1、放射反应及损伤的处理 相关纠纷的防范,肿瘤诊疗中心,放疗在治疗恶性肿瘤中的作用已毫无疑问，但也要看到放射反应和损伤的存在；放射反应是难免的、也是允许的，如鼻咽癌放疗中的咽痛、口干；肺癌放疗后的肺纤维化等；放射损伤是不允许的，尤其是一些重要脏器如脑、眼、肾、脊髓等，严重者可致残甚至危及生命，应避免发生。,早反应组织：更新快的口腔及消化道粘膜、造血系统等，总治疗时间影响大，其损伤在放疗期间即可发生，常可恢复；晚反应组织：更新慢的肺、肾、心脏、CNS等，其损伤在放疗后较长时间才发生，分次剂量影响大，是实质细胞耗竭后无力再生而最终导致的纤维化，常不可逆；同一器官可以顺序发生不同类型的损伤。,皮肤反应与
2、损伤,急性I度（干性皮炎）：20Gy时可有红斑、充血、潮红，伴烧灼和刺痒感，30Gy后逐渐变成暗红，有表皮脱屑；II度（湿性皮炎）：40Gy后可见充血、水肿、水泡形成、糜烂，有渗出液；III度（放射性溃疡）：75Gy后可发生边界清楚、底部光滑的火山口型溃疡，表面可有灰白色坏死组织覆盖，伴剧痛。,慢性治疗后数月甚至数年后出现；表皮萎缩变薄，浅表毛细血管扩张，有色素沉着、脱屑、皮肤搔痒，易受损溃破；易发生蜂窝组织炎，表现为高热、局部红肿热痛等，抗炎治疗有效，易复发；晚期放射性溃疡：照射区皮肤保护不利或损伤未愈发展而成，可破坏深部组织，甚至累及骨组织，出现坏死性骨髓炎。,预防保持皮肤干燥、清洁；避免
3、理化刺激：放疗中禁用湿敷、热敷、化妆品及有刺激性的药膏，避免烈日曝晒和严寒冷冻，不要剃须，衣领要软；禁忌搔抓、按摩，避免外伤。,处理原则干性反应：可不处理或1%冰片滑石粉涂抹；湿性反应：暂停放疗，局部清洁暴露、涂抹龙胆紫、2%硼酸软膏等，避免感染，一般1014天即能愈合；放射性溃疡：局部VitB12外敷；伴感染者作细菌培养，选择敏感抗生素湿敷；反复换药，清除坏死组织，促进肉芽生长和愈合；药物治疗无效者可切除皮损，行皮片或皮瓣移植等。,口咽粘膜反应,一般在放疗23周时最严重，多数可自行缓解；表现：充血白斑融合成片浅表溃疡，可有伪膜；症状：口咽部不适或疼痛、吞咽疼痛和声音嘶哑等。,急性粘膜损伤的分
4、级：0级：无变化；1级：充血，可有轻度疼痛，无需止痛药；2级：片状粘膜炎或有炎性分泌物，有中度疼痛，需止痛药；3级：融合的纤维性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药；4级：溃疡、出血、坏死。,预防保护喉，戒烟酒，避免过冷、过热及刺激性食物；进半流质高蛋白饮食，保持口腔清洁；加强局部处理：含漱剂如洗必泰、5%碳酸氢钠等，局部止痛消炎含化药物如华素片、银黄含片等，石蜡油滴鼻液等；预防真菌感染：如念珠菌感染。,处理1、2级反应，可口服清热解毒药、消炎止痛药、局部抗炎剂喷涂等；3级反应：局部用药+抗生素及激素；4级反应：暂停放疗，抗炎，补液，清热解毒中药；,自制含漱液：地米10mg利多卡因20ml庆大霉素2
5、4万单位生理盐水500ml；咽痛合剂滴咽：地米5mgVitB25mg1%普鲁卡因5ml板蓝根注射液4ml；重组人表皮生长因子（rhEGF）：金因肽、贝复济局部应用，可促进溃疡愈合。,头颈部反应,面颈部水肿：一年左右可逐渐消退，硬性水肿易发生感染，治疗用抗生素激素；中耳炎及听力减退：抗炎治疗、耳咽管通气等可减轻症状；张口困难：咀嚼肌和颞颌关节纤维性强直所致，早期经功能锻炼后可恢复；发音变化：照射34周后声音嘶哑，6070Gy时可失声，结束后34周可恢复；,放射性龋齿和颌骨坏死：放疗前作常规口腔处理，拔牙者1014天后再行放疗；放疗后1年内不宜拔牙；放射性龋齿多发生在牙颈部，常致牙体断裂，残根可引
