1、适于胎龄（appropriate for gestational age，AGA）儿：BW在同胎龄儿平均体重的第10至90百分位之间的婴儿；大于（1arge for gestational age，LGA）儿：BW在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上的婴儿。 4根据出生后周龄分类 早期新生儿（early newborn）：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿。晚期新生儿（1ate newborn）：出生后第2周至第4周末的新生儿。 5高危儿（high risk infant） 指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。常见于以下情况：母亲疾病史：母亲有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟、吸毒或
2、酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播病史等；孕史：母亲年龄40岁或16岁，孕期有阴道流血、妊娠高血压、先兆子癎、子癎、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等；分娩史：难产、手术产、急产、产程延长、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等；新生儿：窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等。 【新生儿病房分级】根据医护水平及设备条件将新生儿病房分为3级： 工级新生儿病房（1evel I nursery）：即普通婴儿室，适于健康新生儿，主要任务是指导父儿科学学习指南母护理技能和方法，以及对常见遗传代谢疾病进行筛查。母婴应同室，以利于母乳喂养及建立母婴相依感情，促进婴儿身心健康。
3、 级新生儿病房（1evel nursery）：即普通新生儿病房，适于胎龄32周、出生体重1500 g（发达国家为胎龄30周、出生体重1 200 g）的小早产儿及有各种疾病而又无需循环或呼吸支持、监护的婴儿。 级新生儿病房（1evel nursery）即新生儿重症监护室（neonatal intensive careunit，NICU），是集中治疗危重新生儿的病室，应有较高水平的医护技术力量，众多的护理人员及先进的监护和治疗设备，并配有新生儿急救转运系统，负责接受工、级新生儿病房转来的患儿。第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理 正常足月儿（normal term infant）是指胎龄37周和
4、42周，出生体重2 500 g和4 000 g，无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿又称未成熟儿。 1足月儿与早产儿外观特点 见表71。 2正常足月儿和早产儿生理特点 （1）呼吸系统：呼吸频率较快，安静时为40次分左右，如持续超过60次分称呼吸急促。早产儿呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸及呼吸暂停或青紫。呼吸暂停是指呼吸停止20 s，伴心率100次分及发绀。 （2）循环系统：新生儿心率波动范围较大，通常为90160次分。足月儿血压平均为7050 mmHg（9367 kPa）。早产儿心率偏快，血压较低，部分可伴有动脉导管开放。 （3）消化系统：足月儿在生后24 h内排胎便，23 d排完。若生后24 h
5、仍不排胎便，应排除肛门闭锁或其他消化道畸形。早产儿常出现哺乳困难，或乳汁吸入引起吸入性肺炎。缺氧或喂养不当等可引起坏死性小肠结肠炎。 （4）泌尿系统：新生儿一般于生后24 h内开始排尿，少数在48 h内排尿，1周内每日排尿可达20次。早产儿易出现低钠血症，易发生糖尿。 （5）血液系统：足月儿出生时血红蛋白为170 gL（140200 gL），生后24 h最高，约于第l周末恢复至出生时水平，以后逐渐下降。网织红细胞数初生3 d内为004006，47 d迅速降至00050015，46周回升至002008。血容量为85100 m1kg。白细胞数生后第1天为（1520）109L，3 d后明显下降，5
