1、免疫与计划免疫,中山大学公共卫生学院妇幼系黄 旭2009-10-19,本章内容,第一节 预防接种的免疫学基础（自学）婴幼儿免疫的特点第二节 预防接种免疫接种的类型和原则计划免疫程序的主要内容（重点）影响疫苗效果的因素疫苗的类型第三节 儿童计划免疫程序我国现行的儿童基础免疫程序（重点）基础免疫制剂与接种方法（重点）第四节 其他疫苗的应用第五节 计划免疫效果的评价与统计（重点）免疫接种反应的处理（补充）,第一节 预防接种的免疫学基础,免疫学基本概念免疫系统：免疫应答：特异性免疫应答基本过程,1、个体发育中抗体产生的规律 IgM(胚胎晚期)IgG（出生3个月后）IgA（46个月）2、初次免疫应答和再
2、次免疫应答的规律,抗体产生的一般规律,婴幼儿免疫的特点,儿童免疫应答的特点：儿童的免疫系统尚未完全发育成熟，参与非特异性和特异性免疫应答的免疫细胞功能也不成熟，因而，对于病原体的免疫应答反应相对较弱。婴幼儿未曾接触感染原,未能建立免疫记忆反应。因此接触抗原后引发的是水平较低的初次免疫应答。影响儿童免疫反应的因素：营养疾病药物,第二节 预防接种,一、免疫接种的类型主动免疫：设法使宿主和致病微生物或其产生的毒素接触，产生免疫应答，合成抗体，产生免疫记忆。被动免疫：是给人体注射含特异抗体的免疫血清或细胞因子等制剂，以治疗或紧急预防感染的措施。,五、疫苗的类型,（一）灭活疫苗霍乱、伤寒、钩端螺旋体、百
3、日咳、狂犬病、甲感、乙脑（二）减毒活疫苗卡介苗、麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎、风疹、水痘（三）多糖疫苗脑膜炎球菌多糖疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、b型流感杆菌多糖疫苗（四）亚单位疫苗百日咳、流感、乙肝疫苗（五）合成的多肽抗原疫苗（六）基因工程疫苗乙肝疫苗、口蹄疫疫苗、莱姆病疫苗（七）DNA疫苗疟疾DNA疫苗，HIV-DNA疫苗,四、影响疫苗效果的因素,疫苗接种的效果通常取决于以下因素：1.接种疫苗的时间可影响疫苗的效果2.预先感染可增强机体对疫苗的反应3.接种途径直接影响疫苗的效果4.首次接种时间、复种的间隔以及复种的时间对疫苗的效果也有一定影响,二、免疫接种的原则,1.鉴定有无使用的必要，必须有临床和
4、流行病学的联合报告认为某种传染病的流行是健康的主要威胁，一般以国家设立的传染病监控中心和世界卫生组织机构临床和流行病学的报告为基础。2.要制备一种特异性的免疫制剂，除安全无明显毒副作用外，还必须有可靠的效果。疫苗的可接受性也非常重要，否则难以达到覆盖率。3.疫苗接种的程序十分重要，疑有合并症时，应从流行病学方面比较风险和益处，然后做出权衡。对使用疫苗的保健工作应做慎重的指定，并注意禁忌证。4.特殊环境或有职业风险的人，需进行额外相应的免疫接种。,三、计划免疫程序的主要内容,包括：免疫起始月（年）龄接种次数针次间隔加强免疫联合免疫问题早产儿的免疫接种,确定免疫起始月龄，主要考虑两个因素：1、产生
5、理想免疫反应的最小月龄 2、疾病侵袭的最小月（年）龄。新生儿婴儿出生后就可以接种卡介苗。生后2个月脊髓灰质炎疫苗。出生3个月接种百白破混合疫苗。生后满8个月开始接种麻疹疫苗。,（一）免疫起始月龄,活疫苗（菌苗）1次即可产生较好效果。死疫苗（菌苗）需有多次的接种，即必须经抗原多次刺激才能形成可靠的免疫力。我国免疫程序规定，百白破混合疫苗必须基础免疫3针，卡介苗、麻疹疫苗接种1次完成基础免疫。,（二）接种次数：与疫苗性质有关,长间隔比短间隔产生免疫应答好；长间隔推迟产生保护性抗体水平的年龄；增加感染机会。,（三）针次间隔,适当的时机进行一次加强免疫，可刺激机体产生回忆性免疫应答反应（IgG二次反应
