1、医务人员技术经验档案表格模板 编号：沧州渤海新区中捷医院医务人员技术档案姓 名： 科 室： 专 业： 技术职务： 类 别：临床 医技中医 口腔建档日期： 年 月 日医务人员技术档案附件材料1、学历教育复印件（毕业证）2、身份证复印件（正反面）3、资格证复印件4、执业证复印件5、职称证复印件6、各类培训进修结业证复印件7、各类获奖证书复印件复印件要求：纸张均为A4，字迹清晰，排版整齐。基本情况姓名性别出生 年月日相 片民族籍贯政治面貌最高学历学位参加工作时间现专业技术资格取得时间聘任时间现住址及 邮编健康状况身份证号联系电话医师资格证书编码（医师）取得时间医师执业证书编码（医师）取得时间各种资格
2、证、执业证书取得情况（如各种上岗证、母婴保健证等各种证件）序号证书名称证书编号取得时间备注12345678注：按时间先后顺序从初级开始填写工 作 经 历起止时间单 位技术职务技术职务受聘时间备注注：技术职务临床医师写医师、主治医师、副主任医师、主任医师开展新技术、适宜技术情况开展时间技术名称完成情况备注第一年第二年第三年注：由新技术、适宜技术开展者填写学 习 进 修 情 况时间学习方式学习地点学习内容主办单位备注注：学习方式包括进修、短期学习班、培训班（含成人教育、研究生课程班）、外出讲学及参加讲座（院外）。发表论文、专著情况发表时间发表论文或专著题目期刊名称获奖情况备注注：至少是近一年内发表
3、的论文、专著，为第一作者。科 研 情 况立项时间科研名称完成情况备注第一年第二年第三年第四年第五年注：由科研立项者填写。开展新技术情况开展时间新技术名称完成情况备注第一年第二年第三年第四年第五年注：由新技术开展者填写院内培训情况时间培训内容授课人是否参加分值理论知识考核情况时间考核内容是否参加得分备注技术操作考核情况时间考核内容是否参加得分备注应用医疗技术权限记录表时间权限名称权限内容权限资格备注授予除去各种医疗活动记录时间活 动 记 录备注注：医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动。医疗安全行为记录时间事件性质情况摘要注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、事故、表扬等；此表由医院填写。医师定期考核情况考核年度考核程序考核结果考核年度考核程序考核结果注：考核程序指“一般程序”或“简易程序”继续医学教育学分获得情况年度完成情况验证结果I类II类合计 个 人 述 职 报 告