6、起感染，可予消炎和止痛等对症处理；放射性骨髓炎或骨坏死：死骨清除、抗炎及高压氧治疗。,甲状腺功能低下：全颈照射包括双侧甲状腺可出现；儿童、年轻女性更敏感；表现：乏力、头晕、全身水肿等；甲功：T3、T4降低，TSH正常或升高；长期TSH升高可诱发甲状腺癌；甲低治疗：根据症状补充甲状腺素4060mg/d，T3、T4正常后3个月减量或停药。,中枢神经系统,即时反应：放疗34次时出现；是脑、脊髓受到照射后一过性充血、水肿的表现，可加重原有的颅内或椎管内高压的症状；预防和处理：放疗开始同时应用脱水剂、激素及利尿剂可避免或减轻这种反应；,早发性延迟反应：放疗后数周至34个月出现；表现：嗜睡、头晕、脑脊液中
7、细胞数和蛋白稍增高，有时伴低热；可不作处理，2周左右可恢复；不要误认为肿瘤复发而再次手术；,晚发性延迟反应：小野50Gy、大野40Gy的常规分割放疗下极少发生；放射性脊髓炎：放疗后数月1年后发生；早期症状：一侧或双侧肢体感觉异常，低头曲颈时有触电样感觉；多数可恢复，少数可发展为典型或不典型脊髓半截症或截瘫；,放射性脑坏死：有时很难与肿瘤复发鉴别，临床表现为逐渐加重的嗜睡、记忆力及智力减退、颅神经麻痹及头痛、恶心、呕吐等颅内高压症；精神症状：17年后可出现呆滞、定向障碍、答非所问等；,处理预防是关键；治疗：早期用大剂量激素、B族维生素、血管扩张剂、能量合剂和脱水剂；高压氧治疗对感觉异常者有效，对
8、已有运动障碍者无效；一旦出现脑坏死可考虑手术探查（切除或减压）。,呼吸系统,气管及支气管程度不等的刺激性干咳；轻者口服止咳药物，重者同时给予抗炎药物静滴；反应严重者可暂停放疗。,放射性喉水肿表现：咳嗽、声嘶、咽痛、呼吸困难等；处理：止咳镇痛药物、抗生素及激素、金因肽或贝复济、地米10mg+庆大24万单位+NS250ml雾化吸入；严重者停放疗，必要时气管切开；预防性气管切开：不作常规，对于声门下区癌、呼吸困难、双侧声带麻痹或较大肿瘤者应考虑；软骨受侵、合并感染时可加重；治疗后6个月仍水肿者，应考虑肿瘤残留或复发。,肺胸部肿瘤放疗后，肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应，分为急性和慢性两个阶段；急性放
9、射性肺炎：渗出性炎症，放疗34周时出现；表现：刺激性干咳、低热、盗汗及呼吸困难；治疗：大剂量激素、抗生素和吸氧等。,慢性放射性肺纤维化：放疗后36个月出现，表现：刺激性干咳、气促，活动后加剧；胸痛；可伴有低热；重症者可出现严重呼吸困难、紫绀、肺功能减退，可持续多年；高危因素：慢性气管炎、肺气肿患者，合用化疗药物如BLM、CTX、ADM、MMC等易发生；,查体：多无阳性体征；肺纤维化较广泛时，呼吸音减弱，可闻及捻发音；如继发感染，可闻及干、湿性罗音，偶有胸膜摩擦音；伴发肺心病时，可有右心衰竭体征；线检查：照射野内出现片状、网状、条索状或团块状致密阴影；气管、心脏可向患侧移位，同侧横膈抬高；正常肺
10、组织代偿性肺气肿；有肺动脉高压时，表现为肺动脉段突出或右心肥大；常有胸腔积液征。,治疗：对症支持：止咳祛痰、VitC、能量合剂等；激素：放射性肺炎患者可口服强的松或地塞米松，重症者静滴地塞米松；吸氧：缓解症状，改善低氧血症；抗生素：适当应用可预防继发感染，已合并感染时，加用敏感抗生素。,心脏损害,心脏损伤的剂量阈值为4550Gy；最显著的特征是心包积液；主要表现为胸痛、胸闷、腹痛、恶心、呕吐、发热及心电图异常；慢性心包积液可伴呼吸困难、肝脏肿大；还可发生放射性心肌炎、冠状动脉粥样硬化等变化；合用蒽环类化疗药物时易发生；治疗：对症支持、激素、心包穿刺或心包切除。,消化系统,唾液腺10Gy左右即可
