1、美国肺高血压专家共识的中国专家解读y2009年美国肺高血压专家共识的中国专家解读（一）作者:中华医学会心血管病分会 肺血管病学组 本共识特邀解读专家组：胡大一黄岚吴炳祥余再新张卓莉 王勇徐亚伟傅立军孙寅光徐凯峰 王健何奔沈节艳李新立陈君柱 朱鲜阳蒋鑫赵勤华荆志成 通讯作者：荆志成，同济大学附属上海市肺科医院肺循环科胡大一，北京大学人民医院心脏中心 总论 肺动脉高压（Pulmonary Arterial Hypertension，PAH）是一种病变累及肺动脉血管内皮细胞、肌层以及外膜等而使肺动脉血流受限导致肺血管阻力增加、最终导致右心衰竭的综合征。导致肺动脉高压发生和发展的因素很多，包括分子、基
2、因水平的因素，血管收缩及扩张的失衡仍然是目前内科治疗肺动脉高压的理论基础，增殖及凋亡失衡导致肺动脉高压的分子病理也日益受到重视。 世界卫生组织（WHO）将肺高血压分为五种不同的类型：I型：PAH；II型：伴发左心疾病的肺高血压；III型：伴发肺脏疾病和/或低氧血症的肺高血压，IV型：慢性血栓栓塞性肺高血压；V型：其他原因导致的肺高血压。其中I型PAH包括特发性、家族性以及与其他疾病相关性PAH，如结缔组织病、先天性心脏病、药物及毒物、人类免疫缺陷病毒、门静脉高压症、血红蛋白病、骨髓增生性疾病等等。在这个专家共识里引用的还是2003年威尼斯世界卫生组织分类， 因第四次Dana Point分类在本
3、共识发表时还未正式发表。具体分类内容和2007年我国专家共识所引用分类相同。 过去认为肺动脉高压是一种罕见病，然而最近一份法国的调查结果显示肺动脉高压的发病率为15/1 000 000，其中特发性肺动脉高压（IPAH）比较常见。家族性肺动脉高压往往是骨形成蛋白2型受体（BMPR2）基因突变的结果，其表现为常染色体不完全显性遗传。 肺动脉高压的预后不良，在目前的治疗手段下1年的死亡率约为15%。提示预后不良的因素标包括：心功能差、活动耐量低（如6分钟步行试验或心肺运动试验）、右心房压力过高、严重的右心室功能障碍、存在右心衰竭的证据、心指数低、脑钠肽（BNP）升高、病因与结缔组织病相关等。 筛查及
4、诊断评价 已知骨形成蛋白受体2（BMPR2）基因发生突变、结缔组织病、门静脉高压症准备肝移植患者是发生肺动脉高压的危险人群，需要定期进行肺高压方面的筛查。 对于可疑的肺高压患者，除基本的病史、体检、胸片、心电图外，最重要的检查手段就是超声心动图。肺动脉高压的确诊依赖右心导管术（RHC）。目前肺动脉高压血流动力学诊断标准为平均肺动脉压（mPAP）大于25 mm Hg，肺毛细血管楔压（PCWP）、左房压或左室舒张末压（LVEDP）小于或等于15 mm Hg，肺血管阻力大于3 Wood单位。 对所有可能长期接受钙通道阻滞剂治疗的IPAH患者应同时进行急性血管扩张试验，即给予药物测试肺血管反应性的一种
5、试验，该项试验有助于治疗药物的选择以及判断预后，试验阳性是指在应用血管扩张剂后，平均肺动脉压的绝对值小于40 mm Hg、下降至少10 mm Hg，而且心输出量无下降。右心衰或血流动力学不稳定的患者不建议做急性血管扩张试验。 治疗目标包括改善患者症状、提高生活质量、降低死亡率。评价疗效的客观指标包括活动耐量的提高（6分钟步行试验、心肺运动试验、踏车试验）、血流动力学指标的改善以及患者的存活时间。 基本的处理措施包括饮食、运动、必要的疫苗接种和避免妊娠。在此基础上，根据目前前瞻性和回顾性的非对照研究结果，所有IPAH患者均应常规使用华法林抗凝治疗。对右室容量负荷过量的患者可予利尿剂治疗。另外应给
