1、临床路径文本病毒性脑炎临床路径（2010年版）一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.急性或亚急性起病，病前13周有/无病毒感染史。2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。3.脑电图（EEG）显示局灶性或弥散性异常。4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高，白细胞和蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真菌感染依据。（三）治
2、疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.抗病毒治疗；2.糖皮质激素治疗；3.抗生素治疗；4.对症支持治疗。（四）标准住院日。重症或并发症严重者68周，轻症34周。（五）进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：A86/G05.1病毒性脑炎疾病编码。2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。3.就诊时或治疗过程中出现昏迷者进入重症病毒性脑炎路径，否则进入轻症病毒性脑炎路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、感染性疾病筛查（
3、乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图和X线胸片，并根据病情复查；（4）脑电图；（5）头颅CT/MRI；（6）脑脊液病原学检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）肿瘤全项及相关免疫学检查；（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；（3）诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。（七）选择用药。1.抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。2.渗透性脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖和速尿等。3.抗癫痫药物：依据癫痫发作类型选用。4.糖皮质激素：地塞米松或甲基强的松龙等。5.抗菌药物：经验性用药或根据病原学结果合理用药。6.对症治疗和防治并发症相关药物。 （八）出院标准。1.病情平
4、稳，神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。2.并发症得到有效控制。（九）变异及原因分析。患者出现呼吸肌麻痹，需机械通气治疗；频繁癫痫持续发作；严重感染等并发症须进入ICU治疗。 二、病毒性脑炎临床路径表单（轻症患者）适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：34周时间住院第1天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完善辅助检查 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间 初步确定治疗方案 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书
5、 完成首次病程记录等病历书写 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 完成上级医师查房记录 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱： 一级护理 抗病毒药物 其他用药依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、血气分析，痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项） 心电图、X线胸片 脑电图 头颅CT或头颅MRI（平扫+增强）主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 严密观察患者病情变化 病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第37天住院第814天主要诊疗工作 上级医师查房 书写病程记录
6、 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 患者复查抽血项目中异常的检查 腰穿检查（首次或复查） 病情稳定者预约康复科评估，并制订康复计划 三级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊 复查结果异常的化验检查 上级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 神经科查体，评价神经功能状态 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊 复查结果异常的化验检查重点医嘱长期医嘱： 一级护理 抗病毒药物 其他用药依据病情下达临时医嘱： 脑脊液检查 复查异常化验 依据病情需要下达长期医嘱： 一级护理 抗病
7、毒药物 其他用药依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达长期医嘱： 一级护理 抗病毒药物 其他用药依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达主要护理工作 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1519天住院第2027天住院第2128天主要诊疗工作 三级医师查房、神经功能评估 根据患者具体病情调整治疗方案和
8、检查项目 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊 复查头颅CT或头颅MRI 复查腰穿 主管医师查房、了解患者治疗反应 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项 患者办理出院手续重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 用药依据病情下达临时医嘱： 必要时复查血常规、生化及异常化验项目 复查腰穿长期医嘱： 依据病情下达临时医嘱： 通知明日出院 出院带药 嘱病人在医生指导下服药主要护理工作 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特
9、殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名三、病毒性脑炎临床路径表单（重症患者）适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1*）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：68周时间住院第1天主要诊疗工作 询问病史及常规体格检查 昏迷患者特殊查体及昏迷量表评分 向患者家属告知病情、检查结
