1、县人民医院医学装备管理全套表单模板县人民医院医学装备管理表单汇总编制部门：设备科编制依据：二级综合医院评审标准（2012年版）编制日期：2012年9月12日县人民医院医学装备采购申请表申请科室： 日期：医学装备名称推荐生产厂家规格型号数量参考价收费标准引进理由申请科室主任签字： 年月日 设备科科长意见： 年月日财务科科长意见： 年月日分管院长审批: 年月日县人民医院医学装备采购申请表序号设 备名 称规格 型号用途、开展项目计划数量参考价123456申请科室效益分析：申请科室负责人: 日期:设备科意见院领导批示县人民医院新进医用耗材申请表申请科室： 日期：产品名称规格型号引进理由使用科室推荐生产
2、厂家参考价申请科室主任签字： 年月日 院感科科长意见： 年月日药剂科主任意见： 年月日医疗装备管理委员会审查意见： 年月日分管院长审批: 年月日县人民医院医用耗材申请表申请科室： 日期：产品名称规格型号厂家数量要求下送日期申请科室主任签字： 年月日 药剂科主任意见： 年月日 分管院长审批： 年月日 县人民医院一次性植入人体的医疗器械申请表申请科室： 日期：产品名称规格型号生产厂家供货商数量有效期患者姓名地址住院号联系电话疾病诊断手术日期手术医师签字 年月日使用科室主任签字 年月日消毒供应中心护士长签字 年月日药剂科库管员签字 年月日药剂科主任审核 年月日院感科科长审核 年月日分管院长审批 年月
3、日县人民医院医用耗材报废审批表申请科室： 日期：物品名称规格型号厂家数量购置日期申请科室主任签字： 年月日 药剂科主任意见： 年月日 财务科科长意见： 年月日 分管院长审批： 年月日 县人民医院医学装备购置验收登记表序号装备名称规格型号出厂编号生产厂家供应商使用科室数量单价总价发票编号到货日期记录人备注县人民医院医学装备采购可行性论证表 设备名称：产地：预算价格：万元推荐厂家：规格/型号：可行性分析由使用部门填写本单位现有同类仪器设备：台。每台的功能利用情况、使用率、完好率：该设备的医疗效益、社会效益预测：该设备的经济效益预测：1、使用年限：年 2、每周使用：小时3、每人次收费：元 4、年诊治
4、人次：次5、年经济收入：万元 6、年维修、消耗费用估计：元7、投资回收期： 年 8、计划投入使用日期：该设备要求配套条件：1、房舍（现成、调整、拆建）：2、现有电力负荷能否解决：3、技术力量（现成、培训、调入）：4、配套设施及估计A有无零配件B消耗品来源5、其他使用科室负责人：日期：设备和财务部门审查意见可行性评估：质量、价格、售后、市场情况：（货比三家）设备科长： 日期：财务科长： 日期：医学装备管理委员会委员意见及签名医学装备管理委员会审查意见同意购置：不同意购置：委员会办公室主任：分管院长审批：院长批示：县人民医院医学装备采购可行性论证表 设备名称：产地：预算价格：万元推荐厂家：规格/型
5、号：可行性分析由使用部门填写本单位现有同类仪器设备：台。每台的功能利用情况、使用率、完好率：该设备的医疗效益、社会效益预测：该设备的经济效益预测：1、使用年限：年 2、每周使用：小时3、每人次收费：元 4、年诊治人次：次5、年经济收入：万元 6、年维修、消耗费用估计：元7、投资回收期： 年 8、计划投入使用日期：该设备要求配套条件：2、房舍（现成、调整、拆建）：2、现有电力负荷能否解决：3、技术力量（现成、培训、调入）：4、配套设施及估计A有无零配件：B消耗品来源：6、其他使用科室负责人：日期：设备和财务部门审查意见可行性评估：质量、价格、售后、市场情况：（货比三家）设备科长： 日期：财务科长
6、： 日期：院领导审批：医学装备管理委员会意见：医院党政工联席会议决定：县人民医院医学装备管理考核表被考核人姓名岗位职称被考核人自评：考核结果（是否了解相关法律法规和部门规章；是否知晓相关制度和岗位职责；相关制度和岗位职责履行情况等）： 设备科长： 日期：报请院领导批示（考核结果不合格的）: 院领导： 日期：县人民医院医学装备使用人员岗位考核表被考核人姓名岗位职称再培训及考核内容：考核结果（是否熟悉操作规程；现场操作情况等）：考核组成员签字： 日期：报请院领导批示（考核结果不合格的）: 院领导： 日期：县人民医院医学装备使用培训及考核表使用科室装备名称装备型号生产厂家供应商安装公司安装工程师安装