6、患者吸氧以维持血氧饱和度在90%以上。钙离子通道阻滞剂仅用于急性血管扩张试验阳性的患者，在使用过程中应密切观察药物的疗效和安全性。连续静脉用依前列醇（Epoprostenol）可以提高IPAH患者的运动耐量、改善血流动力学参数及患者存活时间。尽管伊前列醇价格昂贵且使用烦琐，但是大多数危急患者的首选治疗方案，是目前延长肺动脉高压患者生存期的唯一药物。其他前列腺素类似药物还包括曲前列环素（Treprostinil）和伊洛前列素（Iloprost），前者可通过静滴或皮下注射的方式给药，后者为通过雾化吸入的方式给药，每日需要用六次。采用前列腺素类似物治疗前需要慎重考虑给药方式及可能出现的副反应。内皮素
7、受体拮抗剂是口服药，它可以提高肺动脉高压患者的运动耐量。服药期间需要每月监测肝功能。磷酸二酯酶（PDE）-5抑制剂也可以提高肺动脉高压患者的运动耐量和血流动力学指标。总的来说，对于预后不良的患者，应选择注射用药的方式；而对于心功能II级或III级偏轻的患者，可从内皮素受体拮抗剂或磷酸二酯酶-5抑制剂开始治疗。基于肺动脉高压产生机制的多样性，我们也可以采取联合治疗，这也是目前研究的热点。联合治疗的初步结果令人鼓舞，目前更多的联合治疗方案还在进行试验观察中。对于那些药物治疗不能控制疾病进展的患者可以进行肺移植。患者的再评价：如何在治疗中随访患者 肺动脉高压是一种复杂、严重的疾病，因此对患者必须注意
8、密切随诊。对于那些症状严重、右心衰竭、有明显血流动力学改变和接受注射药物以及联合治疗的患者需要更密切的随诊，比如每三个月（或更频繁）复查一次。而接受口服药治疗的轻症患者则通常需要每36个月复查一次。多数专家认为，在每次随诊中都应对患者的心功能状态进行分级，同时评估患者的运动耐量（如6分钟步行试验及分级踏车试验）。 肺动脉高压以外的其他肺高血压患者 在心脏科医生和肺脏科医生所处理的患者中，合并左室充盈压增高的肺高压患者往往要比肺动脉高压患者要多。任何导致左心充盈压增高的疾病，包括收缩功能障碍、舒张功能障碍、以及心脏瓣膜病都可以导致肺动脉高压。在这种情况下，治疗应以处理左心基础疾病为主。只有以下情
9、况下才考虑肺动脉高压的特异性治疗：患者的基础疾病已得到最佳处理，肺毛细血管楔压正常或轻度升高，跨肺压和肺血管阻力明显升高，患者的症状提示特异性治疗可能有效。专家们提示特异性治疗可能会导致这类患者发生液体潴留加重、肺水肿、通气/血流比例失调等不良反应，目前尚没有肯定的临床试验数据提示这类患者可以从中获益，因此不宜大范围推广该项治疗。 先天性心脏病肺动脉高压 在每1000个活产婴儿中就有8个为先天性心脏病患者，其中大约30%不接受手术修复者会进展成肺动脉高压。先天性心脏病相关的肺动脉高压患者如果不能进行手术处理，其治疗方法与IPAH患者类似。这类患者的预后较好。 儿童肺动脉高压 新生儿持续性肺动脉
10、高压是一种表现为肺血管阻力增大，有右向左分流，伴严重低氧血症的综合征。其治疗方法包括吸入一氧化氮（iNO）和体外膜肺技术。新生儿特发性肺动脉高压与成人的治疗方式类似。但儿童在急性血管扩张试验中的阳性率较成人高，故更适合使用钙通道阻滞剂治疗。肺动脉高压病因与发病机制 肺动脉高压 (PAH) 的研究虽已有100多年历史，但其详细发病机制至今尚未完全清楚。目前有两点国内外专家比较肯定：第一，肺动脉高压即可是肺小动脉原发增殖性疾病，也可以是临床很多心、肺血管疾病发生、发展中重要病理生理过程，但共同特点都可因肺血管床面积缩小而导致肺循环血流通过受限，从而引起肺血管阻力增加，最终导致右心功能衰竭。第二，肺
