1、统计分析方法在医疗卫生领域中的应用研究统计分析方法在医疗卫生领域中的应用研究 第八届宁夏统计科学研究课题评选材料选登 作者：张惠宁、丁慧敏等 发布时间：2008-05-25 统计分析方法在医疗卫生领域的应用研究，是目前医疗卫生领域较为活跃的话题，也是卫生事业管理中的一个重要课题。随着社会主义市场经济体制的逐步深入和不断完善，卫生领域的改革也已迈出实质性的步子。新时期统计信息已成为强化医院科学管理，促进医院自身发展的主要手段，由过去的经验型管理向现代的科学化管理转变是历史发展的必然。在现代医院管理活动中，领导决策活动日益复杂，只有借助科学的统计方法将信息全面及时的流通、反馈，实行科学决策，才能使
2、医院内部达到上行、下达，工作环环相扣，有条不紊的运行，实现既定的目标管理。 自80年代以来，我国卫生统计界的理论和实际工作者经过大量研究和探索，提出了许多行之有效有推广价值的统计分析方法，在医疗卫生领域中发挥了巨大的作用。本项目研究针对医疗卫生领域工作中的热点问题医疗卫生费用的不恰当快速增长以及医院服务的效率等问题进行分析研究，采用的是目前医疗卫生领域最为先进的、科学的、成效较大的统计方法，分别是综合指数法、因子分析法、秩和比法、灰色预测和灰色关联分析法、TOPSIS分析法等，通过多年的研究，为决策者提供了科学依据，并产生了较大的社会和经济效益，在卫生领域及现代医学科学研究中有很大的推广价值和
3、应用前景。其创新点为：首先是方法新。（1）将综合指数法、因子分析法、灰色预测和灰色关联分析法、秩和比法等有机的结合在一起，全面的系统的、成功的应用到医疗卫生领域。（2）数据处理采用目前最先进的统计软件包spss for windows 10.0进行处理。第二是资料新。资料全面、真实、可靠、系统，有国内外医疗信息资料，填补了宁夏区内外医疗统计的空白。第三是观点新。针对公共政策关注的热点问题卫生费用的不恰当快速增长以及医院服务的效率等问题进行研究，提出了改革服务方式，建立社会医学模式，整理医院内部秩序等新思路和方法。在经营机制上力求做重大调整，一切以病人为中心，提高医疗质量和技术水平，降低成本，提
4、高效率。分别建立高中低档次的服务模式，满足不同层次的就医者等有效措施和良好建议。 统计的基本手段和分析方法是对发现医学规律、探索发展变化趋势作出了科学决策。然而，医学领域的纷纭复杂现象，比如医院，是由多种科室组成的综合体，医院及各科室的医疗信息是由多项指标组成，并且是一个动态的指标。由于各项医疗指标反映的侧面不同、计量单位不同、深度不一，并且各科室之间受条件因素影响也不同。因此采用单个指标对比分析很难科学反映各科室的真实情况。仅凭借一般意义上的统计方法是难以完全充分挖掘其规律。必须根据医院的具体情况，所反映的内容以及所掌握资料的情况，选择适宜的方法进行分析，必要时结合多种统计方法进行分析研究。
5、下面分别介绍本项研究成果在医学卫生领域的应用情况。 （一）综合指数法的应用 在医疗卫生领域医院统计工作中，以往对各有关因素之间相互关系的研究多采用医学统计方法进行分析处理，如：方差分析、多因素分析法、相关分析方法等等。而指数分析法广泛应用于工农业及国民经济发展的各种因素分析，在医院、卫生事业管理及卫生经济研究中应用报道尚不多见，本项研究试图在这方面做些初步尝试，为加强医院管理，提高医疗质量，科学决策提供依据。 卫生费用的不恰当快速增长以及医院服务的低效率已成为公共政策关注的热点，提高医院运作效率对于有效利用稀缺卫生资源和控制卫生服务费用至关重要。开展对上述问题的研究，对医院深化改革，转换经营机