7、日期培训日期参培人员签字：培训内容：培训工程师： 日期：考核结果：合格：不合格：使用科室负责人： 日期：设备科长： 日期：培训工程师： 日期：县人民医院医学装备维护、保养、维修报告单使用科室设备名称设备责任人维修日期设备编号设备型号维保日期修复日期维修工程师故障现象(含故障发生日期、主诉故障等)：维护保养、维修详细过程及更换配件：维护保养、维修后鉴定结论： 科室负责人： 日期：评估审核人： 设备科长： 日期：县人民医院医学装备维护、保养、维修登记表序号设备名称规格型号使用科室维护、保养、维修摘要工程师签名日期县人民医院医学装备外修申请表申请科室： 日期：医学装备名称规格型号生产厂家供货商购置价
8、格购置日期维修原因拟维修单位拟更换配件拟维修价格申请科室主任签字： 年月日 设备科科长意见： 年月日 财务科科长意见： 年月日 分管院长批示： 年月日 县人民医院医学装备丢失报请表申请科室： 日期：医学装备名称规格型号生产厂家供货商数 量购置价格购置日期启用日期丢失原因申请科室主任签字： 年月日 设备科科长意见： 年月日 财务科科长意见： 年月日 分管院长批示： 年月日 县人民医院医学装备安装、调试和验收报告单设备名称设备编号规格/型号使用科室合同编号资金来源数 量价 格引进形式制造厂商供货单位到货日期新旧程度安装工程师安装日期验收情况仪器部分主机配件附件其它资料部分使用说明书技术说明书技术部
9、分该设备的型号、外观是否符合合同要求：该设备的性能和各项技术指标是否符合合同要求：设备使用、维修培训是否完成：验收结论使用科室负责人： 日期：设备科长： 日期：县人民医院医学装备使用评价表设备名称产 地型号/规格采购价格 万元投入使用日期使用科室使用状况分析由使用部门填写本科室现有同类仪器设备：台。每台的功能利用（开发）情况、使用率、完好率：该设备的经济效益分析：1、使用年限：年 2、每周使用：小时3、收费标准： 4、月诊治人次： 5、月经济收入：万元 6、年维修、消耗费用估计：元7、投资回收期： 年 该设备的社会效益分析：该设备配套设施情况分析：使用科室负责人： 日期：设备管理和财务部门审查
10、意见使用状况评估：设备科长： 日期：投资效益评估：财务科长： 日期：审查意见：设备科长： 日期：财务科长： 日期：院领导批示：县人民医院特殊装备运行状况巡查记录表巡查科室设备名称规格/型号巡查日期参与巡查人员签字：运行状况巡查说明：良好 正常 带故障运行故障待修 差 一般其它（详述如下）使用科室对设备运行状况评价及要求：使用科室对设备维修人员评价及要求：使用科室对设备管理评价及要求：使用科室负责人签字日期设备科对上述问题的处理意见： 设备科长： 日期：院领导批示：院领导： 日期：县人民医院急救类、生命支持类装备巡查记录表巡查科室设备名称规格/型号巡查日期参与巡查人员签字：运行状况巡查说明：良好
11、 正常 带故障运行故障待修 差 一般其它（详述如下）使用科室对设备运行状况评价及要求：使用科室对设备维修人员评价及要求：使用科室对设备管理评价及要求：使用科室负责人签字日期设备科对上述问题的处理意见： 设备科长： 日期：院领导批示：院领导： 日期：县人民医院计量设备维修记录表序号设备名称使用科室维修记录维修日期工程师签名县人民医院医学装备报废鉴定表设备名称申请科室规格/型号启用日期折旧年限残值设备报废原由（含经济、社会效益；维修价值；使用价值）：科室负责人： 日期： 维修工程师意见： 工程师： 日期：最终鉴定(必要时召开医学装备管理委员会)： 设备科长： 日期： 财务科长： 日期：院领导批示：