6、d后接近婴儿值；分类中以中性粒细胞为主，46 d中性粒细胞与淋巴细胞相近，以后淋巴细胞占优势。血小板数与成人相似。由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子、活性较低。 早产儿血容量为85110 mlkg，外周血中有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。大多数早产儿第3周末嗜酸性粒细胞增多，并持续2周左右。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加，“生理性贫血”出现早，而且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。 （6）神经系统：脊髓其末端在第3、4腰椎下缘，故腰穿时应在腰椎间隙进针。足月儿大脑皮质兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为23 h。出生时已具备多种暂时性原
7、始反射。临床上常用的原始反射如下：觅食反射（rooting reflex）：用左手托婴儿呈半卧位，右手示指触其一侧面颊，婴儿反射性地转头向该侧。吸吮反射（sucking reflex）：将乳头或奶嘴放入婴儿口内，会出现有力的吸吮动作。握持反射（grasp reflex）：将物品或手指置入婴儿手心中，立即将其握紧。拥抱反射（moro reflex）：新生儿仰卧位，他人拍打床面后其双臂伸直外展，双手张开，然后上肢屈曲内收，双手握拳呈拥抱状。 正常情况下，上述反射生后数月自然消失。如新生儿期这些反射减弱或消失，或数月后仍不消失，常提示有神经系统疾病。此外，正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射如克氏征
8、（Kernig征）、巴宾斯基征（Babinski征）和佛斯特征（Chvostek征）等，腹壁和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。 早产儿神经系统成熟度与胎龄有关，胎龄越小，原始反射越难引出或反射不完全。此外，尤其极低出生体重儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织，易发生脑室周围一脑室内出血及脑室周围白质软化。 （7）体温：新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热，早产儿尤甚。中性温度是指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度，对新生儿至关重要。不显性失水过多可增加热的消耗，适宜的环境湿度为5060。环境温度过高、进水少及散热
9、不足，可使体温增高，发生脱水热。早产儿棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温；汗腺发育差，环境温度过高体温易升高。 （8）能量及体液代谢：新生儿基础热量消耗为209 kJkg（50 kcalkg），每日总热量需418502 kJkg（100120kcalkg）。生后第1天需水量为60100 mlkg，以后每日增加30 mlkg，直至每日150180 mlkg。生后由于体内水分丢失较多，导致体重下降，约l周末降至最低点（小于出生体重的10），10 d左右恢复到出生体重，称生理性体重下降。足月儿钠需要量为l2 mmol（kg.d），32周早产儿为34 mmol（kg.d）；初生婴儿10 d内
10、一般不需补钾，以后需要量为12 mmo1（kg.d）。 3足月儿及早产儿护理 （1）保暖：生后采取各种保暖措施，使婴儿处于中性温度中。早产儿、尤其出生体重2 000 g或低体温者，应置于自控式开放式抢救台上或温箱中，并根据体重、日龄选择中性环 境温度。 （2）喂养：正常足月儿生后半小时即可抱至母亲处哺乳。无母乳者可给配方乳，每3 h1次，每日78次。早产儿也应母乳喂养。哺乳量应因人而异，原则上是胎龄越小,出生体重越低，每次哺乳量越少，喂奶间隔时间也越短，并且根据喂奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养）及体重增长情况（理想的每天增长为1015 gkg）调整。哺乳量不能满足所需热量者应辅以静脉营
11、养。 足月儿生后应肌注1次维生素K1051 mg，早产儿连用3 d。生后4 d加维生素C 50100 mgd，10 d后加维生素A 5001 000 IUd，维生素D 4001 000 IUd，4周后添加铁剂，足月儿每日给元素铁2 mgkg，极低出生体重儿每日给34 mgkg，并同时加用维生素E 25 U和叶酸25 mg，每周2次。极低出生体重儿出生后可给予重组人类红细胞生成素，每周600750 IUkg，皮下注射，分3次给药，可减少输血需要。 （3）呼吸管理：保持呼吸道通畅。低氧血症时予以吸氧，但吸入高浓度氧或吸氧时间过长可引起早产儿视网膜病（retinopathy of prematuri