6、制，走“优质、高效、低耗”的内涵发展道路，有着十分重要的意义。 随着人口老龄化、疾病结构的变化及经济的发展，药品费用的急剧上涨已成为全球性的趋势。据报道发达国家药品费用占卫生总费用的第二位，发展中国家药品费用占卫生总费用的比例也高达40%60%，而我国2000年医疗费中的药费的比重占51%。如何控制药品费用的不合理增长、提高医院工作效率和医疗质量，成为社会关注的热点之一。针对此热点问题，本项目研究运用综合指数法，我们对我区三甲医院2004-2005年药品收入变动情况进行统计学指数体系的因素分析，为配合医疗保险，降低药品费用，缓解患者的经济承受能力，促进医院的合理创收提供依据。 众所周知，我国医
7、院药品收入占医疗总收入的50%左右，而药品收入的主要来自门诊和住院收入两部分。门诊药品收入与门诊人次及每一人次药品费用有关；住院药品收入与收住院（出院）人次、平均住院日及每一人次药品费用有关。将门诊药品收入和住院药品分解为以下几个因素（q、p、f、m、x来代替），分别建立门诊药品收入两因素指数体系和住院药品收入多因素指数体系，进行收入变动影响因素分析。 研究表明：20042005年门诊和住院药品收入分别在增长，增长的主要原因是平均药品费用上涨所致。在门诊药品收入方面，由于门诊人次平均药品费用上升，使药品收入增加404万元，增长13.6%；在住院药品收入方面，由于出院者平均日药费上升使药品收入增
8、加1060.3万元，增长14.5%，由于出院者平均住院日缩短0.3天，使药品收入减少141万元，降低1.9%。 药品收入的增加的主要原因是：高级抗生素的使用、支持性液体的输入、抗生素的使用和输液天数的增多以及出院带药过多导致门诊和住院药费增高。 分析结果还表明，医院创收大有潜力，这种创收是不依赖于药品收入，而是依赖于扩大医院医疗服务项目、优化就诊环境、改善服务态度及提高医疗质量、缩短就诊时间及住院天数，开展社区医疗及定点诊疗服务等技术含量的提高。并就医院如何合理创收提出了可行性建议：在稳定当前医疗收费水平基础上，重点提高技术劳务的收费比例，同时降低药品收入的比重。走大力发展内涵的道路，配合医疗
9、保险，降低药品费用，缓解患者的经济承受能力，促进医院的合理创收。 通过研究，该院2004年以后为进一步适应社会的需要和医疗市场的竞争，树立“一切以病人为中心”的服务思想，实行了“病人选医生，选护士”的服务方式，提高行业作风，严把药品购入渠道，提倡使用国家基本药品，避免大处方、执行了“病人住院费用一日清单”制，提高医疗质量，增加服务项目，扩大服务内容，延长服务时间，开展日间病床等改革措施，使平均住院日缩短0.3天，为每一出院患者减轻药费负担52.72元，缓解了“住院难”问题。2000年多收治病人达1774人次，得到了980万元的医疗收入，产生的经济效益也是较好的。同时也融洽了医患关系，提高了病人
10、的满意度。 “药品收入”是医院业务收入中的重要组成部分，随着社会主义市场经济的不断发展，卫生事业的改革也在不断深入，医药分家是医疗制度改革的必然趋势。医药分家，将使医院的业务收入大大降低，医院必须将药品收入控制在合理的范围之内，才能赢得医疗市场竞争的良好效应。本项研究通过对本区三甲医院20042005年药品收入变动情况进行统计学指数体系的因素分析，探寻影响药品收入的各种因素，找出医疗费用增长的不合理因素，使管理者明确那些因素是潜在的，那些需要减弱，那些需要发展。 指数分析法能从对医院构成收入的各因素的具体分析中找出收入增减的原因及构成，如能结合物价指数的应用，将对医院的物价控制起到很好的作用。
