，分别由主任助理李广兵、主任助理兼维修车间安全员陈民生审查签字，批准动火人为崔恩忠、监护人为徐强、郭新国在罐下负责为两人提供服务。2008年1月24日14时30
5、分左右，三人来到氯化钙储罐处准备作业。崔恩忠、徐强上到储罐顶部，由郭新国将电焊机电源接通后，开始作业；14时40分左右，储罐发生爆炸，将崔恩忠、徐强炸伤；盐化工分公司有关人员立即组织进行救援，将两人送往泰安市附属医院。徐强经抢救无效后死亡，崔恩忠入院治疗，经治疗痊愈出院。经分析，尾气冷凝系统主要设备为尾气冷凝器，该设备是钢制列管换热设备，尾气（含氯乙烯、乙炔气）走管程，-35度盐水走壳程，尾气压力控制一般在0.50.58 MPa，大于-35度盐水压力（0.4 MPa）,若该尾气冷凝器列管或管板焊缝出现泄漏或渗漏（微漏）,就会造成氯乙烯及乙炔气体进入冷冻盐水中，并通过泵循环进入盐水贮罐内。事故发
6、生后，分析盐水贮罐内冷冻盐水中含乙炔0.34%，含氯乙烯0.67%，两台尾气冷凝器中盐水化验结果分别为：西台含乙炔28.51%，含氯乙烯22.31%；东台含乙炔32.25%，含氯乙烯22.61%。因此可以确定是尾气冷凝器发生泄漏，造成了氯乙烯、乙炔气进入盐水贮罐。尾气冷凝系统是一个封闭的不可视系统，生产中尾气冷凝器出现泄漏常规巡检很难发现。据查该尾气冷凝器使用周期仅一年，一个月前还通过了泰安市特种设备监督检验所压力容器检测。事故发生的直接原因：该盐水贮罐上部补加水管施焊，飞溅火花与罐顶放空管逸出的氯乙烯、乙炔混合气体相遇，引发罐内盐水上部存留的氯乙烯、乙炔气体爆炸。事故发生的主接原因：由于氯乙
7、烯尾气冷凝器换热设备泄漏，造成-35度冷冻盐水内含有氯乙烯、乙炔，并通过盐水泵循环带入盐水贮罐，并在贮罐上部积聚，是事故发生的主要原因。事故发生的次要原因：根据设计图纸，-35度冷冻站为丙类防爆区，设计中未考虑易燃易爆气体泄漏因素，也是造成事故的原因之一。泰山盐化工分公司公司在组织动火施工前，已经化验分析出空气中氯乙烯、乙炔气体的存在，但未进一步分析易燃易爆气体存在的原因，也未采取有效的措施进行防范。事故调查组认为，事故的发生虽然具有明显的不可预见性，但也暴露出该公司在安全生产管理中的经验不足和管理不到位的问题。（三）淄博申源化工有限公司“1.30”窒息事故2008年1月30日下午14:40左
8、右，淄博申源化工有限公司排渣车间 1号水解釜排渣口突然喷发，导致1人窒息死亡，直接经济损失22万余元。淄博申源化工有限公司位于高青县青城镇游家村，注册于2004年3月份，注册资本50万元，法人代表成方凯，是一家私营公司，现有员工30余人，企业主要产品是糠醛，年产量可达2000吨左右。2008年1月30日下午14:40左右，公司员工李祖亭正在排渣工序上独自一人从事排渣工作。按照工作顺序，事发当时应准备给2号水解釜排渣，但是此时1号水解釜排渣口突然喷发，高压作用将1号釜内的玉米芯渣和水蒸气经过排渣口喷出，将正在釜排渣口前区作业的李祖亭击倒，在赶往医院救治的途中死亡。据调查分析，排渣工李祖亭安全生产
9、意识淡薄，对排渣作业现场存在的危险因素漠然视之，作业时没有按照操作规程要求将1号、4号水解釜安全防护装置开关拉杆放置于安全位置，使安全防护装置失去应有安全防护作用，导致1号排渣口非正常喷发，是造成这起事故的直接原因。副经理胡福亭和安全管理人员石秀华，对企业从业人员的日常性安全教育培训，没有进行严格把关和考核，导致从业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，业务操作技能和对作业场所危险因素重视不够、麻痹大意，日常安全管理不到位，对排渣作业现场的安全检查不细，没有及时发现事故隐患，对违章作业现象制止不力，是造成事故的重要原因。淄博申源化工有限公司重生产、轻安全，对本单位从业人员的安全教育培训不够，本单位
