1、剂型规格单位凭证号数量批号有效期生产企业供货单位质量情况验收结论验收人保管人附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表缺损情况处理情况经办人复核人附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册 _医院药学部门品名： 剂型： 规格： 单位：供货单位/领用部门发药人领用人购入出库结存附件4（药房/临床科室使用）部门 病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册领入消耗附件5_医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表序号品名*药房合计12345678910111213141617部门负责人签字药库保管员签字： 药库负责人签字： 分管主任签字： 药学部门负
2、责人签字： 日期：附件6-1 药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：基数备注病区前台后台15部门专管人签字： 药库保管员签字： 药房负责人签字：分管主任签字： 药学部门负责人签字：（ ）麻醉药品、第一类精神药品备用表日期: 年 月 日编号:品名/规格/产地审 批 意 见医务处主任:护理部主任:病区科主任:病区护士长:药学部门负责人:药房负责人:年 月 日附件7编号： 医院疼 痛 诊 疗 专 用 病 历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital 性别 出生年月 （Name） （Gender） （Date
3、 of Birth）民族 职业 婚姻状况 （Nationality） （Profession） （Marital Status）单位或住址 （Work Unit/Home Address）联系 （Telephone）药物过敏 （Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。2. 持“专用病历”就诊时，须提供下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明。（二）患者、户籍簿或者其他相关有效明文件。（三）为患者代办人员明文件。以上材料复印件均需留存于“
4、专用病历”中，粘贴于“相关证明复印件粘贴页”。3. 开具麻醉药品、第一类精神药品前，请先仔细阅读麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书，签名同意后方可开具麻醉药品、第一类精神药品。4. 凭“专用病历”、“麻醉药品、第一类精神药品”专用处方（红色）、我院HIS系统取药信息至门诊药房取药，三者缺一不可。5. 取药后该“专用病历”留存于门诊药房，每天下午下班前由门诊药房专人收集送至相应科室门诊分诊台专人保管，并进行交接登记统一归档。6. 下次就诊前请先至相应科室门诊分诊台取得本人“专用病历”。7. 长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。
5、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立专用病历前，请您认真阅读以下容： 一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。二、患者及其亲属或者监护人的义务： （一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药
6、并将剩余的药品无偿交回建立专用病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：（一） 麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。首诊医师签名： 患者（家属）签名： 年 月 日 年月日科 室：就诊日期： 年 月 日 时 分简要病史：疼痛评分：诊 断：处方（包括药品通用名称、规格、用药天数、用法用量等）：Rp： 医生签名：相关证明复印件粘贴页1.二级以上医院开具的诊断
7、证明的复印件。2.患者、户籍簿或者其他相关有效明文件的复印件。3.为患者代办人员明文件的复印件。附件8-1：麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）药品名称：剂 型：规 格：部 门： 年 月 日 年 月 日_医院药学部门与空安瓿、废贴回收登记表消耗量登记空安瓿、废贴回收登记发药日期患者（支/ 贴）病区（科室）退回人接收人附件8-2：麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）_医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品消耗登记表附件8-3：与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】与空安瓿回收登记表空安瓿回收登记（支/）附件9麻醉药品、第一类精神药品不合格药
8、品登记表不合格原因负责人附件10麻醉药品和精神药品销毁登记本年 月 日 年 月 日麻醉药品和精神药品销毁登记表部门：效期销毁方式销毁原因销毁日期：销毁地点：销毁人： 签字：销毁监督人：单位：附件11麻醉药品、第一类精神药品交接班 部 门 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记表药品品规药品数量药品质量安全设施交班人接班人相符不相符合格不合格正常不正常附件12麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）_医院药学部门麻醉药品、第一类精神药品回收登记表来源科室经手人附件13（麻醉科专用） 部 门：原因附件14 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记表日期： 年 月 日 来源部门：药品名