11、 (二)因子分析法的应用 因子分析的概念起源于本世纪初Karl Pearson和Charles Spearmen等人类关于智力测验的统计分析。因子分析的基本思想是根据相关性大小把变量分组，使得同组内的变量之间相关性较高，但不同组的变量相关性较低。在经济统计中，描述一种经济现象的指标很多，甚至多到几十个。例如要反映物价的变动情况，对各种物价做全面调查固然可以说明物价情况，但工作量太大，也不利于重点。而因子分析是从一些有错综复杂关系的经济现象中找出少数几个主要因子，每一个主要因子就代表反映经济变量间相互依赖的一种经济作用，抓住这些主要因子就可以帮助我们对复杂的经济问题进行分析和解释。 随着经济体制
12、改革和市场经济发展的要求，医疗体制的改革不断向纵深发展。在实施医疗保险制度改革过程中，许多单位对病人医疗费用开支进行了严格的控制，并且建立了相应的监管制度，这对医疗单位在病人费用合理方面的要求就更高了。为配合医疗保险制度的改革，医疗单位必须从病人的利益出发，建立有效的医疗费用制约机制，控制医疗费用的不合理增长。本项研究以我区三级甲等医院住院病人疾病构成前10位系统疾病为例，对出院病人主要医疗费用进行因子分析，找出影响住院医疗费用的公因子，为控制医疗费用的失度增长提供科学依据。 以我区三级甲等医院20032004两年住院构成前10位系统疾病的病例为样本，采用因子分析法，对两年出院病例48384例
13、，按国际疾病分类（ICD-9）选取住院病人构成前10位系统疾病的出院病例，共38859例，占两年出院病例的80.30%。出院病例的医疗费用进行分析。所用变量指标为床位费、西药费、输血费、手术费、化验费、检查费、放射费、治疗费、输氧费、中药费11项。所有资料在微机上应用Foxbase建立数据库，采用spss for windows 10.0 统计软件包进行因子分析。因本样本数据量大，所以因子提取方法采用主成份法，因子旋转方法采用斜交旋转方法，结果显示：药物与治疗化验因子、手术治疗因子、放射检查因子是影响住院医疗费的公因子。因此，控制医疗费用的增长，应着重降低药费和治疗化验费，并从医院经营、药品管
14、理、医师监管等方面提出了几点建议。 1、实行“总量控制，结构调整”的方针，理顺各种利益关系运用宏观调控手段，在稳定当前医疗收费水平基础上，重点提高技术劳务的收费比例。医务人员的工作是带有风险的高级脑力及体力劳动，而给予他们的劳务收入却体现不了这一点。因此要适当提高医务人员的技术劳务收费比例，同时减少大型检查、药品在医院收入中的比例，逐步完善体现科学技术的价值。 2、完善药品采购机制，加强药品管理 完善药品采购监督，实行公开招标、竞争投标采购制度。杜绝药品采购过程中层层加价、医生开大处方、拿回扣等腐败现象。减轻医院药品采购的负担，降低成本。 3、降低医疗成本，减轻病人负担 在保证医疗质量的前提下
15、，按常规制定病人的治疗方案。用药做到合理、适量、准确。同样疗效、同类药品中尽量用国产的价廉的药品，重点控制昂贵的检查、治疗以及进口药品的使用；对于一次性材料的使用，要因病情、分档次，适当选用，尽量降低医疗成本。 4、加强职业道德建设，履行医务人员的神圣职责 认真贯彻执业医师法，加强医务工作者的医德医风建设，把医师的权利和义务纳入法制轨道。实行经济管理、法制管理、行政管理相结合的综合管理机制。一切以病人为中心，文明行医，因病施治，建立良好的医患关系，在经济效益增长的同时创造良好的社会效益。 在医疗费用研究中，以往对各有关因素之间相互关系的研究多采用相关分析方法，分析较为复杂。而因子分析法能简化分
16、析，更能反映事物的本质，是目前较为先进和实用的统计方法之一，在卫生系统应用属于领先和创新。本研究针对社会关注的热点问题，从医疗费用不合理的源头入手，探讨控制医疗费用的战略对策，得出了客观的结论，为决策者提供了可靠的、科学的、准确的依据。它的应用在卫生事业管理领域中有很高的使用价值。 （三）指数法和秩和比法的应用 秩和比（Rank-sum ratio , RSR）是一个内涵极为丰富的统计量，表明不同计量单位多个指标的平均综合水平。秩和比法乃指利用RSR进行统计分析的一组方法，该方法的实质就是各指标值编秩后的秩和分析，在一个N行M列矩阵中，通过秩代换，获得无量纲统计量RSR；在此基础上，运用参数分