6、），从而使抗体增长并维持较长时间。具体规定：百白破混合疫苗在完成3针基础免疫后，第2年进行1次加强免疫，脊髓灰质炎疫苗在儿童4岁时、麻疹疫苗在7岁时、卡介苗在7岁、12岁（农村）都要进行加强免疫。,（四）加强免疫,1目的：解决几种疫苗需在同一月龄（年龄）接种。2方法：采用几种抗原制成多联多价制剂。采用几种制剂不同途径或不同部位同时接种。3注意的问题：（1）免疫反应问题（2）免疫效果（协同和干扰）（3）机体的免疫状态（影响免疫效果）,（五）联合免疫问题,（六）早产儿的免疫接种,早产儿生长发育和免疫系统功能滞后，疫苗接种效果较差。1.乙肝疫苗：首次接种时间推迟至出院、或体重超过2kg、或2个月龄。
7、2.百白破三联疫苗：按目前使用的免疫程序进行接种。3.脊髓灰质炎疫苗：按现行免疫程序进行接种,第三节 儿童计划免疫程序,几个相关概念1.计划免疫：是根据传染病的疫情监测、人群免疫状况及小儿免疫特点的分析，按照免疫学原理及国家规定的免疫程序，有计划地使用生物制品进行人群预防接种，以提高人群的免疫水平，达到控制以至最终消灭相应传染病的目的。,2.基础免疫：是指人体初次接受某种疫苗全程足量的预防接种，是一种打好基础的有效免疫。3.儿童基础免疫：儿童从出生开始，按照规定的免疫程序有计划地进行有关疫苗的初次预防接种和再次加强接种。,我国计划免疫工作的成就,我国规定，儿童必须在1周岁以内完成卡介苗、脊髓灰
8、质炎疫苗、百白破混合制剂、麻疹疫苗、乙型肝炎疫苗（1992）5种制品的全程接种。针对7种对儿童的健康和生命有严重威胁的疾病进行预防。“四苗六病”“五苗七病”“15种疾病”,一、我国现行的儿童基础免疫程序,乙型肝炎、结核病、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、甲型肝炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、炭疽和钩端螺旋体病等15种传染病。,我国现行的儿童计划免疫程序,执行现行的儿童基础免疫程序的3个问题：,初免起始的月龄应按规定而不能擅自提前。接种的针次间隔不能缩短。在规定的月龄范围内完成基础免疫。城市应开设计划免疫门诊或开展按周、按月接种；已装备冷链的农村应
9、实行按月、双月接种；山区和较偏僻的农村可实行按季度接种制度；少数民族地区必须在18个月内完成5种制品的基础免疫。,二、基础免疫制剂与接种,基础免疫疫苗：卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎糖丸疫苗、百白破三联制剂、麻疹疫苗接种方法和部位皮上划痕：上臂外侧三角肌中部。皮下注射：上臂外侧三角肌附着处。皮内注射：上臂外侧三角肌处。肌肉注射：上臂三角肌中部或臂部外上四分之一处。,（一）卡介苗（Bacillus Calmette-Guerin Vaccine,BCG）对象：出生后数天至2个月内的正常婴儿，3个月以上、一年级小学生结核菌素试验阴性反应者。方法：皮内注射0.1ml（含菌量0.050.075mg）禁忌
