1、常住居民数当年建档人数当年建档率%累计建档人数城乡居民规范化电子建档率%表2.2 城乡居民健康档案电子建档规范性现场抽查表 县 应得分：机构名称抽查的电子健康档案份数不规范档案份数备注合计表2.3 城乡居民电子健康档案调查核实表乡镇（社区）名称调查核实份数不真实的份数三、健康教育活动完成指数55分表3.1 印刷资料现场抽查表印5 乡、村（社区）卫生机构名称缺 种（应有12种） 年 月 日表3.2 影像资料现场抽查表印5 乡（社区）卫生机构名称缺 种（应有6种）播放记录有、无表3.3 健康教育宣传栏现场抽查表乡、村（社区）卫生机构名称（乡级应有6个、村级应有1个）更新记录缺 次（每个季度应有1次
2、）表3.4 公众健康咨询活动、健康教育讲座现场抽查表咨询活动缺 次（乡级应有6次）讲座缺 次（乡级应有12次、村级应有6次）四、0-6岁儿童预防接种建证率17分表4.1 0-6岁儿童预防接种建证情况汇总表辖区适龄儿童数应建证人数实际建证人数建证率（%）表4.2 0-6岁儿童预防接种建证现场抽查表乡镇（村）抽查儿童数建证人数无证人数五、0-6岁儿童疫苗接种率33分表5.1 0-6岁儿童疫苗接种率调查表疫苗/剂次应种人数实际人数接种率（%）乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗4百白破疫苗白破疫苗含麻疹组份第1剂含麻疹组份第2剂A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑减毒活疫苗甲肝减毒活疫苗出血热疫苗*炭疽疫苗*钩
3、体疫苗*备注：*根据实际使用情况填写表5.2 0-6岁儿童疫苗接种质量抽查表抽查机构012345小计抽查人数不合格 填表日期：六、15岁以下人群乙肝疫苗补种率8分表6.1 15岁以下人群乙肝疫苗补种率调查表1剂次2剂次3剂次第1剂次第2剂次第3剂次任务数际补种率（%）表6.2 15岁以下人群乙肝疫苗补种质量抽查表抽查人数不合格人数七、传染病报告及时率7分表7.1 传染病及时报告率调查表辖区年度传染病报告卡总数及时报告卡片数及时报告率八、传染病疫情漏报率表8.1 传染病疫情漏报现场调查表姓名性别年龄就诊日期诊断表8.2 传染病漏报调查汇总表抽查传染病病例数网络直报病例数漏报病例数九、传染病疫情调
4、查处置率表9.1 传染病散发病例调查处置汇总表重症手足口病麻疹狂犬病登革热AFP病例报告数调查处置数调查处置率（%）表9.2 传染病聚集性疫情调查处置汇总表报告起数调查处置起数表9.3 传染病疫情现场调查表调查机构报告病例数（5种疾病合计）未处置病例数报告聚集性疫情起数未调查处置起数十、突发公共卫生事件及时报告处置率表10.1 突发公共卫生事件及时报告情况发现的突发公共卫生事件数及时报告的突发公共卫生事件数表10.2 突发公共卫生事件及时处置情况报告的突发公共及时处置的突发公共卫生事件数十一、卫生监督协管信息报告率表11 卫生监督协管信息报告情况汇总表发现的事件或线索次数报告的事件或线索次数卫
5、生监督协管信息报告率（%）十二、0-6岁儿童保健管理指数92分表12.1 0-6岁儿童保健管理县级情况表（1）0-36个月儿童数系统管理人数系统管理率（%）表12.1 0-6岁儿童保健管理县级情况表（2） 县（市、区） 应得分：活产数新生儿访视数访视率%表12.2 0-6岁儿童保健规范性现场抽查表抽查的儿童保健手册数不规范的手册数表12.3 0-6岁儿童保健管理调查核实表调查核实本数不真实的本数十三、孕产妇系统管理率67分表13.1 孕产妇保健管理县级情况表（1）孕产妇系统管理人数孕产妇系统管理率%表13.1 孕产妇保健管理县级情况表（2）孕产妇数高危孕产妇人数离危孕产妇占总产妇数的百分比%表
6、13.1 孕产妇保健管理县级情况表（3）发现的高危产妇数高危产妇住院分娩人数高危产妇住院分娩率%表13.2 孕产妇保健规范性现场抽查表抽查的孕产妇保健手册数表13.3 孕产妇保健管理调查核实表十四、65岁以上老年人健康管理率152分表14.1 老年人健康管理县级情况表辖区65岁及以上常住居民数当年接受健康管理老年居民数健康管理率%表14.2 老年人健康管理规范性现场抽查表抽查的老年人健康档案份数不规范的健康档案份数十五、35岁以上高血压患者管理达标率29分表15.1 35岁及以上高血压患者管理县级表35岁及以上高血压患者管理下达数35岁及以上高血压患者实际管理数管理达标率%表15.2 35岁以
