1、安全报监备案申请表11 工程施工安全监督申请表 登记号项目名称xx市第二人民医院迁建项目（二标段）规划许可证建设单位xx市康奥建设投资有限公司建设规模44480.88建安总投资15909.19万元计划开工时间2019年 5月 30 日工程地址xx市城区龙堡东路以北，双龙路以东计划竣工时间2022年 5 月 30 日本工程项目共 设计单位xx省设计院集团资质等级甲级勘察单位xx工程勘察公司资质等级甲级施工单位xx建投第五建设有限公司资质等级特级监理单位xx天启建设工程咨询有限公司资质等级甲级xx市建设工程安全监督管理站：按照工程建设有关法律法规和规范性文件的要求，现申请办理施工安全监督手续，并对
2、提交的所有资料真实性负责，请予以查验。附件： 1.工程基本情况表 2.建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人工程安全文明施工承诺书 3.工程建设勘察、设计、施工、监理单位的资质证书、施工单位安全生产许可证（复印件）4.工程中标通知书（复印件）5.工伤保险缴纳证明6.危险性较大分部分项工程清单7.施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划8.安全施工组织设计、监理规划和监理细则9.拟进入施工现场施工的建筑起重机械类型和数量清单建设单位项目负责人： 建设单位（公章）：联系电话： 年 月 日 资料收齐，同意办理施工安全监督手续。（在施工许可证颁发后召开施工安全监督告知会议）项目监督组长：
3、 联系电话：监督工作投诉电话： 机构负责人（签字）： （安全监督机构公章） 年 月 日注：本申请表一式四份，建设、施工、监理、安全监督机构各一份。 工程基本情况表项目名称xx市第二人民医院迁建项目（二标段）规划许可证号建设单位xx市康奥建设投资有限公司施工许可证号施工单位xx建投第五建设有限公司建设规模（m2）44480.88总投资（万元）15909.19计划开工时间2019年5月30日工程地址xx市城区龙堡东路以北，双龙路以东计划竣工时间2022年5月30日项 目 概 况单位工程住院楼传染楼洗衣房污水处理、医废收集结构形式框架抗震墙结构框架结构框架结构框架结构层数地下1层、地上20层2层1层
4、地下1层、地上1层设计单位名称xx省设计院集团资质等级甲级项目负责人包xx资格证书号9xxxxx联系电话勘察单位名称xx工程勘察公司资质等级甲级项目负责人杨立新资格证书号联系电话施工单位总包分包资质等级特级资质证书号xx安全生产许可证号（云)JZ安许证字xx项目经理李xx资格证书号云xx安全生产考核合格证号云建安xx项目经理联系电话1xxxxxxxxx 专职安全员汤xx安全生产考核合格证号云建xx监理单位名称xx天启建设工程咨询有限公司资质等级甲级项目总监xx资格证书号xxxxx联系电话xxxxx安全监督责任人监督证书号安全监督员监督证书号建设单位项目负责人：建设单位现场代表（技术负责人）：联
5、系电话：（公章）年月日注：在安全报监和申领施工许可证前，由建设单位填写此表；安全报监完毕，领取施工许可证后，施工许可证号和安全监督责任人由工程属地安全监督机构填写。 建设单位法定代表人安全生产承诺书我在 (项目名称)工程建设过程中将认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。 一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格履行建设单位安全生产职责，规范建设行为，全面加强安全管理，提高安全管理水平。 二、履行法定基本建设程序。及时办理安全监督、开工安全生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。 三、依法发包。遵守有关工程发包、招
6、投标的法律法规及规定，将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、监理等单位，对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标，不将工程肢解发包，不强迫承包方以低于成本价竞标。工程中标后严格执行合同约定。对项目开工后有依法分项发包的工程，及时办理安全监督手续。 四、委派建设单位项目负责人代表本单位严格落实建设方项目安全生产管理责任。 五、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合工程建设安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不随意压缩合同约定的工期。 六、依法确定工程项目安全作业环境及安全施工措施所需费用，并保证资金按照合同足额支付、落实。七、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使
7、用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。 八、严格履行法律法规及标准规范规定的其他安全责任。 承诺人（签字加按指纹）： 单位（盖章）： 年 月 日 建设单位项目负责人安全生产承诺书本人经单位法定代表人授权为（项目名称）工程建设项目负责人，将认真履行下列职责，承担项目在建设过程中相关安全责任。 一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，在施工中代表建设单位严格履行有关安全生产职责。二、工程开工前依法向有关部门查询施工现场及相邻区区域内各类地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物及地下工程的有关资料。整理好
8、后，开工前及时向施工单位移交，并保证资料的真实、准确、完整；开工后督促施工单位采取有效保护措施。 三、工程项目实施过程中，不向勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合工程建设安全生产法律法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。 四、严格执行发包合同约定，及时向施工单位拨付工程项目安全作业环境及安全施工措施所需费用。 五、施工过程中不向施工单位明示或暗示购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件等。 六、及时协调处理各承包单位间的安全生产工作，严格要求监理、施工单位履行安全职责。七、督促施工、监理单位加强对施工现场重大危险源管理，履行建设单位对超过一定规模