10、各项规章制度落实不严，安全生产检查流于形式，不能及时发现和消除事故隐患，致使从业人员安全生产意识淡薄，违章作业现象时有发生，是导致事故发生的间接原因。（四）山东志强集团漆片厂烘干车间“3.5”爆炸事故2008年3月5日19时50分左右，山东志强集团漆片厂烘干车间发生爆炸，造成2人死亡，3人轻度烧伤，直接经济损失20万元。山东志强集团漆片厂位于德州市宁津县，于2006年3月初投入1000万元建设，9月份投入使用，年产值3000万元。2008年3月5日19时50分左右，漆片厂烘干车间内7名工人在交班后10分钟左右，车间内步履式烘干机上的校正螺母没有校正，由于工人违规操作，造成烘干机上链条在运行时发
11、生摩擦，产生火花，引起车间内两吨左右硝化纤维素片发生爆炸起火，造成5人受伤，其中2人经抢救无效死亡，其余三人轻度烧伤。据调查分析，当班操作人员在接班后没有对设备进行检查，造成步履式烘干机的调正螺母在没有校正的情况下开机生产，造成设备在运行中链条发生摩擦，产生火花引起车间内硝化纤维素片发生爆炸，是事故发生的直接原因。当班操作人员安全管理不到位、应急操作不及时，漆片厂维护点检维护不到位、安全生产管理制度不完善、安全检查工作不到位是事故发生的间接原因。（五）淄博市周村区“5.21”危化品槽罐车中毒死亡事故2008年5月21日12点30分左右,淄博市周村鲁顺运输服务有限公司一辆运输过粗苯的危险化学品槽
12、罐车辆（车号：鲁C82938；鲁C8409挂）在周村恒通维修部进行清罐处理过程中，2人因中毒死亡。11点50分左右，该槽罐车开至周村恒通维修部，拟对车辆进行残留物清罐处理，驾驶员张展和押运员张海滨告诉维修部员工孔令滨该车拉过粗苯，需要清罐，随后张展和张海滨便去该维修部西边一饭店吃午饭。该维修部员工孔令滨和张素霞即上车做罐内机械引风准备工作，12：30左右，罐体前部人孔盖已打开，后部人孔盖尚未全部打开，引风机尚未安装，孔令滨便佩戴防毒面具进入罐内进行清洗工作，当场在罐内中毒晕倒。随后，该维修部负责人陈林未穿戴防护用品，即上车进入罐内进行救助，也在罐内中毒晕倒。此后将二人从罐内救出并送往医院抢救，
13、确认2人均已死亡。据调查分析，维修部员工孔令滨在未对危险化学品槽罐采取强制通风置换、罐内气体分析检测等安全措施的情况下，佩戴不符合要求的防护用品，进入罐内进行清罐和陈林未穿戴防护用品进罐救助，是事故发生的直接原因。周村恒通维修部不具备危险化学品槽罐车清罐条件，超范围经营危险化学品槽罐车清罐业务；负责人陈林指使不具备相关安全知识和能力的孔令滨进入罐内，对危险化学品槽罐车进行清罐；淄博市周村鲁顺交通运输服务有限公司安全管理制度不健全，对从业人员安全教育培训不够，未建立相应的安全操作规程，对危险化学品槽罐车清罐工作和清罐地点规定不明确；车主王凯对驾驶员、押运员管理不到位，致使驾驶员张展和押运员张海滨