7、上高血压患者健康管理规范性现场抽查表抽查的35岁及以上高血压患者健康档案份数不规范的健康档案份数表15.3 已管理35岁以上高血压患者血压控制调查表 县 最后一次随访血压达标人数已管理的高血压患者人数管理人群血压控制率%十六、35岁以上II型糖尿病患者管理达标率21分表16.1 35岁以上II型糖尿病患者管理县级情况表35岁及以上II型糖尿病患者管理下达数实际管理数表16.2 35岁以上II型糖尿病患者健康管理规范性现场抽查表抽查的35岁及以上II型糖尿病患者表16.3 已管理35岁以上II型糖尿病患者血糖控制调查表最近一次随访空腹血糖达标人数已管理的糖尿病患者人数管理人群血糖控制率%十七、重
8、性精神疾病患者管理率表17.1 重性精神疾病患者管理县级情况表重性精神疾病患者发现数重性精神疾病患者管理数管理率%表17.2 重性精神疾病患者健康管理规范性现场抽查表抽查的重性精神疾病患者管理档案份数表17.3 已管理35岁以上II型糖尿病患者血糖控制调查表最近一次随访时分类为病情稳定的患者数所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数重性精神疾病患者稳定%重大公共卫生服务项目十八、农村孕产妇住院分娩率11分表18.1 农村孕产妇住院分娩县级情况表农村活产数农村住院分娩活产数农村住院分娩率%表18.2 住院分娩限价抽查表抽查的住院分娩农村产妇费用结算凭证份数农村产妇住院分娩总费用不限价的份数表18.3
9、 县级剖宫产率调查表全县活产数剖宫产数剖宫产率%表18.4 乡级剖宫产率抽查表抽查乡名称抽查乡活产数抽查乡剖宫产数十九、农村妇女宫颈癌检查任务完成率3分表19.1 农村妇女宫颈癌检查县级情况表检查任务数实际检查人数任务完成率%表19.2 农村妇女宫颈癌检查质量评估表宫颈醋酸染色检查/复方碘染色异常人数宫颈醋酸染色检查/复方碘染色异常中行阴道镜检查应得实得阴道镜检查异常人数阴道镜检查异常中行病理学检查备注比例%二十、农村妇女乳腺癌检查任务完成率表20.1 农村妇女乳腺癌检查县级情况表表20.2 农村妇女乳腺癌检查质量评估表临床检查可疑或阳性人数临床检查可疑或阳性中行乳腺超声检查乳腺超声检查可疑或
10、阳性人数乳腺超声检查可疑或阳性中行钼靶X线检查二十一、农村改厕任务完成率10分表21 农村改厕任务完成县级表下达改厕任务数完成改厕数农村改厕任务完成率%二十二、白内障患者复明任务完成率表22 白内障患者复明任务完成县级表下达白内障患者复明任务数完成白内障复明数白内障患者复明任务完成率%二十三、鼠疫监测任务完成率5分表23 鼠疫监测任务完成调查表鼠疫监测任务数鼠疫监测任务完成数任务完成率（%）动物细菌检查（只）昆虫细菌检查（组）血凝（份）动物细菌检查（只）二十四、鼠疫防控疫情及时报告及处置率表24 鼠疫疫情及时报告及规范处置调查表鼠疫疫情起数及时报告起数及时报告率（%）规范处置疫情起数规范处置率
11、（%）二十五、不明原因肺炎及时报告及处置率表25 不明原因肺炎及时报告及处置情况调查表发现的不明原因肺炎病例数及时报告病例数及时处置病例数及时处置率二十六、艾滋病防治综合考核指数率表26 艾滋病防治综合考核表主要内容应完成指标数或率实际完成情况减扣分考核得分检测管理咨询检测完成数当年报告感染者与病人告知率预防干预娱乐场所高危人群覆盖率临床治疗一线抗病毒治疗任务完成数母婴阻断孕产妇检测完成数服药率儿童早期诊断与免费抗体检测率总计二十七、新涂阳肺结核病人发现任务完成率表27.1 肺结核病涂阳病人任务完成情况县级表同期辖区上级下达新涂阳发现任务数（例）登记管理新涂阳病人数B新涂阳肺结核病人发现任务完成率（%）表27.2 结核病患者登记及治疗情况（样表）涂阳涂阴未查痰结核性胸膜炎其他肺外结核新患者总例其中空洞、粟粒型复发初治失败返回其