10、果及治疗方案，并交待重症病房家属须知 签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间 气道管理：防治误吸，必要时行气管插管及呼吸机辅助通气 上级医师查房，初步确定治疗方案 完善辅助检查 完成首次病程记录等病历书写 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 完成上级医师查房记录 必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱： 特级护理 留置鼻胃（肠）管 肠内（外）营养支持治疗 用药依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 动脉血气分析 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、
11、抗体三项） 心电图、X线胸片 脑电图 头颅CT或头颅MRI（平扫+增强）主要护理工作 入院宣教及护理评估 向家属交待重症病房各项制度及注意事项 正确执行医嘱 严密观察患者病情变化 病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第37天住院第814天主要诊疗工作 主管医师查房 书写病程记录 昏迷量表评分 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 根据血气及病人情况调整呼吸机参数 复查抽血项目中异常的检查 腰穿检查（首次或复查） 上级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 根据血气及病人情况调整呼吸机参数 气管切开或拔管评估 向患者家属介绍病情及相关
12、检查结果 相关科室会诊 复查结果异常的化验检查 三级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 神经科查体，评价神经功能状态 完成上级医师查房记录 向患者家属介绍病情及相关检查结果 气管插管拔管或气管切开 相关科室会诊 复查结果异常的化验检查重点医嘱长期医嘱： 特级护理 留置鼻胃（肠）管 根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法 气道管理 用药依据病情下达临时医嘱： 脑脊液检查 动脉血气分析 复查异常化验 依据病情需要下达长期医嘱： 特级护理 留置鼻胃（肠）管 根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法 气道管理 用药依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 动脉血气分析 依据病情
13、需要下达长期医嘱： 特级护理 营养支持治疗 气道管理 用药依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 必要时查动脉血气分析 依据病情需要下达主要护理工作 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1528天住院第2934天住院第3540天主要诊疗工作 三级医师查房、神经功能评估 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录
14、气道管理（如气管切开患者，继续调整呼吸机参数） 鼻胃（肠）管拔管评估 抗癫痫药物方案调整 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊 复查脑电图 复查头颅CT或头颅MRI 复查腰穿 必要时行相关检查除外其他原因引起的脑炎 主管医师查房、了解患者治疗反应 鼻胃（肠）管拔除 根据病情调整呼吸机使用并评估 气道管理 向患者及家属告知病情，作好出院前期准备 气道管理重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 特级护理或一级护理 营养支持治疗 用药依据病情下达临时医嘱： 复查脑电图 复查头颅CT或头颅MRI 复查腰穿长期医嘱： 依据病情下达临时医嘱： 必要时撤除鼻胃（肠）管长期医嘱： 依据病情下达临时医嘱
15、： 必要时撤除鼻胃（肠）管主要护理工作 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4155天住院第4256天主要诊疗工作 主管医师查房、了解患者治疗反应 通知患者及其家属明天出院 向患者家属交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病情、出院后注意事项 患者办理出院手
16、续重点医嘱长期医嘱： 依据病情下达临时医嘱： 通知明日出院 出院带药 嘱病人在医生指导下服药主要护理工作 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医生签名成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径（2010年版）一、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态（GCSE）（ICD-10：G40.309）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-癫痫病分册（2007年）和国际最新
17、癫痫持续状态指南（2010年）。经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过30min或两次/两次以上间断发作，发作间期无意识恢复。但GCSE按实际操作定义执行，即发作超过5min以上或两次/两次以上发作，发作之间无意识恢复。（三）治疗方案的选择。1.一般措施（1）生命支持：首先评估生命体征：如呼吸、心率、血压、血氧。随即采取生命支持措施：如开放气道/氧治疗；开放静脉输液通路/生理盐水输注；维持内环境稳定，注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等。（2）实验室检查：血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析、心电图、X线胸片等。（3）病因检查：根据病史和体格检查进行相应临床检查，以寻找GC
18、SE病因，并予以病因治疗。2.终止GCSE措施（1）一线药物：首选地西泮，首次负荷剂量10mg20mg，静脉推注，推注速度2mg/min。发作未终止者，15-30min后重复注射一次。发作仍未终止者改为二线药物治疗。（2）二线药物：选用丙戊酸钠，首次负荷剂量15mg/kg30mg/kg，静脉推注，推注速度3mg/kg/min6mg/kg/min；发作终止者可予维持剂量1mg/kg/h，24小时后口服丙戊酸钠替换；发作仍未终止者改为选用苯巴比妥，首次负荷剂量10mg/kg20mg/kg，静脉推注，推注速度50mg/min，发作仍持续者可追加5mg/kg10mg/kg，此时须进入具有监测与救治条件