10、证：活动性结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷病或其他皮肤病。患过结核病、结核菌素试验阳性反应者，不需接种。,（二）乙肝疫苗（Hepatitis B,Hep B）对象：新生儿、学龄前儿童及其他易感人群。（1）未做孕妇乙肝病毒表面抗原筛查的地区，所有新生儿接种3针（次），每次10g乙肝疫苗。（2）已做孕妇乙肝表面抗原筛查的地区（妊娠69月筛查），按检查结果安排接种：HBsAg()：接种3针（次）10g HBsAg()：第1针（次）30g，第2、3针（次）10g HBsAg()和HBeAg()：出生后应注射乙肝免疫球蛋 白。继之接种3针（次），每次30g（3）学龄前儿童及其他易感人群，
11、接种3针（次）10g,乙肝疫苗方法：实行“0，1，6”3针（次）免疫接种。第1、2针（次）为基础免疫，第3针（次）为加强免疫。接种部位：上臂三角肌肌肉注射，同一手臂不接种其他疫苗。禁忌证：发热、急性或慢性严重疾病者及过敏体质者。,（三）脊髓灰质炎糖丸疫苗（Oral Polio Vaccine,OPV）（Sobin三价混合减毒活疫苗；USA：Inactivated Polio,IPV）对象：2个月以上的正常小儿。方法：口服，每月1次，共服3次，4岁加强免疫口服三价糖丸疫苗1次。注意：疫苗（小儿麻痹糖丸）必须低温210保存，有效期5个月。糖丸必须用冷开水溶化喂服或直接喂在小儿嘴里，切勿用热开水喂服
12、。禁忌证：发热、患急性传染病、免疫缺陷病、接受免疫制剂治疗者、孕妇。严重腹泻者暂缓服用。,（四）百白破三联制剂（Diphtheria,Tetanus,Pertussis Vaccine,DTP.DTaP-acellular）对象：3个月以上正常婴儿方法：上臂外侧三角肌附着处，肌内注射0.5ml、1.0ml、1.0ml；每针次间隔1个月。禁忌证：有癫痫、神经系统疾病及抽风史者禁用。急性传染病及发热者暂缓注射。,（五）麻疹疫苗（Measles Vaccine,MV;USA:Measles,Mumps,and Rubella Vaccine,MMR；麻疹、腮腺炎、风疹）对象：出生后8个月以上未患过麻
13、疹的正常小儿。方法：左上臂皮下注射0.2ml。67岁加强免疫1次。禁忌证：严重疾病、急慢性感染、发热或对鸡蛋有过敏史者。,第四节 其他疫苗的应用,（一）甲型肝炎减毒活疫苗对象：1岁以上甲肝易感者方法：上臂外侧三角肌处，皮下注射。禁忌证：体温超过37.5，急性传染病或严重疾病，免疫缺陷或接受免疫抑制剂者，过敏体质者。（二）风疹减毒疫苗对象：8个月以上小儿、青少年和未查出对风疹有免疫力的年轻人，女孩争取育龄前接种。方法：上臂外侧三角肌附着处，皮下注射。禁忌证：严重疾病，发热，过敏史者；妊娠妇女；孕前三个月内。,（三）腮腺炎疫苗对象：8月以上易感者方法：上臂外侧三角肌附着处，皮下注射。禁忌证：严重疾
14、病、急慢性感染、发热或鸡蛋过敏史、孕妇。（四）水痘减毒活疫苗对象：12月12岁方法：上臂外侧三角肌附着处，皮下注射。禁忌证：严重疾病史、过敏史、免疫缺陷病及孕妇禁用，一般疾病治疗期、发热者缓用。“麻腮风”疫苗预防麻疹、风疹、腮腺炎,（五）流感病毒疫苗：对象：重点推荐老、弱、幼，医疗工作者；推荐养老、托幼机构人员、服务行业、经常外出或旅行人员。怀孕3个月以上孕妇慎用。方法：上臂三角肌下方，肌肉或皮下注射。禁忌证：对鸡蛋或疫苗成分过敏者；格林-巴利综合征；孕3个月以内；急性发热性疾病；慢性病发作期；严重过敏体质者；12岁以下不能用全病毒灭活疫苗。（六）A群流行性脑脊髓膜炎多糖疫苗：对象：6个月15
