1、接种麻疹疫苗异常反应的诊治接种麻疹疫苗异常反应的诊治 一、过敏性休克 临床表现:出现以周围循环衰竭为主要特征的症候群,发病呈急性经过,一般在输入抗原(致敏原)后数分钟至1小时内发病,出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒,全身出现皮疹,甚之由于喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难、缺氧、紫绀,面色苍白,四肢冰冷,脉搏细而弱,血压下降,呈昏迷状。 治疗 (1)使病人平卧、头部放低、保持安静、注意保暖。 (2)立即皮下注射1:1 000肾上腺素,小儿为0.01ml/kg/次,最大量0.33(1/3支)ml。如体重不明,用量为:2岁以下0.0625ml(1/16支); 25岁0.125ml(1/8支);5
2、11岁0.25ml(1/4支);11岁以上0.33ml (1/31/2支)(注意:如受种者有心脏病史,应请专科医生会诊处理)。 (3)用肾上腺素1530分钟后,血压仍不回升者宜用地塞米松,成人10mg,儿童5mg或每次0.10.3mg/kg稀释于10%葡萄糖水10ml后静注,并补充血溶量;儿童可用阿托品每次0.03mg/kg,或654-2每次0.31mg/kg 稀释于510ml 10%葡萄糖水或生理盐水中静注,必要时每隔1530分钟后重复应用,至病情稳定。为阻止组胺释放,可给予氢化可的松成人每300 500mg,儿童每48mg/kg,稀释于5%10%葡萄糖液静滴。如经上述处理仍不缓解时,成人可
3、加用去甲肾上腺素1.0mg加于5%葡萄糖盐水200300ml 作静脉滴注(要严格注意不能注入血管外,以免引起局部组织坏死)。根据病情调整药物浓度及滴入速度,使血压维持在收缩压1213kPa(90 100mmHg)。待血压稳定后可逐浙减量,于10小时左右停药。儿童用量酌减。 (4)发生呼吸衰竭,有条件时予插管给氧,或肌内注射洛贝林(山梗菜碱)30mg或尼可刹米250mg,呼吸停止立即进行人工呼吸和作胸外心脏按压,心跳停止立即心室内注射异丙肾上腺素1.0mg,儿童1岁0.25mg,1 4岁0.5mg,58岁0.75mg,9岁同成人。喉头水肿阻碍呼吸应吸氧,并 作气管插管。 (5)烦躁不安者可肌注镇
4、静剂,如苯巴比妥,小儿58mg/kg,每次最大量不超过0.1g。 (6)基层单位作上述处理后,待病情稍有好转立即转院以便进一步处理,或至少留观12小时,以防晚期过敏反应的出现。 二、热性惊厥 临床表现 1、热性惊厥是指先发热,后有惊厥,体温一般在38以上,惊厥多发生在发热开始12小时之内、体温骤升之时。 2、发作突然,时间短暂,肌肉阵发痉挛,四肢抽动,两眼上翻,口角牵动,牙关紧闭,口吐白沫,呼吸不规则或暂停,面部与口唇发绀,可伴有短暂的意识丧失,大小便失禁。 3、预防接种引起的惊厥,多数只发生1次,发作持续数分钟,很少有超过20分钟者。有些儿童可表现为多次短暂惊厥。 4、无中枢神经系统病变,预
5、后良好,不留后遗症。 5、惊厥应与脑炎,脑膜炎,破伤风等感染性疾病,以及脑水肿,癫痫,癔症发作等疾病鉴别。 治疗 1、静卧于软床之上,用纱布缠裹的压舌板使口张开,并放在上下牙齿之间以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅,必要时给氧。 2、止痉,如苯巴比妥钠每次58mg/kg肌内注射,也可用10%水合氯醛,每岁每次1ml,灌肠。紧急情况下也可针剌人中。 3、可用物理降温和药物治疗退热。 三、过敏性紫癜 临床表现 (1)一般在接种某些疫苗17天在接种部位发生紫癜。 (2)皮肤紫癜多对称性分布于双下肢,双膝关节以下为多,也可见于双上肢、臀部。呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹,初起时可为淡红色,压之褪色,数小
