安全评价机构资质申请表危险化学品专项安全评价.docx

1、安全评价机构资质申请表危险化学品专项安全评价安全评价机构资质申请表（危险化学品专项安全评价）申请机构：（盖章）地 址：法人代表：国家安全生产监督管理局制填表日期： 年 月 日说 明1、 本表供申请安全评价机构资质使用。2、 填表时一律用钢笔填写或计算机打印，内容要真实、具体，字迹端正、清楚。3、 向国家安全生产监督管理局报送时，表内不得有缺项，否则不予受理。4、 时间一律采用公历阿拉伯数字填写。5、 申请业务范围请填写代码。6、 文件审查中有一项不合格，即终止审查；现场审查中有不合格项时，可限期整改，整改完成后可提出重新现场审查申请。7、 安全评价机构资质证书由国家安全生产监督管理局统一制作、

2、颁发。基 本 情 况机构中文名称机构英文名称中文地址英文地址法定代表人联系人电 话传 真邮政编码E-Mail法人执照注册号注册（开办）资金（万元）注册安全评价人员数申请类别危险化学品专项安全评价申请机构情况简介：安 全 评 价 专 职 部 门评价部门名称评价部门负责人姓 名职 务职 称所学专业从事本专业时间注册资格编号 安 全 评 价 人 员姓 名职 务职 称所学专业从事本专业时间注册资格编号安 全 评 价 人 员姓 名职 务职 称所学专业从事本专业时间注册资格编号技 术 专 家姓 名职 务职 称所学专业从事专业从事本专业时间_技术专家专业技术经历姓 名职 务职 称所学专业从事专业从事专业时间

3、工作单位部 门安全工作经历：安全科研成果及处置安全事故案：主 要 技 术 设 备序号名 称型 号数量完好状况用 途备 注初 审 情 况地方安全生产监督管理机构审查意见： （盖章） 年 月 日行业主管部门审查意见 （盖章） 年 月 日文 件 审 查 情 况法人资格：机构负责人和技术负责人：安全评价人员：技术专家：工作场地：内部管理规章制度和质量管理手册：技术设备：主审人： 核准人：年 月 日现 场 审 查 情 况场地情况：技术条件：从业人员的聘用关系：质量保证体系：档案管理：现场审查结论：审查组长：成员：被审核方负责人： 年 月 日结 论国家安全生产监督管理局审核意见： （盖章） 年 月 日安全评价机构资质证书编号：