17、析的概念与方法进行分析判断，解决综合评价、统计监控、预测与决策等问题。 在本课题研究中，指数法和秩和比法成功的应用以下几方面，目的就是充分利用医疗机构内部大量的数据资料，采用有效的统计分析方法。 一、指数法和秩和比法（RSR）在分析判断卫生资源利用情况中的应用 对医疗机构而言，病床作为一种重要的卫生资源，它的使用情况是反映医疗机构的工作质量和管理效益的主要内容之一。合理分析床位利用情况，对于提高医疗机构的经济效益，改善病房管理，挖掘潜力增强服务能力等具有十分重要的意义。 数据取自某院2004年、2005年医疗统计报表。选取反映病床使用情况的4 个常见指标(病床使用率、病床周转次、病床工作日、平
18、均住院日)组成科室病床利用情况评价指标体系。 采用秩和比法（RSR）进行分析。首先以各科室前一年的实际值作为标准值，再以评价期指标值/标准值得各指标分值。利用秩和比（RSR）对各科病床利用情况进行综合评价时，RSR值越大，排位越前，表示综合评价结果越好。根据RSR值分布、累计频率和回归分析的结果，可将各科室综合评价结果分为下、中下、中、上四档。利用RSR值质控图表示，RSR值超出上控制线的科室，其病床使用情况相对其他科室紧张，而RSR值低于下控制线的科室，说明其病床利用不充分，有卫生资源浪费现象。通过引进病床工作效率指标，计算得出平均开放病床数的合理区间，对科室病床进行优化配置。 结论：使用综
19、合评价方法对病床使用情况进行分析，可避免单一指标的片面性，使评价结果能够比较全面、准确、客观地反映出不同科室间病床利用情况的优劣程度。通过RSR值质控图结合开放病床数合理区间表的正确应用，可为医疗机构的管理者正确决策提供科学依据。 二、指数法和秩和比法在分析评价医疗工作质量中的应用 医院各项医疗统计指标总体率或平均值反映了医院的总体水平，而它是由各科室的工作质量所形成。如何充分利用统计资料客观的分析和评价各科室医疗工作质量，保证整体医疗技术水平的稳步提升，是医院科学管理工作的重要组成部分。 数据取自某院2003-2004年医疗统计报表。选取指标遵循4条原则：代表性强、独立性好、灵敏度高、可靠性
20、高。选取人均诊疗（门诊）人次、人均住院人次、急诊入院人次、重危抢救人次、病床使用率、平均住院日、治愈好转率、病死率、人均收入、人均结余共十项指标组成临床科室工作情况评价指标体系。 结论：对临床科室医疗工作情况采用指标体系进行综合评价，以各科室评价期实际值与其标准值进行比较，即可从横向评价各科室各年度医疗工作优劣，也可纵向进行科室间的比较，同时可分析比较各科室在评价期工作改进提高的程度及在总体水平上提高或下降的原因。此法应用简便，分析反映实践，指标选择灵活，避免了人为因素对评价结果的干扰，弥补了用单项指标评价医疗质量易产生偏差的不足，能较全面、正确地反映出各科室的医疗管理水平。 三、指数法和秩和
21、比法在地区性医疗服务需求分析评价中的应用 某一个地区的住院病人疾病分类情况，是系统地反映该地区人群疾病构成及其动态变化的重要依据。明确住院疾病对人群健康的影响程度及地区性医疗服务需求趋势，对调整和配置卫生资源，提出有效的预防保健措施等具有非常重要的意义。宁医附院是本地区最大的一所医疗机构，每年约有半数以上的住院病人均来自基层市县、周边省区，因此其住院疾病资料基本能够反映出宁夏及其周边地区不同民族人群的疾病特点。 以卫生部统计报表要求的24个病种为标准，对宁医附院2002-2005年4个年段（每3年为一个年段）22.5万例住院病人的出院人数、病死人数、平均住院日、平均费用、治愈率、病死率等6项指