11、抑制涎腺分泌功能，唾液成分发生变化（pH值降低）；超过40Gy则分泌功能完全抑制，且不易恢复，因此，放疗中因尽量保护部分唾液腺；口干舌燥者可用中草药治疗，也可用催涎剂舒雅乐（sialor）。,食管1020Gy时粘膜充血水肿，吞咽疼痛、少量吐血，3040Gy时炎症浸润肌层，症状加重；应向患者解释此反应为放疗的必然过程，不是病情的加重，嘱进流质，避免理化刺激；轻者多饮水，可不做处理或庆大霉素2%利多卡因含咽；重者给予抗炎药物静滴，必要时给予止痛剂，剧烈疼痛者可暂停放疗；外侵及溃疡型食管癌易引起穿孔及出血，应减少每次照射量。,胃上腹部放疗时易发生急性放射性胃炎；表现：恶心、呕吐、食欲减退等；改善饮食
12、习惯；服用维生素B6、解痉、止吐药可缓解。,肠道急性放射性肠炎：腹部照射时易发生；症状：恶心、呕吐、痉挛性腹疼及腹泻，偶有出血、梗阻、穿孔或瘘管形成；治疗：思密达、丽珠肠乐，并发感染时可用氟哌酸、黄连素等；急性放射性直肠炎：思密达3g肾上腺素0.5g氢考0.1gVitB120.5mg+NS30ml保留灌肠。,迟发性直肠反应放疗后69月甚至12年后；表现：里急后重、直肠内灼痛、排便障碍、大便变细、粘液血便、肛区坠痛等，严重者可发生穿孔；处理：粘膜保护剂；有便血者应用止血药；保留灌肠；为防止肠壁的过度纤维化，可适当应用激素。,全身性放射反应,消化道反应表现：食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等；腹腔照射时
13、难免；对症处理：多饮水及补充大量维生素，促动、止吐、制酸药，适当用镇静剂；应解除病人顾虑，增强病人与疾病作斗争的信心。,止吐药昂丹司琼（枢复宁）：急性反应首选，与地米合用；胃复安：应用广泛，锥体外系反应，乳腺癌禁用；VitB6：辅助止吐药，用于迟发性反应；非那根：与其他联合，用于预期性反应和防治锥体外系反应，有镇静作用，12.550mg；雷尼替丁：抑制胃酸分泌，与其他止吐药合用；吗丁啉/依托必利：胃肠动力药，辅助止吐药。,骨髓抑制常见白细胞和血小板下降；处理：加强营养，利血生、鲨肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、参芪片等中西药治疗；白细胞低于3.0109/L，血小板低于80109/L时，可
14、暂停放疗，加用集落细胞刺激因子；白细胞过低时谨防感染。,骨髓抑制分度标准（WHO）,重组人粒细胞集落刺激因子治疗用药 34度抑制：2.05.0ug/kg，皮下，1014天，WBC10.0连续两天后停用；2度抑制：1.02.0ug/kg，710天，WBC5.0连续两天后停用；预防用药 1.02.0ug/kg，57天，WBC10.0后停用；,注意事项：至少57天；不要过分依赖，同时加强营养支持；皮下或肌注；化疗前及化疗中禁用；预防用药应在化疗后2472h；保证有效下的最小剂量。,皮肤过敏反应皮肤搔痒、丘疹样荨麻疹等；是对肿瘤的毒性代谢产物过敏所致；抗过敏药：扑尔敏、息斯敏、敏迪等。免疫功能抑制低剂
15、量照射有刺激作用，高剂量照射则有抑制作用；放疗患者辅以免疫调节剂可增强免疫功能，提高疗效。,伽玛刀严重并发症,视力损伤；局部损伤并发症；脑干部位治疗并发症；放疗后颅压高脑疝发生；放疗后大出血；,引发放疗纠纷的因素,治疗前与病人亲属沟通不充分；选择治疗方案未获得病人理解；发生并发症处理不当；发生严重放射性损伤；因为工作粗疏造成不良后果；服务态度不好激惹病人；,纠纷防范及处理,提高服务质量，及时解答处理病人疑问；落实制度，治疗前充分沟通；杜绝医源性差错发生；治疗中减少放射性损伤或严重并发症；重点病人重点关注，医生心中有数；处理问题内部协调，防止扩大；,谢 谢,常规标准治疗条件下正常组织放射耐受量(Gy),