12、ty，ROP）和慢性肺部疾病（chronic 1ungdisease，CLD）。因此，吸氧流量或浓度应以维持动脉血氧分压6793 kPa（5070 mmHg）或经皮血氧饱和度9095为宜。切忌给早产儿常规吸氧。呼吸暂停 （apnea）者可经弹、拍打足底或托背等恢复呼吸，同时可给予氨茶碱静脉注入，负荷量为46 mgkg，12 h后给予维持量24 mg（kg.d），分24次给药。 （4）预防感染：婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度。 （5）皮肤、黏膜护理：勤洗澡，保持皮肤清洁；保持脐带残端清洁和干燥；口腔黏膜不宜擦洗；衣服宜宽大，质软，不用钮扣。 （6）预防接种：卡介苗，生后3 d接种；乙肝疫苗
13、，生后第1天、1个月、6个月时应各注射重组乙肝病毒疫苗1次，每次5g。母亲为乙肝病毒携带者或乙肝病人，婴儿出生后应立即肌注高价乙肝免疫球蛋白HBIg）05 ml，同时换部位注射重组乙肝病毒疫苗10g。 （7）新生儿筛查：应开展先天性甲状腺功能减低症及苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的筛查。第三节 胎儿宫内生长异常 一、小于胎龄儿和宫内生长迟缓 小于胎龄儿（SGA）与宫内生长迟缓（IUGR）相关，但两者并非同义词。SGA是描述出生体重低于人群正常值或低于某一体重阈值，通常是指出生体重在同胎龄儿出生体重的第10百分位以下的新生儿，有早产、足月、过期产小于胎龄儿之分。其原因可能是病理因素，如IUGR的婴
14、儿；也可能是非病理性，如虽小，但健康。IUGR是指由于各种不利因素导致胎儿在宫内生长模式偏离或低于预期的生长模式，但并非一定是SGA婴儿，也可能是AGA婴儿，但其出生体重低于其兄弟、家族以及自身生长势能的预期模式。大部分SGA和IUGR婴儿是正常的，但从整体来看，其围生期死亡率及其远期发病率均明显高于适于胎龄儿，尤其是出生体重在第3个百分位以下者。 【病因】 （1）母亲因素：孕母年龄过大或过小、身材矮小；孕母营养不良、严重贫血；缺氧或血供障碍；孕母吸烟、吸毒，应用对胎儿有损伤的药物、接触放射线等。 （2）胎儿因素：双胎或多胎；染色体疾病；先天性畸形；慢性宫内感染。性别、胎次。 （3）胎盘因素。
15、 （4）内分泌因素。 【临床分型】 1匀称型 常由染色体异常、遗传代谢性疾病、先天性感染所致，损伤发生在孕早期，患儿出生时头围、身长、体重成比例减少，体型匀称。 2非匀称型 常由孕母营养因素、血管性疾病所致，损伤发生在妊娠晚期，胎儿体重下降与身长、头围降低不成比例，即体重小于预期的胎龄，而身长及头围与预期的胎龄相符，大脑发育常不受影响。 【并发症】 （1）围生期窒息。 （2）先天性畸形。 （3）低血糖。 （4）红细胞增多症-高黏滞度综合征。 （5）胎粪吸入综合征。 【治疗】 （1）有围生期窒息者生后立即进行复苏。 （2）注意保暖。有条件者置入暖箱中，维持体温在正常范围，减少能量消耗。 （3）尽
16、早开奶，预防低血糖。 （4）症状性红细胞增多症一高黏滞度综合征如静脉血血细胞比容07（70）可进行部分换血治疗。 二、大于胎龄儿 大于胎龄儿（LGA）是指出生体重大于同胎龄平均体重第90百分位以上的新生儿。出生体重4 kg者称巨大儿，其中有些是健康儿。 1生理性因素如父母体格高大，或母孕期食量较大，摄入大量蛋白质等。 2病理性因素 如：母患有未控制的糖尿病；胰岛细胞增生症；胎儿患有Rh血型不合溶血症；大血管错位先天性心脏病；Beckwith综合征。 【临床表现】 （1）由于体格较大，易发生难产而致窒息、颅内出血或各种产伤。 （2）原发疾病的临床表现：Rh血型不合者有重度高胆红素血症、贫血、水肿
17、、肝脾肿大；大血管错位者常有气促、发绀及低氧血症；糖尿病母亲的婴儿常有早产史，易发生低血糖症、肺透明膜病、高胆红素血症、红细胞增多症等；胰岛细胞增生症有顽固性低血糖；Beckwith综合征患儿除体型大外，尚有突眼、大舌、脐疝，先天性畸形和低血糖症等。 （1）预防难产和窒息。 （2）治疗各种原发疾病及其并发症。第四节 新生儿窒息 新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒。国内发病率为510，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。 （1）原发性呼吸暂停（primary apnea）：胎儿或新生儿缺氧初期，呼吸代偿性加深加