22、标进行综合评价。 结论 20世纪90年代后恶性肿瘤、心脑血管病疾、损伤中毒、传染病（不包括结核病）无论是在住院疾病构成中所占比例，还是从病死率排位、住院日排位、住院费用排位、综合效应结果上始终都是占居重要位置。说明自上世纪90年代以来，上述疾病对本地区不同民族人群身体健康的影响程度已经非常严重，人群对能够及时得到重点疾病医疗服务的需求也随之上升。因此适应疾病模式变化的新特点，进一步挖潜、调整、配置好各类卫生资源，不断提高医疗服务水平，是21世纪本地区卫生保健及医疗工作的重点。 （四）灰色关联分析的应用 灰色关联分析是近几年发展起来的，对随机时间序列之间进行量化分析比较的一种统计方法，它来源于华
23、中理工大学邓聚龙教授创立的灰色系统理论，可以从不完全的信息中找出影响关键变量发展变化的主要因素，为管理决策提供依据。 灰色关联分析通过意图、观点的概念化、规范化和模型化，使灰色系统从结构、关系上逐渐由灰变白，使不明确的因素逐渐明确，进而确定各因素间的相关程度。由于它具有原理简单、计算方便、对原始数据分布类型和样本大小都没有严格限制等优点，在工农业生产和国民经济发展的动态因素分析中得到广泛应用。但迄今为止在卫生事业管理和卫生经济研究中的应用报道未发现，本项研究试图在这方面做些尝试，宗旨是为加强医院管理，提高医疗服务质量，进行科学决策提供理论依据。自80年代末期以来，医院综合效益的评价分析始终受到
24、人们的关注，而综合效益是一个多因素、多层次、多目标相互联系、相互制约的庞杂的外延明确、内涵较为模糊的灰色系统，系统作用机理复杂，不确定因素特别是人为因素突出，具有广泛和明显的灰色性特点，为此，我们对宁夏地区三家大型综合性医院进行灰色关联分析，以利更好地制定区域卫生事业发展规划，促进我区医院持续、稳健、高效发展。 选定反映医院综合效益具有代表性的指标作为综合评价的依据，它能从横断面上大体反映各同级医院的综合效益。我们选择的指标为：门急诊诊疗人次数、病床使用率、出院者平均住院日、病床周转次数、治疗有效率、年平均开放病床数、住院病人手术人次、危重病人抢救成功率、年平均医生数、平均诊疗人次费用、平均出
25、院者费用、专业设备资金12个时间序列指标。 在上述提供的12个指标中，病床周转次数、住院病人手术人次代表了医院的工作效率与能力；平均开放病床数、年平均医生数代表医院的规模，它们共同反映医疗卫生服务的能力；专业设备资金、平均诊疗人次费用、平均出院者费用代表了医疗卫生服务的投入；门急诊人次反映医院的工作量，但它在某种程度上受院外因素影响较大。 研究表明： 从关联度大小看，病床周转次数、住院病人手术人次与年收治病人数关联程度较高，是影响医院年收治病人数增加的主要因素，其次是平均开放病床数和年平均医生人数，关联程度较低的是专业设备资金、平均诊疗人次费用、平均出院者费用这一类因素。 从关联度排序看，医疗
26、卫生服务能力的关联度远高于医疗卫生服务的投入与需求，说明医疗卫生服务能力对医院收治病人数变化的影响大于医疗卫生服务的投入与需求。在影响作用最大的服务能力这一类因素中，病床周转次数、住院病人手术人次对医院收治病人数变化的影响较大。表明我国收治病人数的增多主要依赖于医院服务效率与能力的提高，而扩大医院规模是次要因素，在影响作用最小的服务投入这一类因素中，病人付费的多少对医院收治病人数的影响较小。值得注意的是，门急诊人次应该与医院收治病人数有较高关联度，但本文结果却不是。这与近年来社会上个体行医、乱办诊所、社区服务的增加有关，另外医疗保险的实施也分流了一部分患者的就医，因此，医院面临着很大的挑战与竞