14、将危险化学品槽罐车擅自交由无危化品清罐条件的周村恒通维修部进行清罐，并且未将清罐存在的危险有害因素和安全措施告知清罐人员，未尽到运输全过程的监管职责，是事故发生的间接原因。（六）淄博中轩生化有限公司“6.16”火灾事故2008年6月16日16时30分左右，淄博中轩生化有限公司黄原胶技改项目提取岗位一台离心机在由生产厂家浙江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕进行检修完毕，试车过程中发生闪爆，并引起火灾，造成7人受伤，直接经济损失12万元。淄博中轩生化有限公司位于临淄区东外环路中段，法定代表人史正富，总经理杜金锁，现有职工人400人，主要产品黄原胶。该公司6000吨/年黄原胶技改项目于2007年7月
15、5日取得设立和安全设施设计审查手续，2007年12月21日取得试生产方案备案告知书。事发时正处于试生产阶段。据调查分析，浙江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕，违反离心机操作规程，对检修的离心机各进出口没有加装盲板隔开，也没有进行二氧化碳置换，造成离心机内的乙醇可燃气体聚集，且对检修的离心机搅龙与外包筒筒壁间隙没有调整到位，违规开动离心机进行单机试车，致使离心机搅龙与外包筒筒壁摩擦起火，是导致事故发生的直接原因。淄博中轩生化有限公司未设置安全生产管理机构，配备专职安全管理人员；未落实设备检修管理规定，未制定检修方案，未执行检修操作规程；未落实对外来人员入厂安全培训教育；主要负责人杜金锁未履行安全
16、生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。（七）淄博安兴化工有限公“6.16”爆炸事故2008年6月16日8时左右，淄博安兴化工有限公司丙炔醇车间反应液储罐发生爆炸，造成1人死亡，直接经济损失5万元。淄博安兴化工有限公司位于临淄区乙烯路297号，法定代表人边树刚，现有职工72人，主要产品丙炔醇、1、4-丁炔二醇、溶解乙炔、硫酸。2008年6月16日8时左右，该公司丙炔醇车间反应岗位带班长赵沿庆和操作工乔荣堂，在巡检时发现反应液储罐浮子液位计损坏，赵沿庆爬上罐顶维修。由于浮子吊绳（材质为钢丝绳，下同）卡在导槽内，无法移动。乔荣堂去搬梯子时
17、，反应液储罐发生爆炸事故，造成赵沿庆当场死亡。据调查分析，该公司丙炔醇车间反应液储罐放空管被封堵，导致反应液储罐内的丙炔醇可燃气体积聚，带班长赵沿庆发现反应液储罐浮子液位计损坏后，未经批准擅自爬上罐顶进行维修，拉动浮子吊绳的过程中，浮子与导向钢丝绳摩擦产生火花，是事故发生的直接原因。该公司对发生事故的反应液储罐及安全附件未经具备资质的单位进行设计，违规建设并投入使用；对职工安全培训教育不到位，职工安全意识淡薄；对设备维修安全管理不到位，未严格落实设备维修安全管理制度；法定代表人边树刚未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是事故发生的间接原因。（八）淄博巨丰乳化剂厂“6.26
18、”环氧乙烷泄漏事故2008年6月26日19点40分，淄博巨丰乳化剂厂环氧乙烷储罐区发生环氧乙烷泄漏，因中毒窒息造成1人死亡，10人到医院治疗，直接经济损失2万元。淄博巨丰乳化剂厂，成立于1996年12月，法定代表人刘同波，注册资金202.7万元，集体所有制企业，位于博山区山头镇尖西村北首，主要从事乳化剂系列产品和聚醚多元醇系列产品的生产销售。生产的产品为非危化品，使用的原料主要有环氧乙烷、环氧丙烷、丙烯腈等危险化学品。该企业属于危险化学品的使用单位，现有员工36人，年销售收入约4000万元。2008年6月26晚7时40分左右，该厂办公室主任宋道鹏从济南购买配件回来刚进厂区，听到可燃气体报警器鸣