11、动脉高压的发生不能以单一的病理生理理论来解释，而是涉及细胞异常、分子介质和遗传因素等多个途径，内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞和血小板等多种细胞异常参与其形成，多种血管活性物质的失衡促进其发生，遗传因素在其发病中也起重要作用， 类似于癌症和动脉硬化。因此PAH病因目前更倾向于 “多次打击学说模型” 。 近年细胞生物学和分子遗传学的飞速发展促进了对肺动脉高压发病机制的深入研究，也带动了治疗学进步，推动了PAH治疗新药的研究与开发。如：前列环素，内皮素受体拮抗剂，磷酸二酯酶-5抑制剂等。另外丙酮酸脱氢酶、5-羟色胺载体、抗凋亡蛋白生存素以及一些转录因子（缺氧诱导因子-1，活化T淋巴细胞核因子和电压
12、门控性钾通道）都是将来新药研发的着眼点。血管活性肠肽和酪氨酸激酶抑制剂已经进入早期临床研究阶段。 组织病理学 PAH是一种肺小动脉（也称“阻力动脉”，因为它们调节肺的局部血流）受累的血管疾病。肺动脉病主要组织病理学改变包括中膜增生肥厚、内膜增生、外膜增厚以及局部血栓形成，不同程度炎症细胞浸润。个别患者可能具有上述所有病理特征，并且病变的分布可能是散发或局部。除部分先天性心脏病相关性肺动脉高压患者外，PAH血管病变的发展过程由于难以获得成年患者标本还有待于进一步研究。然而，中膜增厚即肺泡前和泡内肺动脉中膜截面积的增加，是由于肌性动脉中膜内的平滑肌纤维肥厚、增生以及结缔组织基质和弹力纤维增多的结果
13、，有证据表明中膜肥厚比内膜纤维化或丛样病变发生更早更易逆转。 右心室功能 肺动脉高压患者右心室功能决定患者的预后。由于后负荷增加导致右心室肥厚和扩大，右心室的代偿反应（每搏输出量的维持）在不同患者表现不一样，一些患者可以代偿而另一些失代偿（如室壁变薄，室腔扩大，右心室射血分数减少）的机制仍然不清楚。新生儿右心室更能耐受肺血管阻力增高，因此先天性心脏病相关性肺动脉高压儿童患者存活率更高。通过逆转肺血管阻塞或直接改善右心室收缩功能可能有效地增加右心室功能。 遗传学 基因研究大大提高了人们对于PAH发病分子机制的理解，目前认为型骨形成蛋白受体（BMPR2）和激活素样激酶1基因突变引起其功能缺陷是家族
14、性肺动脉高压的重要发病机制。BMPR2为转化生长因子(TGF-)超家族受体成员，通过激活细胞内SMAD和LIM激酶途径调节血管细胞生长，家族PAH普遍存在BMPR2基因突变导致SMAD信号通路功能缺失；出血性毛细血管扩张症和PAH患者也可检测到激活素样激酶1基因突变，激活素样激酶1编码TGF-超家族受体蛋白，其突变能引起促进生长的SMAD依赖性信号通路改变。血液和血管内皮异常 PAH血管腔内血小板血清素耗竭但血浆血清素增多，内皮功能失调，PAH内皮血管收缩剂/促有丝分裂复合物（如内皮素和血栓素）增加，血管扩张剂（如前列环素）减少。纤维蛋白肽a、组织型纤溶酶原激活物抑制物增加和组织型纤溶酶原激活
15、物减少使血液处于高凝状态。内皮损伤使中膜平滑肌细胞处于循环有丝分裂原和生长因子环境，促进平滑肌细胞增殖。 前列环素（PGI2）和血栓素A2 前列环素和血栓素A2是花生四烯酸的主要代谢产物。前列环素主要通过PGI2受体磷酸腺苷环化酶增加细胞内第二信使环磷酸腺苷水平扩张血管，还能抑制血小板活性并有抗增殖作用。血栓素由内皮细胞和血小板产生，是一种有效的血管收缩药、平滑肌促分裂剂及血小板凝集诱导物。PAH以血栓素A2作用为主，血栓形成，细胞增殖和血管收缩。 内皮素-1（ET-1） 肺动脉高压患者ET-1水平增加，而肺血管ET-1清除下降。ET-1作用于血管平滑肌细胞的ETA受体、血管平滑肌细胞与肺血管
16、内皮细胞的ETB受体两个不同的受体。ETA和ETB二受体介导血管平滑肌细胞增生，ETA受体介导血管收缩，ETB受体通过平滑肌细胞受体对血管收缩起作用，或通过血管扩张物质(NO，PGI )和血管收缩物质(血栓素)的释放，以及清除ET-1，使血管扩张或使血管收缩。血浆ET-1与肺动脉高压的严重性和预后相关。肺动脉高压时ET-1水平升高，在主肺动脉ET-1主要与ETA结合引起动脉中层平滑肌增殖；在肺阻力血管则与ETA、ETB结合引起血管平滑肌细胞增殖。 一氧化氮（NO） NO是一种血管舒张因子，能够抑制血小板活化和血管平滑肌细胞增殖，由一氧化氮合酶（NOS）三种异构体催化L-精氨酸转变为L-瓜氨酸而