9、的危险性较大分部分项工程专项施工方案的审批程序。 八、项目建设过程中，严格执行安全监督程序，及时办理安监机构要求的相关手续；工程竣工前办理终止安全监督手续。 九、组织和督促项目监理、施工单位开展安全生产检查及隐患整改，落实各级部门安全生产相关文件、会议要求。 十、严格落实建设单位项目负责人质量安全责任八项规定（试行）的通知（建市201435号）规定要求。十一、其他法律法规规定的职责。 承诺人（签字加按指纹）： 单位（盖章）： 年 月 日 建筑施工企业法定代表人安全生产承诺为了确保 (项目名称) 施工生产安全，我作为（公司名称）安全生产第一责任人，对本项目安全生产组织实施做出如下承诺： 一、认真
10、贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，建立健全本企业安全生产责任制及管理制度和操作规程，并切实加强工程项目安全管理，确保法律法规、规范标准及本公司各项制度和操作规程在本项目上得到认真落实。 二、加强项目班子建设和管理，按照工程规模、施工技术难度和工程管理需要等情况，组建精干高效的项目管理班子，明确项目部安全管理目标和职责，加强对项目管理班子安全生产履职情况的监督，确保项目经理每月在现场时间不低于日历天数80%，项目安全保证体系运转正常，项目安全管理工作扎实有效开展。 三、建立三级安全教育培训制度，监督落实本企业对该项目管理人员和作业人员安全教育培训到位。 四、建立企业技术管理制度，监督落实本企
11、业对该项目专项施工方案认真实施审核审批，确保方案切实可行、安全可靠、严格实施。 五、建立企业设备管理制度，监督落实本企业对该项目各种设备、设施实施严格管理，确保安拆使用安全。 六、建立企业安全检查制度，监督落实本企业对工程项目开展定期安全检查和专项检查，严格落实企业负责人定期带班检查规定，公司对该项目检查每月不少于1次，并监督公司检查中发现的问题和隐患落实整改到位。 七、建立企业分包施工队伍管理制度，监督落实本企业对分包队伍安全管理到位。 八、建立项目安全投入保障制度，监督落实该项目安全费用合理使用，确保项目安全投入。 九、建立本企业安全文明施工标准和工程项目重大危险源登记台帐，监督落实重大危
12、险源跟踪监控及企业标准在该项目得到有效实施，全力遏制生产安全事故的发生。 十、加强项目安全绩效考核奖惩，如本项目安全管理不力的，及时对项目部进行整顿和人员调整。 十一、组织制定事故应急预案，建立应急组织、做好应急准备，一旦该项目发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响，并对有关责任人员进行严肃处理。 以上承诺，确保全面落实，如不落实，愿接受处理。 以上承诺书一式三份，一份自己保存，对照落实；另两份分别交建设单位和建设安全监督机构对此承诺予以监督。 承诺人（签字加按指纹）： 单位（盖章）： 年 月 日 建筑施工企业项目负责人安全生产承诺
13、书为确保 （工程名称）项目生产施工安全，我作为该项目安全生产第一责任人，对项目安全生产组织实施做出如下承诺： 一、认真贯彻落实安全生产方针政策、法律法规和规范标准及行业安全生产管理规定，高度重视并切实加强项目安全生产工作，坚决贯彻执行安全第一、预防为主、综合治理，不安全不生产，以安全保生产，杜绝安全生产方面的违法、违规、违章、违纪行为。 二、完善项目安全生产保障体系，建立健全项目安全生产责任制和安全生产管理措施，并认真组织落实。 三、根据项目规模和安全员配置标准配备项目专职安全员，并对专职安全员职责落实情况进行严格监督考核，做到人员到位、责任到位、考核到位、工作落实到位。 四、加强对分包队伍安
14、全管理，认真组织开展项目安全宣传教育，营造良好安全文化氛围，严禁未经教育人员上岗作业。 五、认真组织实施施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案，掌握本项目存在的重大危险源，组织制定重大危险源监控管理措施，并严格实施监控管理。六、认真组织每周安全生产检查及分部分项工程检查验收，对检查中发现的问题认真及时组织落实整改，全力遏制事故发生。 七、认真落实设备管理制度，加强施工现场设备管理，确保设备安拆和使用安全。 八、服从住房城乡建设主管部门及安全监督机构的监督管理，对主管部门及安全监督机构检查反馈的安全问题和隐患立即整 改，及时消除安全隐患。 九、保证项目安全投入，确保安全文明施工措施费的有效使
15、用，按规定配备安全防护用品和劳动保护用品，做好施工现场安全防护。 十、严格落实项目负责人现场带班制度，每月在施工现场带班生产时间不少于本月施工时间的80%，认真履行工作职责，全面加强施工现场安全文明施工管理，做到安全防护标准化、场容场貌秩序化、项目管理规范化。 十一、严格落实建筑施工项目经理质量安全责任十项规定（试行）的通知（建质2014123号）规定要求。十二、组织制定事故应急救援预案，做好应急救援的充分准备。一旦发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护及善后工作，最大限度减少事故损失和影响。 以上承诺，确保全面落实。如不落实，愿接受处理。 承诺人（签字加按指纹）： 单
16、位（盖章）： 年 月 日 监理单位法定代表人安全生产承诺书针对我单位监理的（项目名称），作为该工程监理单位法定代表人，按照中华人民共和国安全生产法、建筑法、建设工程安全生产管理条例以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行单位法定代表人安全生产职责。现将履行安全生产职责做出郑重承诺：一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门规定。二、对本单位监理的工程项目落实安全生产监理工作全面负责，并承担相应的法定责任。三、建立健全组织机构，制定各级管理人员安全生产责任制，制定各项安全生产管理制度。四、建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产教育培训制度，组
17、织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。五、对所监理的工程项目监理部安全监理工作进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。六、严格落实建设工程监理规范（GB/50319-2013）、关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见（建市2006248号）等相关规定要求。承诺人（签字加按指纹）： 单位（盖章）： 年 月 日 总监理工程师安全生产承诺书针对(单位名称)监理的(项目名称)工程，作为该工程监理总监理工程师，我将按照中华人民共和国安全生产法、建筑法、建设工程安全生产管理条例以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求，将严格履行总监理工程师安全生产职责，并做出如下承诺：一