12、 分管院长： 日期：县人民医院医学装备转科记录表原设备使用科室转科后使用科室设备名称设备型号设备购入时间设备转科时间设备转科原因(使用效率低或应急需要): 设备科长: 日期:设备运行状态、技术参数有何变化： 维修工程师： 日期： 设备使用人员： 日期：使用科室意见：转科前使用科室负责人： 日期：转科后使用科室负责人： 日期：县人民医院医学装备管理会议记录表 会议名称会议主题会议日期会议时间会议地点主持人出席人员记录人缺席人员缺席原因会议记录县人民医院医疗器械采购评审会议记录表 医疗器械名称参会人员项目编号采购形式评审地点评审日期主持人监督人记录人会议记录开标记录投标公司规格/型号数量价格（元）
13、备注评审记录评审人员签字：县人民医院医疗器械批量采购评审会议记录表 评审主题参会人员项目编号采购形式评审地点评审日期主持人监督人记录人会议记录开标记录投标公司投标设备名称/规格/型号价格（元）备注会议记录开标记录（续前页）投标公司投标设备名称/规格/型号价格（元）备注评审记录评审人员签字：县人民医院医疗器械批量采购评审会议记录表 评审主题参会人员项目编号采购形式评审地点评审日期主持人监督人记录人会议记录开标记录投标公司投标设备名称/规格/型号价格（元）备注会议记录开标记录（续前页）投标公司投标设备名称/规格/型号价格（元）备注评审记录评审人员签字：铜陵县人民医院招标采购技术标评分表项目编号：项
14、目名称：评标内容及分值技术水平（20分）品牌知名度（10分）性价比（10分）市场占有率（10分）售后服务（10分）附件1： 可疑医疗器械不良事件报告表报告日期： 年 月 日 国家食品药品监督管理局监制报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称： 联系地址: 邮编： 联系电话： 编码： A患者资料 1患者姓名：2年龄：3.性别 男 女4预期治疗疾病或作用：B不良事件情况 5事件主要表现：6事件发生日期： 年 月 日7. 医疗器械实际使用场所： 医院 诊所 家庭 其它（在陈述中说明）8.事件后果 死亡 （时间）； 威胁生命； 机体功能结构永久损伤； 需要内、外科治疗避免上述永久损伤； 其它
15、（在事件陈述中说明）。9.事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）报告人： 医师 技师 护士 其他 C医疗器械情况 10医疗器械分类名称：11商品名称：12注册证号：13生产企业名称：生产企业地址：企业联系电话：14型号规格：产品编号：产品批号：15. 操作人： 专业人员 非专业人员 患者 其它 16. 有效期至： 年 月 日17. 停用日期： 年 月 日18. 植入日期(若植入)： 年 月 日19. 事件发生原因分析：20. 事件处理情况：21事件报告状态： 已通知医院 已通知企业 已通知药监分局D.
16、 不良事件评价省级监测机构意见陈述: 国家监测机构意见陈述: 报告人签名：附件2：可疑医疗器械不良事件报告的有关说明一、 医疗器械不良事件定义：获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。二、 报告范围：需要医疗器械生产企业、经营企业、使用单位提供的可疑医疗器械不良事件报告是死亡和严重伤害报告。其中，严重伤害指危及生命；导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤；必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤。“永久性”是对身体结构或功能的不可逆的伤害，不包括小的伤害或损害。三、报告原则：1、基本原则：造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生，并且可能与所使用医疗器械有关，需要按可疑医疗器械不良事件报告。2、濒临事件原则：有些事件当时并未造成人员伤害，但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时会造成患者或医务人员死亡或严重伤害，则也需要报告。3、可疑即报原则：在不清楚是否属于医疗器械不良事件时，按可疑医疗器械不良事件报告。这