17、产生。PAH患者内皮型NOS（eNOS）减少已得到证实。NO通过其第二信使环磷酸鸟苷（cGMP）水平调节血管张力、血流和炎症反应，具有广泛生物作用。过表达eNOS的转基因小鼠可阻止缺氧所致PAH的发生，相反，eNOS缺陷小鼠在中度缺氧时可产生严重PAH。PAH患者如吸入NO或NO前体一左旋精氨酸，则可缓解病情。过多的内皮细胞产生的NO可能导致异常血管形成，减弱平滑肌的靶向作用，从而导致细胞增殖和血管收缩。 其它血管活性物质 5-羟色胺（5-HT）是一种血管收缩剂并能促进肺动脉平滑肌细胞增生肥大。PAH患者血小板内5-HT减低，血清5-HT增加。人类PAH患者血清素5-HT载体活性增加已被证实，
18、5-HT载体(5-HTT)的过表达是不同类型PAH的普遍病因之一，5-HTT多态性可能导致PAH的易感性，5-HTT和5-羟色胺2B载体等位突变已在PAH患者血小板和肺组织中得到证实，过度表达5-羟色胺载体转基因小鼠易患PAH并且钾离子通道Kv1.5表达减少。基于目前研究，5-羟色胺水平仍不可能是PAH的决定因素，事实上，5-羟色胺再吸收抑制剂在临床中广泛应用但并没有增加PAH发病率，还有潜在地治疗效果。血管活性肠肽是胰高血糖素生长激素释放因子家族成员之一，有类似前列腺素的药理构象，PAH患者血浆和肺组织血管活性肠肽减少，外源性血管活性肠肽能够减少肺动脉压力和肺血管阻力，并能抑制血小板活化和减
19、少肺动脉平滑肌细胞增殖。 炎症 PAH的病变部位有巨噬细胞、淋巴细胞等炎性细胞浸润。部分患者体内抗核抗体及IL-1和IL-6等前炎性细胞因子水平升高，趋化因子等多种炎性标记物水平升高，这提示炎症在PAH形成过程中也起到重要的作用。 肺动脉平滑肌细胞 在正常情况下，由于成纤维细胞、肺动脉平滑肌细胞和肺动脉内皮细胞的增殖和凋亡之间保持着一种相对平衡，所以肺动脉壁的厚度和组织构成保持在一个理想水平，如果这种平衡因过度增殖而被打破，将出现肺动脉壁变厚、管腔狭窄甚至最终血管腔消失，这是PAH中最主要的一种病理改变。抑制肺动脉平滑肌细胞凋亡的主要因素为钾通道功能异常，在肺动脉平滑肌细胞中，钾通道的功能和表
20、达减弱将延缓凋亡，促进肺动脉中膜肥厚的发生。抗凋亡蛋白Bcl-2能抑制钾通道功能，延长细胞生存时间。钾通道的表达和(或)功能下降导致所涉及的膜去极化，将引发细胞内钙离子升高，主要通过激活电压依赖性钙（VDCC）通道。在PAH患者的肺动脉平滑肌细胞中，钾通道的表达和功能的下降非常明显。膜去极化和电压依赖性钙通道开放可增加肺动脉平滑肌细胞中的钙离子浓度，从而引起肺动脉血管收缩和肺动脉中膜肥厚。另一个原因就是肺动脉平滑肌细胞增殖引起瞬时受体电位通道（TRPC）表达上调，促进钙内流。未来任何有效的治疗方法应该着眼于通过抑制肺动脉平滑肌细胞的增殖和促进其凋亡来预防和(或)逆转血管的重塑，可能的话，预防细
21、胞水平的血管收缩，上述三者的联合应用可能起到协同作用，最终改善PAH的预后。2009年美国肺高血压专家共识的中国专家解读（二）2009年美国肺高血压专家共识的中国专家解读（三）筛查及诊断和血流动力学评估 肺高压的定义 肺高压（PH）这个名词提示肺血管压力异常增高。肺动脉高压（PAH）是肺高压的一类（Venice分类第一组）。传统肺动脉高压定义为静息状态MPAP大于25 mmHg，PCWP15 mmHg以及肺循环阻力大于3Wood单位。19世纪80年代入组NIH原发性肺高压（现为肺动脉高压）登记研究的患者具有以下血流动力学特点：平均肺动脉压6018 mmHg、心指数2.30.9 L/min/m2