19、响，立即跑到环氧乙烷罐区检查，发现罐区北侧1号环氧乙烷储罐人孔盖处有物料泄漏，宋道鹏马上打电话报告厂长刘同波，并通知部分下班回家的职工。厂长刘同波赶到现场后，立即组织部分职工到环氧乙烷罐区进行抢修处理。进入现场后，发现1号环氧乙烷储罐人孔盖密封垫损坏，其中一个固定螺栓已经滑丝松动，无法马上修复堵漏。由于南侧2号环氧乙烷备用储罐充装已满，为尽快将1号储罐内的环氧乙烷转移，便决定利用生产管道将泄漏罐内的环氧乙烷输送转移到聚醚车间的反应釜内临时储存；同时向储罐泄漏处喷水稀释、溶解溢出的环氧乙烷。由于输送管线距离较长，管径较细且反应釜和1号储罐位差较小，转移速度较慢；为了加快转移速度，便不断的向1号储
20、罐内充氮气加压。随着1号储罐内的压力不断加大，泄漏的环氧乙烷也在增加，处置过程中由于稀释、溶解效果不佳，罐区通风不良，罐区内环氧乙烷不断积聚，浓度不断增高，同时作业人员进入现场时只佩戴滤罐式防毒面具，没有佩戴隔离式空气呼吸器，且长时间滞留在罐区处置，最终导致1人因中毒窒息而死亡，10人因中毒到医院治疗。据调查分析，淄博巨丰乳化剂厂主要负责人刘同波发现环氧乙烷泄漏无法堵漏和控制后，未及时报警求助专业队伍救援处置，而是在未采取可靠的防护措施的情况下组织职工冒险处置且处置措施不当，属于违章指挥、违章作业，是造成事故发生的直接原因。淄博巨丰乳化剂厂环氧乙烷1号储罐存在严重超量存储现象，超过了规定的充装
21、系数，由于罐区温度随环境气温升高，罐内环氧乙烷汽化膨胀，压力增高，且环氧乙烷储罐人孔密封垫老化，紧固螺栓滑丝松动，从而导致环氧乙烷发生泄漏，是造成事故发生的主要原因。淄博巨丰乳化剂厂在泄漏发生后，参与处置人员多并且防护不当，应急处置盲目，在处置过程中，采取向罐内强行加压充氮，将罐内环氧乙烷向车间反应釜内输送，环氧乙烷随氮气泄漏速度加快，储罐区未设置必要的强制通风设施，致使环氧乙烷和氮气在罐区内大量聚集，浓度增高，氧气含量降低，是造成事故发生的重要原因。淄博巨丰乳化剂厂未进行有针对性的专项事故应急救援演练，应急救援器材配备不足，在发生泄漏后，职工未正确佩戴应急防护用品，选用非隔离式滤罐防毒面具而
22、未选用隔离式空气呼吸器进行现场处置，且职工作业时间过长、防毒面具失效是导致事故伤亡扩大的重要原因。（九）山东一箭建设有限公司在潍坊柏立化学有限公司甲酯车间维修施工“7.5”中毒事故2008年7月5日10时40左右，山东一箭建设有限公司潍坊办事处施工人员在潍坊柏立化学有限公司甲酯车间氰化工段对4号反应釜进行维修时，发生一起氰化氢中毒事故，造成2人死亡、2人轻伤，直接经济损失约50万元。山东一箭建设有限公司于2004年4月6日在泰安市工商行政管理局注册成立，原名肥城市第一建筑安装工程公司，注册资本5000万元，住所泰安市肥城市汶阳镇驻地，法定代表人刘华，公司类型为有限责任公司。一箭公司潍坊办事处负
23、责人武建，每年与一箭公司签订风险质押承包合同，以一箭公司潍坊办事处的名义独立承揽建筑安装工程。潍坊柏立化学有限公司，2004年4月29日在潍坊市工商行政管理局注册成立，位于潍坊市经济开发区泰祥街88号，法定代表人郭玉成，注册资本520万美元，公司类型为外商独资经营，安全生产许可证许可范围：氰化钠、氰乙酸钠、氰乙酸甲酯、氰乙酸乙酯等。2008年7月4日柏立公司通知一箭公司潍坊办事处安排人员维修甲酯车间氰化工段4号反应釜搅拌装置（2008年5月停用，残留氰乙酸钠、氰化钠）。甲酯车间主任孙国政让车间副主任、氰化工段工段长韦兰星负责处理，韦兰星安排氰化工段乙班班长徐立华用3立方米硫酸亚铁溶液对4号反应