6、时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状,稍凸出于皮肤,压之不褪色,少数病例可见出血性疱疹。紫癜分批出现,多于1 4周自然消退。部分病例于数日内,甚至数年内反复出现。有时可伴头面部、手足皮肤血管性水肿。 (3)也可表现为腹部症状,关节及肾脏损害。腹部症状表现为腹痛、呕吐,甚至血便。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。可有一过性关节肿痛,多见于膝、踝、肘、腕关节。肾脏损害可有血尿,甚至水肿、高血压。少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。 (4)血小板计数及出凝血时间均正常,嗜酸粒细胞可增高。 治疗 (1)给予大剂量维生素C、维生素PP等改善血管脆性。 (2)糖皮质激素一般选用泼尼松,剂量为
7、每天1mg/kg,也可用氢化可的松静滴,每天4-8mg/kg。泼尼松用药一般46周,用药时间短易复发,病情稳定可逐步减量。 (3)免疫抑制剂等药物联合应用:可用环磷酰胺和泼尼松或硫唑嘌呤和泼尼松联合应用。每天用量:环磷酰胺1.5mg/kg,泼尼松1.52mg/kg,硫唑嘌呤23mg/kg。 (4)甲基泼尼松龙:对于重症紫癜肾炎宜早期使用甲基泼尼松龙冲击治疗,可使肾小球损伤恢复。儿童剂量每天530mg/kg(总量不超过1g),成人每天0.51g/kg,每日1次或每周3次,间日静点,3次为一疗程,一般2个疗程,若效果不佳,过12周可再用12个疗程。治疗期间监测血压,冲击前停用泼尼松,冲击治疗后48
8、小时重新用泼尼松。 四、血小板减少性紫癜 临床表现 (1)一般在疫苗接种后2周发生。 (2)主要表现为皮肤粘膜广泛出血,多为针尖大小的出血点,也可见皮肤瘀点或瘀斑。 (3)重者有消化道、泌尿道或颅内出血。出血严重者可有贫血或失血性休克表现。 (4)血小板减少多在50109/L以下。 治疗 (1)适当限制活动,避免外伤。 (2)糖皮质激素一般选用泼尼松,剂量为每天2mg/kg,也可用氢化可的松静滴,每天48mg/kg。泼尼松用药一般46周,用药时间短易复发,病情稳定可逐步减量。 (3)严重出血者可用丙种球蛋白,每天400mg/kg,连用5天;或每天2g/kg,静滴1天。 (4)难治性血小板减少性
9、紫癜可用免疫抑制剂,硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。 (5)危及生命的严重出血可以输注血小板。 五、局部过敏性反应(Arthus反应) 临床表现 (1)重复注射某种疫苗后易于发生。 (2)在注射局部发生急性小血管炎症为特征,其表现为局部组织变硬,并有明显红肿,轻者直径5.0cm以上,严重者扩展到整个上臂。一般持续时间可达月余,愈后不留痕迹。 (3)严重者在注射部位有轻度坏死,深部组织变硬。 (4)个别严重者局部组织、皮肤和肌肉发生坏死和溃烂。 治疗 (1)反应范围较小,仅有红肿或硬块,一般不需处理,可以逐渐消退。 (2)症状较重者可以予抗过敏药治疗。可用氢化可的松每天0.5 2mg/kg,分3
10、次口服,局部用氢化可的松油膏。 (3)若坏死,局部保持清洁,防止感染,促使坏死组织更新。 六、多发性神经炎 临床表现 1、一般在接种疫苗后12周发病,通常开始为足部和小腿部肌肉无力和刺痛性感觉异常,在几日时间内逐渐累及躯干、臂部和头颈肌肉。表现为对称性的迅速上行性多发性神经炎,即四肢远端对称性分布的感觉、运动和营养功能障碍。起病最初表现为手指或足趾的疼痛、麻木、肢端皮肤可有痛觉过敏现象,轻触亦有疼痛,并伴有蚁走感和刺痛等异常感觉。常有自限倾向。 2、典型感觉障碍的分布呈对称性手套和袜子感,感觉一般不消失,但病区有明显的压痛及运动障碍,首先是肌力减退,以手、足部为显,严重的可影响四肢关节的肌力,
11、有手足部肌肉萎缩,但很少有上下肢肌肉萎缩的,引起全身性弛缓性瘫痪的也不多见。 3、常见并发症是肋间肌和膈肌麻痹,导致呼吸麻痹、吞咽困难和无力排除支气管中分泌物。脑脊液检查蛋白质增高。 4、一般起病后23周病情稳定,并开始逐步恢复。本病预后较好,大部分病人完全或几乎完全恢复正常功能,少数可有复发。 治疗 1、大部分病人应用激素治疗有效。严重病例应给予氢化可的松,成人100300mg,儿童每天48mg/kg加在10%葡萄糖液250500ml,每日静脉滴注。病情轻者可用泼尼松(强的松),成人每天20100mg,儿童每次1.02mg/kg口服,每日34次,一般均在数日内见效,疗程2周左右。病情好转可减