15、岁方法：上臂三角肌附着处，皮下注射。6足月儿童作基础免疫2针，间隔3个月，每三年复种1次。禁忌证：CNS感染；高热惊厥；严重心、肝、肾疾病；精神病；过敏史；发热或疾病急性期。,（七）流行性乙型脑炎疫苗：对象：乙脑流行区6个月以上到10岁以下；由非疫区进入疫区者；减毒活疫苗用于1岁以上。方法：上臂三角肌附着处，皮下注射。应在流行期前一个月完成接种工作禁忌证：发热，急性传染病、中耳炎、活动性结核，心、肝、肾疾病，体质衰弱、过敏史或癫痫，先天免疫缺陷，免疫抑制治疗者。（八）b型流感嗜血杆菌结合疫苗（Hib疫苗）对象：HbOC、PRP-T在2各月开始用；PRP-OMPC在15月-2岁方法：肌内注射禁忌
16、证：高热禁用,第五节 计划免疫效果评价,计划免疫效果评价是计划免疫管理工作的一项重要内容。是检查计划免疫规划执行情况，衡量工作质量，总结经验，发现问题的有效措施。,常用的几种计划免疫评价指标（1）,1建卡率 即某地已建立免疫接种卡人数与该地应建立免疫接种卡人数的百分比。采用WHO-EPI所推荐的群组抽样法，调查1218个月龄儿童，建卡率应达到98以上。,常用的几种计划免疫评价指标（2）,2接种率 即某疫苗按照免疫程序的接种人数与应接种人数的百分比。麻疹疫苗和脊髓灰质炎疫苗：农村应达90以上，城市应达95以上；百白破混合制剂：农村80以上，城市90以上；卡介苗：农村达到70以上，城市达到85以上
17、。,常用的几种计划免疫评价指标（3）,3接种针次漏减率（简称接种漏减率）同一批儿童第2（3）针次与第1（2）针次接种率的差。,常用的几种计划免疫评价指标（4）,4“四苗”覆盖率（4种疫苗全程接种率）4种疫苗均完成基础免疫的人数占应完成基础免疫人数的百分比。四苗基础免疫覆盖率达到50以上，城市要求在60以上。,“四苗”覆盖率（）=,常用的几种计划免疫评价指标（5）,5疫苗使用率：某疫苗实际使用数量与某疫苗领取数量的百分比。,常用的几种计划免疫评价指标（6）,6冷链设备完好率：冷链设备正常运转数量与该设备装备数量的百分比。,常用的几种计划免疫评价指标（7）,7免疫成功率：抗体阳转率是指初免前无抗体
18、，免疫后产生了抗体；或初免前有抗体而初免后抗体呈4倍及以上增长者。,常用的几种计划免疫评价指标（8）,常用的几种计划免疫评价指标（9）,8.年发病率：某地在某年内某传染病新发病例的频率。,9.年龄发病专率：某地在某年内某年龄人群新发病例的频率。,常用的几种计划免疫评价指标（10）,10.疾病漏报率：被调查人群和医疗单位在某一时期内漏报某传染病例数与调查中某传染病发病总例数的百分比。,补充：免疫接种反应的处理,预防接种反应：预防接种的疫苗，对人体来说是一种异物，因此，少数人在获得免疫保护的同时，可能会发生一些除正常免疫反应之外的其他反应。在这些反应过程中所表现出来的临床症状和体征，称为预防接种反