27、争。 医院要生存和发展必须要处理好医疗服务与投入及需求的关系，本研究表明：医疗服务方面还有很大的潜力，可以通过加强危重病人的抢救治疗、提高治疗有效率、缩短术前住院日、提高门急诊工作效率等途径来加以挖掘。对于规模的扩大要适度，如果缩减了人力成本，可能规模效益会更好。而对于卫生服务的投入要注意医疗设备的投入要与技术结构发展相协调，与人才培养相同步，提高设备的利用率及诊断、治疗质量，注重投资效益。尤其对于当前医院普遍存在的医疗费用过高予以重视，应尽快实行科学的医疗费用管理办法，减少或杜绝低效或重复的医疗费用。在提高综合效益的前提下，走大力发展内涵的道路，以较少的卫生资源投入求得更好的医疗服务效果。
28、灰色关联分析与传统的相关统计方法比，具有对样本含量要求不高（45对数据也可计算），数据分布类型不限，因素之间变化关系是否呈直线关系均可等优点，因此，它能较好地处理贫信息系统问题，应用便捷，尤其在解决与时间序列有关的问题时具有优势所在。是一种适用性很强，值得推广的统计方法。可以应用于医院的经济、医疗质量、材料消耗、人员素质、保障系统及医疗工作效率等方面宏观和微观的管理上。 （五）TOPSIS法的应用 TOPSIS法是系统工程中有限方案多目标决策分析的一种常用方法，是基于归一化后的原始数据矩阵，找出有限方案中的最优方案和最劣方案，然后计算出每一评价对象与最优方案和最劣方案间的距离，从而得出该方案与
29、最优方案的接近程度，并以此作为评价各方案优劣的依据。本研究运用TOPSIS法对区内综合性医院19952004年医疗工作质量进行综合评价，目的是更好的掌握我院十年来医疗质量变化情况，找出差距，挖掘潜力，为决策者提供科学依据。 为更好掌握我区综合性医院十年来医疗工作质量变化情况，选用了国家综合性医院进行分析比较，资料质量可信。资料采用EXCEL软件录入并计算，用TOPSIS法进行评价。 数据结构：设有n个评价单元（可以是不同年度、不同医院等），每一评价单元有m个评价指标。原始数据以矩阵表示。 为使指标具有同趋势性，指标中的治愈率、好转率、危重病人抢救成功率、病床周转次数、病床工作日、病床使用率为高
30、优指标，病死率、平均住院日为低优指标。评价时要求同趋势化处理，既将低优指标以倒数法转换为高优指标，再乘以100。 研究表明：排在前三位的依次是：2003年国家综合医院、2002和2001年的我区综合性医院，且自1998年后我区综合性医院Ci值呈上升趋势，排在最后的是1996年的我区综合性医院，2003年因受“非典”因素影响，Ci值有些波动。 分析结果还是比较客观的，我区综合性医院与国家综合医院比还存在差距，但与区内比有一定的优势，以2002年最好，其次是2001年。2003年虽受“非典”影响，但也排在第5位，1996年最差，从1998年后逐年上升，说明我区综合性医院医疗工作质量在逐步提高。19
31、96年以前床位较少，病房条件较差，特别是1996年医院处于老病房拆迁和新病房搬迁之中，病人收治受到一定影响，因此工作效率和医疗效果也相应受到影响。但2000年以后，情况得到了好转，特别是2002年以后区内几家大型综合医院在提高医疗技术水平、开展新技术、新业务，拓宽了服务范围的同时，致力于抓内涵建设，大力改善医院环境设施，装修了部分病房，床位也按科室性质合理设计，吸引了来自区内外及周边的患者。 因此，面对本地区及周边省区激烈竞争的医疗市场，要想保持住本地区本行业的优势，必须对现有的卫生资源优化配置，扬长避短，创自己的特色。因此，创“一流的质量、一流的服务、一流的环境、一流的管理”将是今后医院加速实现的目标。 本次研究将系统工程中TOPSIS法引入医疗领域用于评价医疗工作质量，并且得到了科学、客观的结论，在医疗卫生领域属于创新。在诸多评价方法中，TOPSIS法对原始数据的信息利用得最为充分，其结果能精确反映各评价单元