24、釜进行置换清洗，13时左右，置换完毕。15时左右，一箭公司潍坊办事处施工人员汪顺合、徐猛与韦兰星进行了接洽，氰化工段的人员对氰化釜外联物料管道进行了拆除并用盲板封堵，拆除封头上减速机与搅拌的联结、釜体与封头的螺栓。7月5日8时许，一箭公司潍坊办事处施工人员徐猛、孙伟国、张斌、唐德光进入施工现场。徐立华办理了吊装作业许可证，施工人员用行车将封头吊起，孙伟国进入釜内用绳子拴住搅拌，爬出后四人一起将搅拌拉出。9时30分左右，施工人员将新搅拌领回并放入釜内，把封头与釜体对接处垫子换好，并落下封头，没有上螺栓，徐猛、孙伟国在未戴防护工具的前提下，从封头人孔进入釜内调整搅拌。10时30分左右，搅拌安装完毕
25、后，釜内施工的2人中毒，经抢救无效死亡。据调查分析，事故发生的直接原因是：一箭公司潍坊办事处施工人员徐猛、孙伟国在未办理设备内安全作业证的情况下，未采取任何安全防护措施，违章进入氰化釜内作业，加之氰化釜内因置换不彻底存在残留的氰化氢导致二人中毒死亡。事故发生的间接原因：一是柏立公司未按规定要求对氰化釜进行清洗置换，柏立公司甲酯车间氰化工段工段长韦兰星违章指挥，安排乙班班长徐立华用3立方米硫酸亚铁溶液置换，然后拆除氰化釜外联物料管道及封堵盲板，违反了氰化釜检修规定中关于用6立方米硫酸亚铁溶液置换及先隔离后置换的规定，也没有按照化工企业安全生产禁令的要求置换后进行安全分析，造成氰化釜置换不彻底，残
26、留的氰乙酸钠、氰化钠解析出氰化氢气体。二是一箭公司潍坊办事处在安排施工人员检修氰化釜前，没有制定具体的施工方案，作业现场缺少安全防护器材，安全防护措施不落实。三是一箭公司未对职工进行规范有效的安全生产教育培训，导致职工未能真正掌握安全生产知识和技能，致使安全意识淡薄，违章作业，未能按照规定进行检修作业。四是柏立公司疏于对外来施工单位的管理，未与一箭公司潍坊办事处签订外协安全合同就允许其承揽了安装、改造及维修工程，也未对外来施工单位的人员进行入厂前的安全教育；甲酯车间既未对施工人员进行进入现场前的安全教育，也未对施工过程进行有效地安全监管，未能及时发现、制止施工人员的违章作业行为。（十）莱芜盈德
27、气体有限公司“7.16”氮气窒息事故2008年7月16日15时20分左右，浙江省开元安装集团有限公司第二分公司空分项目部和莱芜盈德气体有限公司共同对盈德气体空分装置氮气冷箱管道进行吹扫时，发生中毒和窒息事故，导致2人死亡，直接经济损失80万元。浙江省开元安装集团有限公司，注册地址为浙江省杭州市开元路21号，2004年8月取得国家质量监督检验检疫总局颁发的特种设备（压力管道）安装改维修许可证（编号：TS3810244-2009）。莱芜盈德气体有限公司，为外商独资企业，注册地址为莱芜市泰钢工业园区内，企业职工人数30人，属小型企业。2007年7月11日，莱芜盈德气体有限公司与浙江省开元安装集团有限
28、公司第二分公司签定“莱芜盈德气体有限公司2500Nm3/h制氧机+4000Nm3/h液化装置及其附属设备安装、调试工程总承包合同”。2008年7月16日，浙江省开元安装集团有限公司第二分公司空分项目部和莱芜盈德气体有限公司共同对盈得气体空分装置氮气冷箱管道进行吹扫。莱芜盈德气体有限公司职工郑朋利、张林林、张文静负责吹扫阀门的开启、关闭；浙江省开元安装集团有限公司第二分公司空分项目部翟昌良负责冷箱外部管道吹扫，洪大忠、郑兵负责冷箱内部管道吹扫，主要负责法兰、管道附件的拆卸与复位。15：00左右，冷箱外部管道吹扫完毕后，由翟昌良对管道连接复位，郑朋利、张林林、张文静到二楼中控室查看图纸，确定对冷箱