18、快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有发绀。此阶段若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。 （2）继发性呼吸暂停（secondary apnea）：若缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降，此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。 1胎儿宫内窒息 早期有胎动增加，胎心率160次分；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率100次分；羊水胎粪污染。 2新生儿窒息诊断和分度 Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿有无窒息及其程度的方法，81
19、 0分为正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息（表72）。 3并发症 中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血；呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压及肺出血等；心血管系统：缺氧缺血怪心肌损害，表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等；泌尿系统：肾功能不全、肾衰竭及肾静脉血栓形成等；代谢方面：低血糖或高血糖、低钙及低钠血症等；消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及黄疸加重或时间延长等。 【治疗与预防】生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1 min Apgar评分后进行，并由产科、儿科医师共同协作进行。 1复苏方案 采用国际公认的ABCDE复苏方案。A（airway）清理呼吸道；B
20、（breathing）建立呼吸；C（circulation）维持正常循环；D（drugs）药物治疗；E（evaluation）评估。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估决策措施再评估再决策再措施程序，如此循环往复，直到完成复苏。 2复苏步骤和程序 （1）最初复苏步骤（要求在生后1520 s内完成）：保暖；减少散热；摆好体位；清理呼吸道；触觉刺激。 （2）建立呼吸：触觉刺激后如出现正常呼吸，再评估心率，如心率100次分，再评估肤色，如红润或仅手足青紫可观察。如无规律呼吸或心率100次分，应立即用复苏气囊进行面罩正压通气。通气频率4060次分，吸呼比1:2，压力2030 kP
21、a（2030 cmH2O），以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜。1530 s后，再评估心率，如心率100次分，出现自主呼吸可评估肤色，吸氧或观察。如无规律性呼吸或心率100次分，需进行气管插管正压通气。 （3）维持正常循环：如气管插管正压通气30 s后，心率60次分或心率在6080次分不再增加，应同时进行胸外心脏按压。用中示指或双拇指按压胸骨体下13处，频率为100120次分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为23 cm，或胸廓前后径的一半。 （4）药物治疗：肾上腺素：经胸外心脏按压30 s后，心率仍80次分或心率为0，应立即给予1:10 000肾上腺素0103 m1kg，静推或气管内注入，5
22、 min后可重复一次。扩容剂：给药30 s后，如心率1。0次分，并有血容量不足表现时，给予全血、血浆、5清蛋白或生理盐水等，剂量为每次10 m1kg，于510 min以上静脉输注。碳酸氢钠：经上述处理效果不明显，确定或考虑有代谢性酸中毒，可给予5碳酸氢钠35 m1kg，加等量5葡萄糖液，缓慢静脉推注（510 min）。多巴胺或多巴酚丁胺：有循环不良者可加用，为520g（kg.min），静脉点滴。多巴胺的作用与剂量大小有关，小剂量（5gmin）有扩张周围小血管、降低小血管阻力，尤其对肾血管作用最明显。中剂量（510g（kg.min）轻微影响血管肌肉的收缩，增加心搏出量。大剂量（1020g（kg.