22、以及肺动脉楔压84 mmHg。血流动力学定义已逐渐用于所有随机临床试验，也包括额外的标准，如功能分级和6分钟步行距离以确定疾病分期。 诊断策略 肺高压的诊断策略包括：（1）探查可能的肺血管病理基础；（2）发现肺高压的表现；（3）肺高压归类；（4）对有怀疑肺高压表现的确诊；（5）决定正确的治疗策略。肺高压的发现 特定医学状态和基因易感性被认为是肺动脉高压倾向于发生发展的原因。对于肺高压的危险人群，一项诊断策略是必需的，包括基因基础、危险因素，或有意义的症状和体检发现。肺高压最常见的症状包括劳力性呼吸困难、疲倦、胸痛、晕厥、心悸和下肢浮肿。胸片和心电图可以显示肺高压的有意义信息并启动进一步检查。超
23、声心动图 如果根据病史、危险因素评估和体检发现怀疑肺高压，就应进行超声心动图检查。多普勒超声心动图可提供对右心室收缩压的评估、肺高压导致的心脏功能和结构的改变以及明确可能引起肺高压的原因（表2）。潜在引起肺高压的原因，如左心疾病或严重肺部疾病，出现不能解释的呼吸困难如估测右心室收缩压40 mmHg，提示需进一步检查。 当三尖瓣返流频谱太差或不充分导致不能测量右心室和右心房压力阶差时，可用静脉弹丸注射小剂量震荡生理盐水进行声学造影，或使用用于左心室内膜增强的商用微泡造影剂，以增强三尖瓣返流频谱信号。只需很小剂量的造影剂便可用于多普勒信号增强，微泡造影剂的应用在严重肺血管疾病的患者需慎重。 表2
24、超声心动图可明确肺高压的原因 倾向于导致肺高压的状况：先天性或获得性心瓣膜病变（二尖瓣返流和狭窄、主动脉狭窄、瓣膜功能异常）左心室功能异常：左室舒张功能受损（高血压性心脏病、肥厚型心肌病、Fabry病、浸润性心肌病）其他梗阻性病变：主动脉缩窄、瓣上型主动脉、主动脉瓣下膜型狭窄、三房心分流性先天性心脏病：房间隔缺损、室间隔缺损、冠状动脉瘘、动脉导管未闭、异位肺静脉引流肺栓塞：血栓位于下腔静脉、右侧心腔或肺动脉，三尖瓣或肺动脉瓣赘生物 肺静脉血栓/狭窄 提示特异性疾病的发现：左侧瓣膜改变（系统性红斑狼疮、食欲抑制剂使用）、肺内分流（遗传性出血性毛细血管扩张症）、心包积液（特发性肺动脉高压、系统性红
25、斑狼疮、系统性硬化）运动负荷超声心动图 有些患者只有运动时才会出现肺动脉压力升高，因此有必要对存在危险因素的患者进行运动负荷超声心动图检查，但在试验方法和结果分析上都存在很多问题，目前仍在研究之中。专家认为，现阶段尚不能仅凭左室充盈压的升高轻易作出”运动诱导的肺循环高压”的诊断，更不能据此进行相关治疗的决定。新的影像学技术在肺循环高压的诊断和评估中的应用 新的影像学技术在肺循环高压评估中的应用受到了极大的关注，胸部CT可了解有无肺间质病变及其程度，CT肺动脉造影可用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的诊断。心脏MRI的某些指标和方法在肺循环高压方面也颇有应用前景，如室间隔曲率比、右心室射
26、血分数、右心室容量、心指数的无创性评估，以及延迟的超增强技术等。 对于任何可疑的肺循环高压患者，都应积极寻找其潜在的病因，这对于预后的判断以及合理的治疗方案的选择尤为重要。在致病因素分析时，所有可能引起肺循环高压的病因都应在考虑之列，并根据规范的诊断流程进行逐一排除或确诊。在专家共识中特别强调了排除CTEPH的重要性。据统计，在有急性肺栓塞病史的患者中，即使进行抗凝治疗，仍有大约3%4%患者的血栓不能完全溶解，最终发展为CTEPH。另一方面，在最终诊断为CTEPH的患者中，有高达一半的患者不能提供急性肺栓塞的病史，这类患者若不进行相关的筛查就有可能造成漏诊，从而严重影响其治疗和预后，因此，即使