29、内部管道吹扫。15：20左右，郑朋利、张林林、张文静回到氮气冷箱现场，郑朋利安排张林林、张文静开启V3y氮气阀门，对过桥冷箱内的管道进行吹扫，阀门接近完全打开时，郑朋利到过桥冷箱顶部，通过人孔查看管道吹扫情况后，立即又让张林林赶快关闭V3y氮气阀门，张林林和路过的盈德气体职工吴希伟立即关闭V3y氮气阀门后，发现郑朋利不见了，张林林怕上过桥冷箱，通过人孔看到郑朋利、洪大忠、郑兵昏倒在过桥冷箱内，张林林立即呼救，现场人员将郑朋利、洪大忠、郑兵救出，洪大忠、郑兵经抢救无效死亡，郑朋利受伤。据调查分析，该起事故的直接原因是：浙江省开元安装集团有限公司第二分公司空分项目部职工洪大忠、郑兵，在没有办理作业
30、证，氮气过桥冷箱与氮气管道未安全隔绝，氮气阀门无人看守且未在醒目处设立禁止启动标志，没有对氮气过桥冷箱内的氧含量进行检测，没有告知其他作业人员，未采取充分的通风换气措施，未佩带任何个人防护用具，在没有监护人进行作业监护的情况下冒险进入过桥冷箱作业；莱芜盈德气体有限公司职工郑朋利、张林林、张文静在没有确认过桥冷箱内是否有人作业的情况下开启氮气阀门对过桥冷箱内的管道进行吹扫，是造成洪大忠、郑兵氮气窒息死亡的直接原因。郑朋利在过桥冷箱内氮气还没有进行置换的情况下，不佩带任何防护用具，冒险进入过桥冷箱，是造成郑朋利氮气窒息受伤的直接原因。该起事故的主要原因是：浙江省开元安装集团有限公司第二分公司空分项
31、目部现场安全管理不到位，未确定专人对吹扫工作进行统一指挥和协调，未采取充分的通风换气措施，未安排专职安全员进行现场安全检查和监督，施工现场没有监护人员，施工现场未配备必要的安全防护用具和救援设施，对吹扫工作组织不力，是事故发生的主要原因。该起事故的重要原因是：浙江省开元安装集团有限公司第二分公司空分项目部没有制定完善的吹扫方案，莱芜盈德气体有限公司提供的方案不完善，没有制定可靠的安全控制措施和安全防护措施；监理单位山东智诚建设项目管理有限公司对吹扫方案审查不严格，未能发现吹扫方案存在的安全缺陷；对施工现场检查不力，未能及时发现吹扫现场安全隐患，未能及时发现和制止有关人员和违章行为；莱芜盈德气体
32、有限公司职工郑朋利、张林林、张文静安全意识不强，业务素质不高，对工作过程中的不安全行为不能及时发现和制止，也是事故发生的原因之一。（十一）菏泽市曹县古营镇“7.29”液化气燃爆事故2008年7月29日21时许，河南省濮阳市一运送液化气车辆在菏泽市曹县古营集镇一液化气站卸载时，发生泄漏燃烧爆炸事故，造成2人死亡，3人受伤，直接经济损失约260万元。事故车辆车主为张德献，河南省濮阳市柳屯镇官仁店村人。该车系今年5月份购进，然后挂靠到濮阳市汽车运输公司，张德献每月向公司缴纳二千元管理费。司机李奎伟、押运员曹自金为车主张德献所雇，上报登记到濮阳市汽车运输公司，并由该公司负责培训。二人均持有A2型机动车
33、驾驶证，并于2007年取得了危险货物运输驾驶员从业资格。事故发生地点为曹县古营集镇吕付军液化气站处，该站无任何手续，属非法经营站点。2008年7月29日下午7时许，河南濮阳装有十四吨液化气的车辆到达该液化气站处，准备卸载5吨。吕付军妻子唐晓灿和其女儿吕修展在家。由于该站当时没电，唐晓灿联系电工进行检修，液化气车司机将该车倒进院内等待卸载。晚9时许，电路修好，该车司机李奎伟和押运员曹自金把槽车罐体操作箱打开，唐晓灿把黑色软管连接到操作箱内的阀门上，开始卸载。卸了约20分钟，黑色软管破裂，液化气泄漏，司机和押运员马上关罐车上的阀门，但罐车阀门失灵，关上后继续泄漏。泄漏的液化气扩散到门前小柏油路上，进而随东南风沿小