23、min）使血管收缩，有升压作用。使用时应从小剂量开始，根据病情逐渐增加剂量，最大不超过20g（kg.min）。纳洛酮（naloxone）：用于其母产前46 h用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时，每次01 mgkg，静脉或气管内注入，间隔051 h可重复12次。 3复苏后监护与转运 复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。第五节 新生儿缺氧缺血性脑病 缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺
24、氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。【临床表现】根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，临床上分为轻、中、重度（表73）。 急性损伤、病变在两侧大脑半球，症状常发生在生后24 h内，其中5070可发生惊厥，特别是足月儿。惊厥最常见的表现形式为轻微发作型或多灶性阵挛型，同时有前囟隆起等脑水肿症状体征。病变在脑干、丘脑，可出现中枢性呼吸衰竭、瞳孔缩小或扩大、顽固性惊厥等脑干症状，常在2472 h病情恶化或死亡。部分患儿在宫内已发生缺血缺氧性脑损伤，出生时Apagar评分可正常，通常脏器受损不明显，但生后数周或数月逐渐出现神经系统受损症状。 【辅助检查】 1血清肌酸磷酸激酶
25、同工酶（creatine kinase，（PK-BB） 正常值10 UL，脑组织受损时升高。 2神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE） 正常值6 gL，神经元受损时血浆中此酶活性升高。 3B超 具有无创、价廉、可在床边操作和进行动态随访等优点，对脑室及其周围出血具有较高的敏感性，但对皮质损伤不敏感。 4CT扫描 有助于了解脑水肿范围、颅内出血类型，对预后的判断有一定的参考价值，最适宜检查时间为出生后25 d。 5核磁共振（MRl） 分辨率高、无创，具有能清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变的特点。 6脑电图 可客观地反应脑损害程度，判断预后及
26、有助于惊厥的诊断。 【诊断和鉴别诊断】主要根据围生期窒息史和神经系统表现，结合影像学检查可做出诊断。应与先天性病毒感染、遗传代谢性疾病及寄生虫感染等疾病引起的神经系统疾病鉴别。 1支持疗法 维持良好的通气功能是支持疗法的中心，保持PaO27981064 kPa（6080 mmHg）、PaO2和pH在正常范围。可酌情予以不同方式的氧疗，严重者可用机械通气、NO吸入，但应避免PaO2过高或PaCO2过低；维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多巴酚丁胺。维持血糖在正常高值416555 mmolL（75100 mgd1），以保持神经细胞代
27、谢所需能源。 2控制惊厥 首选苯巴比妥，负荷量20 mgkg，于1530 min静脉滴入，若不能控制惊厥，1 h后可加10 mgkg。1224 h后给维持量，每日35 mgkg。肝功能不良者改用苯妥英钠；顽固性抽搐者加用地西泮（安定），每次0103 mgkg静脉滴注；或加用水合氯醛50 mgkg。 3治疗脑水肿 避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体总量不超过6080 mlkg。颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，每次1 mgkg，静注；严重者可用20甘露醇，每次02505 gkg，静注，每46 h 1次，连用35 d。一般不主张使用糖皮质激素。第六节 新生儿颅内出血 新生儿颅内出血是新生
28、儿期最严重的脑损伤，早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。 【临床表现】主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血者可在短期内死亡。常见的症状与体征有：神志改变：激惹、嗜睡或昏迷；呼吸改变：增快或减慢，不规则或暂停；颅内压力增高：前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫；眼征：凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等；瞳孔对光反应消失；肌张力：增高、减弱或消失；其他：不明原因的苍白、贫血和黄疸。 【诊断】病史、症状和体征可提供诊断线索，但PVHIVH常无明显临床症状。头颅B超对颅脑中心部位病变分辨率高，因此成为该类型出血的特异性诊断手段，应为首选，并在生后37 d进行，1周后动态监测。但蛛网膜下隙、后颅窝和硬膜外等部位出血不易发现，需CT、MRI确诊。脑脊液检查镜下可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高，严重者在出血后24 h内脑脊液糖含量降低，510 d最明显，同时乳酸含量低。 1支持疗法 保持患儿安静，尽可能避免搬动、刺激性操作，维持正常的PaO2、PaCO2、pH、渗透压及灌注压。 2