18、、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门规定。二、按照法律法规和工程强制性标准实施监理，对工程项目安全生产承担监理责任。三、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。四、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，要求施工单位整改。五、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，情况严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。六、发现存在安全事故隐患，对施工单位拒不整改或者不停止施工的，及时向有关部门报告。七、严格落实建设工程监理规范（GB/50319-2013）、关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见（建市2006248号）、建设工
19、程项目总监理工程师质量安全责任六项规定（试行）的通知（建市201435号）等相关规定要求。承诺人（签字加按指纹）： 单位（盖章）： 年 月 日危险性较大的分部分项工程清单一、危险性较大的分部分项工程清单如涉及请在括号里打一、基坑支护、降水工程（ ）开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。（ ）二、土方开挖工程（ ）开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（ ）三、模板工程及支撑体系（ ）（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（ ）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷
20、载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（ ）（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（ ）四、起重吊装及安装拆卸工程（ ）（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。（ ）（二）采用起重机械进行安装的工程。（ ）（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。（ ）五、脚手架工程（ ）（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。（ ）（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）（三）悬挑式脚手架工程。（ ）（四）吊篮脚手架工程。（ ）（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。（
21、）（六）新型及异型脚手架工程。（ ）六、拆除、爆破工程（ ）（一）建筑物、构筑物拆除工程。（ ）（二）采用爆破拆除的工程。（ ）七、其它（ ）（一）建筑幕墙安装工程。（ ）（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（ ）（三）人工挖扩孔桩工程。（ ）（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（ ）（五）预应力工程。（ ）（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单一、深基坑工程（ ）（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地
22、下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）二、模板工程及支撑体系（ ）（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（ ）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。（ ）（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。（ ）三、起重吊装及安装拆卸工程（ ）（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。（ ）（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
23、（ ）四、脚手架工程（ ）（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（ ）（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（ ）五、拆除、爆破工程（ ）（一）采用爆破拆除的工程。（ ）（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（ ）（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。（ ）（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。（ ） 六、其它（ ）（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
24、（ ）（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。（ ）（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。（ ）（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（ ）（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（六）建筑物和市政工程开挖或填筑施工所形成的高度超过8m的边坡工程；或虽未超过规定高度但地质条件和周围环境复杂的边坡工程。（ ）（七）其他情况请在此书面说明。（ ）在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位、监理单位按照建质200987号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。建设单位盖章