19、应。,一、预防接种反应的分类及其处理,1、一般反应 2、加重反应 3、异常反应 4、偶合症 5、预防接种事故,1、一般反应,亦称接种正常反应。由生物制品本身特性引起，临床表现和强度随制品而异。一般反应的固有特点：反应程度：局限性，反应过程：一过性不会引起不可恢复的组织器官损害或功能上的障碍，没有后遗症。,1、一般反应：程度,一般反应症状及处理方法,2、加重反应,定义：是指被接种者有某些生理或病理的原因（如剧烈运动、过度劳累、经期等），或使用不当（接种途径错误等），或制品质量原因（吸附剂含量过多等）而造成的反应加重。,2、加重反应：临床特点和处理方法,3异常反应,是指在接种后与一般反应同时或前后
20、发生，但与一般反应的性质、临床表现不同。与疫苗种类和接种者的体质有密切关系。同批疫苗、同时接种的大多数人并无这种反应出现，只是在少数或个别人中发生。反应程度比较严重，不及时抢救，可有一定危险，以致造成不良的后果。,3异常反应：分类,非特异性反应（如局部化脓感染、全身化脓性感染、无菌性脓肿）。精神性反应（如晕厥、癔病和神经官能症、惊厥等）。生物学特异性反应，与疫苗种类、质量、剂量有关。变态反应性疾病（如过敏性休克、过敏性皮疹、局部过敏性坏死反应、血管神经性水肿、血清病、多发性神经炎等）。,4偶合其他疾病,预防接种后偶合其他疾病，可以分为偶合、诱发和加重原有疾病3种情况。偶合其他疾病实际上是一种巧
21、合，因此与接种的关系不大。诱发或加重原有疾病则与疫苗接种有一定的关系，假如不进行预防接种，则不一定发生或发作，故有人把它列为预防接种的合并症。,5预防接种事故,系指生物制品生产和预防接种实施时的差错或污染所造成的异常反应。可造成持久的组织器官损伤，甚至发生生命危险。不属于疫苗接种反应的范畴。大多属责任问题而非技术问题，因此，加强工作责任心是杜绝接种事故发生的重要措施。,二、接种反应发生的原因,疫苗接种反应一般是由疫苗作用于机体引起的。因此与疫苗、疫苗使用以及环境三方面的因素有关。,谢谢,我国计划免疫工作的成就,50年代初，颁布了种痘办法，在全国范围内普种牛痘苗。1978年开始实行计划免疫,制定
22、了全国计划免疫工作条例,其主要内容为“四苗防六病”。1980年正式参与WHO的扩大免疫规划（Expanded Program on Immunization，EPI）1985年我国正式宣布分两步实现普及儿童免疫目标1988年底前以省为单位儿童免疫接种率达到85的目标1990年以县为单位儿童免疫接种率达到85的目标1986年卫生部重新修订了我国儿童计划免疫，成立了全国计划免疫协调领导小组，并确定每年4月25日为全国儿童预防接种宣传日。1992年乙肝疫苗纳入计划免疫。2005年中国政府通过新的法律，规定免疫规划疫苗接种全部免费。2007年，温家宝总理在政府工作报告里明确提出把预防15种传染病的疫苗
23、纳入国家免疫规划，全部免费，中央财政将增加25亿元用于购买14种疫苗，预防15种传染病。,乙肝疫苗、卡介苗、无细胞百白破疫苗、脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗、麻风腮疫苗、流脑A群疫苗、流脑A+C群疫苗、乙脑减毒活疫苗、甲肝减毒活疫苗、钩端螺旋体疫苗、流行性出血热疫苗、炭疽疫苗,乙型肝炎、结核病、百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎、麻疹、风疹、腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、甲型肝炎、钩端螺旋体病、流行性出血热、炭疽,我国计划免疫工作的成就,20世纪60年代初消灭天花。1988年、1990年、1995年分别实现了以省、县、乡为单位儿童免疫接种率85%目标。报告接种率比其他国家要高：免