27、对于那些具有其他高危因素的患者，也应该进行CTEPH的筛查。对于不明原因的气急患者，肺通气灌注扫描是排除CTEPH的有效方法，如果扫描结果完全正常或者CTEPH可能性极低时，基本可以排除CTEPH；如果CTEPH可能性较大时，需要进行肺动脉造影进一步确诊。目前所应用的螺旋CT或肺栓塞方案CT扫描，在合适的情况下可有效排除急性肺栓塞，但在排除CTEPH时敏感性不如肺通气灌注扫描。不过在某些特定情况下，如同时合并肺实质病变并且CTEPH可能性较低的患者，根据肺通气灌注扫描的结果很难进行正确的判断，肺栓塞方案CT扫描可能有一定的应用价值。随着技术的进步，肺栓塞方案CT扫描有望替代肺通气灌注扫描而成为
28、CTEPH首选的筛查手段。有创性血流动力学评估 肺动脉压力受到心排量的影响，在很多情况下（如运动、贫血、妊娠、败血症、甲状腺功能亢进等），肺血管结构并没有异常，但高肺血流量也可引起肺动脉压力升高，当肺血流量恢复正常时，肺动脉压力也随之下降至正常水平。跨肺动脉压差（肺动脉平均压-肺毛细血管楔入压）的测定对肺动脉高压的诊断有一定的参考价值。在肺动脉高压患者中，由于肺动脉平均压升高，而肺毛细血管楔入压不升高，因此跨肺动脉压差通常明显升高；而在上述心排量增加的情况下，以及左心心肌或瓣膜病变所致的肺循环高压患者中，由于肺动脉平均压和肺毛细血管楔入压均升高，跨肺动脉压差一般不升高。但在少数肺循环压力被动性
29、升高的患者中，由于同时合并一定程度的肺动脉病变，跨肺动脉压差也可以升高。 根据专家委员会大多数人的意见，最近发表的某些指南中有关肺动脉高压的诊断标准应予以澄清，仅凭左心充盈压正常时肺动脉平均压升高并不足以诊断肺动脉高压，同时必须要求有肺血管阻力（PVR）升高的依据。PVR是肺动脉高压的诊断中很有价值的指标，因为它反映了跨肺动脉压差和心排量的影响，并且只有在毛细血管前肺血管阻塞时才会出现PVR的升高。在肺动脉平均压升高的患者中测量PVR很有意义，它可以用来鉴别肺血管病变引起的肺动脉高压和“被动性的”肺循环高压：在肺动脉高压患者中，肺动脉平均压升高，PVR也升高；而在“被动性的”肺循环高压患者中，
30、往往只有肺动脉平均压的升高，PVR一般不升高，仅也有少数患者同时伴有一定程度的肺动脉病变，PVR也可以升高。肺动脉高压是一种排除性诊断，在排除了肺部疾病、血栓栓塞性病变、左心病变和瓣膜病变后，肺动脉高压的诊断标准必须包括肺动脉平均压大于25 mmHg和PVR大于3Wood单位。有创性的血流动力学检查是正确诊断的重要保证，因此专家委员会强调，过分依赖超声心动图估测的肺动脉压力是不足取的。 但也有少数观点认为，PVR大于3Wood单位不应该纳入肺动脉高压的诊断标准中，这些专家引证的主要是高肺血流时的例外情况，如未经手术治疗的先天性心脏病、镰状细胞性贫血以及门肺高压，在这些疾病的特定阶段，部分患者的
31、肺动脉平均压出现了升高，并且在组织学病理学上已经出现了肺血管病变，但由于心排量的增加从而使PVR升高不明显，这类患者即使PVR正常，仍应归纳于肺动脉高压的范畴。 尽管存在一定的分歧，但专家委员会最终的提议为：单纯的肺动脉压力升高足以诊断肺循环高压，但在诊断肺动脉高压时必须包含PVR这一指标。 右心导管检查 右心导管检查在肺循环高压中的诊断价值毋容置疑，但并非首选的检查方法，有些最初怀疑为肺循环高压的患者，通过无创性检查即可明确排除该诊断，这类患者并不需要进行右心导管检查。在无创性检查后仍怀疑肺循环高压并准备开始治疗之前，对于没有明确禁忌证的患者均应进行右心导管检查。右心导管检查的应用价值取决于所获取资料的准确性和完整性，因此规范地进行该项检查是必须的。虽然右心导管检查是肺循环高压患者血流动力学评价的金标准，但这些资料都是在患者静息状态下获取的，并不能真实反映其他状态下的血流动力学变化。运动