19、的重症监护病房；发作终止者可予维持剂量2mg/kg/d4mg/kg/d，24小时后口服苯巴比妥替换；发作仍未终止者改为三线药物治疗。（3）三线药物：首选咪达唑仑/异丙酚。咪达唑仑首次负荷剂量0.2mg/kg，静脉推注；维持剂量0.05mg/kg/h0.4mg/kg/h，若有条件应当以EEG出现爆发抑制模式至少24h为目标。异丙酚首次负荷剂量1mg/kg3mg/kg，根据发作情况和EEG结果，必要时追加1mg/kg2mg/kg；维持剂量4mg/kg/h10mg/kg/h，以EEG出现爆发抑制模式至少24h为目标；24小时后改为肌肉注射苯巴比妥。患者在三线药物治疗治疗期间，持续监测呼吸、心电，并在
20、机械通气前提下开始用药，必要时请麻醉师协助。3.后续治疗：根据患者具体请况选择合适的口服抗癫痫药物。4.病因治疗：对病因明确的GCSE患者，积极予以病因治疗。（四）标准住院日为714天，难治性癫痫持续状态和需要病因治疗可适当延长住院时间。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：G40.309成人全面惊厥性癫痫持续状态疾病编码。2.同时合并或伴有其他疾病，但住院期间不需特殊处理也不影响GCSE临床路径实施患者。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：血常规、尿常规、便常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：感染性疾病
21、筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、头颅影像学检查、腰穿脑脊液检查、脑电图和AEDs血药浓度监测。（七）选择用药。1.静脉输注AEDs原则：快速达到治疗血药浓度，迅速终止癫痫持续状态。2.静脉输注AEDs注意事项：注意说明书的禁忌证和不良反应，特别是老年群体。注意药物的相互作用，主要是P450肝酶诱导药物的作用。（1）肝功能损害患者慎用丙戊酸钠。（2）肾功能损害患者和老年患者适当减少AEDs剂量。（3）过敏体质患者慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等口服抗癫痫药物。（4）应用苯巴比妥患者合并用药时考虑其P450肝酶诱导作用。（5）应用抗生素等其他药物时考虑对抗癫痫药物血药浓度的影响。（6）用药过
22、程中可能出现异丙酚输注综合征，表现为严重代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心功能衰竭和肾功能衰竭，甚至死亡。因此，须密切监测乳酸、血清肌酶、甘油三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心肾功能。（八）出院标准。1.GCSE终止，病因明确，病情稳定。2.抗癫痫药物的不良反应纠正，进一步治疗方案确定，神经功能评估完毕。（九）变异及原因分析。癫痫发作可能为非痫性发作，经住院检查和观察后排除GCSE。二、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单适用对象：第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态（ICD-10：G40.309）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：71
23、4天时间住院第1天主要诊疗工作 生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温） 基础生命支持（气道开放/氧疗，开放静脉输液通路，物理降温） 初步确定静脉抗癫痫药物治疗方案 纠正内环境紊乱：注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等 快速了解病史及查体 查看既往辅助检查：影像学、脑电图、血药物浓度等 初步诊断，包括SE发作类型、发作特点，查寻潜在病因及诱发因素 开化验单（血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析）及相关检查单（如头CT/心电图/胸片等） 完成病程记录等病历书写 难治性SE 准备请麻醉科气管插管，有条件的转NICU，行床旁脑电图监测及呼吸机床旁准备 发作控制后进行临床（
24、尤其意识）和/或脑电图的评价 及时与家属沟通：交待病情、治疗目的、风险和诊疗计划重点医嘱长期医嘱： 神经科重症护理常规 特级护理 生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温）临时医嘱： 生命支持（气道开放、给氧、开放静脉输液通路、物理降温） 静脉抗癫痫药物尽快终止SE 迅速纠正内环境紊乱 检查：血常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图 服抗癫痫药物者行血药浓度测定 脑水肿者甘露醇脱水降颅压治疗 补液：生理盐水 难治性SE有条件的转NICU 难治性SE有条件的行脑电图实时监测 难治性SE或在NICU呼吸衰减患者需气管插管，必要时机械通气主要护理工作 入院介绍及制度宣教
25、 入院护理评估（意识、生命体征、瞳孔、言语、肌力、外伤情况） 书写护理病历及药物剂量、疗效、皮肤情况 记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作起始部位、持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、有无Todd麻痹及有无外伤、大小便失禁） 做好防御措施（床档保护套、准备通气措施如吸氧、压舌板、口咽通气道、面罩、吸痰、气管插管及呼吸机,抬高头位30度） 做好发作护理：扶持患者侧卧，头偏向一侧以防误吸，发作后吸痰，大小便失禁更换衣服床单 协助做好检查前准备疾病变异记录 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第34天主要诊疗工作 三级医师查房，书写查房记录 明
26、确癫痫持续状态分类及病因诊断 记录并分析发作特点 根据患者病情、辅助检查结果等确认或修正治疗方案，进行药物调整，SE控制后予以AEDs维持用药 复查相关化验结果，及早发现和逆转药物不良反应 不明原因患者必要时行腰穿检查 发作不对称或病因不明者，行头颅CT 肺部感染患者根据病情查胸片、血常规，予以抗生素治疗 及时与家属沟通，介绍病情变化及相关检查结果 上级医师查房，书写上级医师查房记录 记录临床发作，发作终止后行意识及神经功能评估 必要时修正诊断和治疗方案 必要时行头颅MRI和发作间期脑电图检查 根据发作情况及检查结果进行药物调整 逆转可能出现的药物不良反应 及时与家属沟通，向家属介绍相关检查结果及下一步诊疗计划重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 尽早肠道营养 SE控制后予以口服抗癫痫药物维持疗效 肺部感染患者根据病情予以抗菌素治疗临时医嘱（必要时）： 头颅影像学检查头颅CT 脑电图实时监测 不明原因者行腰穿脑脊液检查 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能等 胸片 痰培养 发热患者物理降温 发作控制患者拟行脱机长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理 口服抗癫痫药物临时医嘱（必要时）： 脑电图监测 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能 复查痰培养 发热患者行物理降温 发作控制患者拟行脱机主要护理工作 运用安全流程，进行安全护理