24、疫规划疫苗接种率达90%，许多针对性疾病的发病率在过去三十年中有了大幅度下降。1995年与开展计划免疫前（1978年）相比，麻疹发病率下降99%，麻疹死亡率下降91%，百日咳、白喉的发病率和死亡率下降均在99%以上。1994年10月至今未发现本土脊髓灰质炎（小儿麻痹）野病毒病例，并及时发现和有效地处置输入脊髓灰质炎野病毒病例。2000年10月，我国和我国所在的西太平洋地区通过世界卫生组织无本土脊髓灰质炎认证。,扩大免疫规划（EPI）,1974年，WHO吸收了消灭天花的经验，并参照一些国家执行常规免疫，成功地降低麻疹、脊髓灰质炎等发病率的经验，建立了EPI，要求各成员国发展与坚持免疫方法和流行病
25、监督计划，预防天花、白喉、百日咳、破伤风、麻疹、脊髓灰质炎、结核等传染病。1978年强调EPI是妇婴卫生和初级保健的主要内容之一。1988年联合国儿童基金会用“普及儿童免疫”（Universal Child Immunization,UCI）这一名称来表示EPI的目的。,扩大免疫规划（EPI）,EPI的内容应包括两个方面：一是要求不断扩大免疫接种的覆盖面，使每一个儿童在出生后都有获得免疫接种的机会；二是要求不断扩大免疫接种的疫苗。实施EPI之前，估计全球婴儿被适当免疫的不足5，在实施EPI之前，推测全球不足5的婴儿被适当免疫，致使每年死于麻疹、脊髓灰质炎、肺结核、百日咳、白喉和破伤风等达500
26、万之巨，且另有500万人留有后遗症。经WHO和各成员国的努力，推行EPI后，1990年有免疫保护期的一岁婴儿已经达到70左右。,冷链系统的概念,冷链系统：是疫（菌）苗的保存、运输和使用的各个环节要持续保冷，这一保冷系统称为冷链系统。,冷链系统的概念,免疫成功率参考指标：麻疹血凝抑制抗体阳转率在85以上；脊髓灰质炎各型中和抗体阳转率在85以上；卡介苗接种后结核试验阳转率农村在75以上，城市在85以上；白喉抗毒素单位0.01IU/ml的比例达75，锡克氏试验阴转率在80以上；破伤风抗毒素0.01IU/ml的比例达80以上；百日咳凝集效价1320者比例达75以上。,几种疾病的免疫学效果（1）,通过测
27、定预防接种后人群抗体的阳转率、抗体平均滴度和抗体持续时间来评价疫苗的免疫学效果。常用疫苗的人群免疫水平监测方法及其判定标准如下：麻疹：采用细胞凝集抑制试验，血凝抑制抗体效价12或有4倍及4倍以上增长者为阳性。脊髓灰质炎：采用细胞中和试验，中和抗体14或有4倍及4倍以上增长者为阳性。,几种疾病的免疫学效果（2）,白喉：间接细胞凝集试验，抗毒素0.01IU/ml；锡克试验96小时局部反应直径10mm，说明对白喉具有免疫力。百日咳：采用试管凝集试验，凝集抗体1160为阳性，以1320计算其保护水平。破伤风：采用间接细胞凝集试验，抗毒素0.01IU/ml为达到保护水平。结核：采用旧结核菌素试验，72小时局部反应直径5mm，说明对结核免疫。乙型肝炎：乙型肝炎表面抗原阳转，说明对乙型肝炎免疫。,偶合、诱发和加重,偶合是指被接种者在接种时正处于某一急性传染病的潜伏期或前驱期，或其他疾病即将发作时，接种后恰好发病。诱发是指接种者患有某些慢性疾病，但临床症状不明显，接种后使上述疾病的症状变得明显，或影响生理过程。加重是指病人原有慢性疾病，在预防接种后立即引起加重或急性复发，经调查证实和预防接种有一定关系者。,