12、量服至1个月左右停药。 2、如有呼吸困难,关键在于维持呼吸,最理想的方法是用人工呼吸机、气管插管,保持呼吸道畅通,一般度过2周左右,大多可恢复正常。 3、肢体疼痛对症治疗,应用止痛剂。 4、应用葡萄糖、维生素C等静脉滴注支持疗法。 七、臂丛神经炎 临床表现 1、一般在接种后3个月内发生。 2、本病多见于成年人。急性或亚急性起病,病前及发病早期多伴有发热及全身症状。 3、病初以肩和上肢的疼痛为主,继而出现肌无力和肌萎缩。 4、臂丛神经炎临床需与臂丛损伤鉴别。后者可呈疼痛持续性或有阵发性加剧,夜间或肢体活动时疼痛更甚,病因多为臂丛邻近组织的病变压迫,如颈椎病、颈椎间盘脱出、颈椎结核和肿瘤等。 治疗
13、 1、对症止痛药物,如去痛片,芬必得等。 2、理疗、针灸和中医中药治疗。 3、病程超过数周,有学者主张用泼尼松治疗或其他免疫抑制剂,对缓解疼痛有较好效果。 八、癫痫 临床表现 1、一般在预防接种后15天内发生。 2、发作表现可以各式各样,除了有意识改变和全身强直阵挛性发作以外,还可以有感觉,精神,情感,行为及植物神经功能异常等。脑电图记录出现脑的异常放电,即典型的癫痫样波,故脑电图检查对癫痫诊断有重要意义。 治疗 1、癫痫治疗以口服抗癫痫药物为主。需遵循抗癫痫药物治疗原则,即根据发作类型选用不同药物,提倡首选单一药物治疗,规律服药,定期检查血、肝、肾功能等,定期做血药浓度监测,以保证患儿尽快控
14、制发作, 减少毒副反应,提高生活质量,适应正常学习和生活。 对少数难治癫痫,可考虑手术治疗,术后仍需合理用药。 九、脑病 临床表现 1、一般在预防接种后15天内发生 2、有意识障碍,抽搐等颅压增高的症状。病理只有脑水肿没有炎症, 故脑脊液除压力增高外,常规及生化一般是正常。 3、有癫痫发作、持续1天的意识水平严重改变、持续1天的行为改变3种情况中任何2种方可确诊。 4、本病应与瑞氏综合征鉴别,后者是急性进行性脑病。病理特点是急性脑水肿和肝、肾、胰、心肌等器官的脂肪变性。临床特点是在前驱的病毒感染以后出现呕吐、意识障碍和惊厥等症状,肝功能异常和代谢紊乱(如血氨高,血糖低,凝血酶原时间延长等)。
15、治疗 1、降低颅内压,控制脑水肿。应用20%甘露醇静注,每次1.0g/kg,开始每6小时1次,以后酌情递减。地塞米松可同时应用。 2、对症治疗及精心护理,惊厥者用止惊剂。保持气道通畅。记录每日出入量并维持热量。预防继发感染。 十、脑炎和脑膜炎 临床表现 1、一般在接种疫苗后15天内发生 2、临床表现急性发病常伴有发热、头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥、嗜睡、昏迷等。如有脑膜炎者,查体可有颈项强直,克氏征和布氏征等脑膜刺激征象。本病重症者,可有中枢性颅神经麻痹、肢体瘫痪和巴氏征。 3、脑脊液(CSF)常规及生化可以正常,或CSF中细胞数轻度至中度增多,且以淋巴细胞为主。糖及氯化物含量正常,蛋白质轻度增
16、高。血清 学和脑脊液可有特异性IgM抗体阳性,或IgG抗体有4倍增高。在CSF中有时可分离到与疫苗相一致的病毒,是确诊的重要依据。 治疗 1、抗病毒治疗:目前尚无有效的抗病毒药物,可用阿糖腺苷,剂量是15mg/kg,分3次静脉滴注,疗程为10日。应作CSF细菌培养与病毒分离。 2、对症治疗:应细致密切观察患儿病情变化,控制高热和惊厥,保持呼吸道通畅等,维持体液和电解质平衡,并积极控制脑水肿等均为主要治疗措施。 十一、血管性水肿 临床表现 (1)注射疫苗后不久或最迟于12天内产生。 (2)注射局部的红肿范围逐浙扩大,皮肤光亮,不痛,仅有瘙痒、麻木、胀感。重者肿胀范围可以显著扩大至肘关节及整个上臂。 (3)水肿在全身各个部位均可发生,出现的部位可引起不同的症状和后果。发生在皮肤,表现为荨麻疹或水肿,发生在眼睑或眼结膜,则严重妨碍视觉;发生在视神经周围可导致视力减退或暂时性失明;发生在尿道可引起尿闭;发生在咽喉或气管可引起窒息;发生在肠壁、肠系膜可引起腹痛等症状。 (4)如无其他症状,一般不会造成严重的或持久的损害,消退后不留痕迹。 治疗 (1)用干净毛巾热敷。 (2)抗过敏治疗,口服苯海拉明,成人2550mg/次,每天23次;儿童每次1mg/kg,每天34次。很快痊愈,预后良好。
