1、,优化疼痛管理 促进术后康复,王 俊中国医科大学第一医院,ERAS何以如此“火”？,时代的要求精准外科的理念微创外科的趋势MDT的工作模式卫生经济学的需求麻醉学科的技术进步,胰十二指肠切除术Clinical Nutrition 2012,胃切除术Br J Surg 2014,食管切除术Ann Surg.2014,头颈外科Eur Arch Otorhinolaryngol.2014,膀胱癌根治术Ann Surg.2014,AS指南,结直肠切除术,Clinical Nutrition 2005,ERAS术后快速康复，加速康复外科，快通道外科,促进术后康复的麻醉管理专家共识（2015）肝胆胰外科术后
2、加速康复专家共识（2015）结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015）中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）,内 容,围术期疼痛管理与快速康复医学APS(Acute Pain Service，急性疼痛管理)ERAS(Enhanced Recovery After Surgery，术后快速康复)优化围术期疼痛管理预防性镇痛多模式镇痛,右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用,围术期疼痛管理指南,2012,2016,2013,多学科疼痛管理专家共识（2016）,围术期疼痛管理指南,急性疼痛管理（APS，Acute Pain Service）APS是以麻醉医师为主导的疼痛管理模式,急性疼
3、痛服务（APS）,定义,作用,目标,急性疼痛服务(Acute Pain Service，APS)是指对手术病人、分 娩产妇或其他急性疼 痛患者进行治疗和管 理的组织或团队,治疗术后痛、创伤痛和 分娩痛推广术后镇痛必要性的 教育和疼痛评估方法提高手术病人的舒适度 和满意度降低术后并发症,迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功 能最大限度地提高生活质量,成人手术后疼痛处理专家共识,APS是一种系统化的运行模式,优化镇痛，改善功能，早期活动成人手术后疼痛处理专家共识,急性疼痛管理（APS，Acute Pain Service）,围术期疼痛管理与快速康复医学,Ma
4、rk Rockett,et al.Anaesthesia&Intensive Care Medicine.2013 Nov 14(11):47779,ERAS是近20年来外科领域的创新理念,最早提出这个理念的是丹麦外科医生 Kehlet，把它称为“快通道外科”：Fast Track Surgery（FTS）1,2,3,4,5Kehlet H.Br J Anaesth.1997 May;78(5):606-17.2.Wilmore DW,et al.BMJ.2001 Feb 24;322(7284):473-6.3.Kehlet H,et al.Am J Surg.2002 Jun;183(6)
5、:630-41.4.Kehlet H,et al.Lancet.2003 Dec 6;362(9399):1921-8.5.Kehlet H,et al.Br J Surg.2005 Jan;92(1):3-4.2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）：术后加强康复程序共识6,6.Fearon KC,et al.Clin Nutr.2005 Jun;24(3):466-77.,ERAS理念的核心 减少创伤及应激,更全面地重视 微创理念,Kehlet H.Br J Anaesth.1997 May;78(5)
6、:606-17.,通过对围术期医疗 和护理工作进行规 范化的统筹，以最 小的生理干扰完成 外科手术治疗，从 而加速患者的术后 康复,多模式干预减少手术应激反应,围术期促进术后康复的因素,ERAS：缩短患者住院时间ERAS 可缩短住院时间2.5天,该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个Varadhan KK,et al.Clin Nutr.2010 Aug;29(4):434-40.,ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险47%！,该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个Varad
7、han KK,et al.Clin Nutr.2010 Aug;29(4):434-40,ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%,该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个Varadhan KK,et al.Clin Nutr.2010 Aug;29(4):434-40,ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低死亡风险47%！,该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个Varadhan KK,et al.Clin Nutr.2010 Aug;29(4):434-40,ERAS理念主张术
8、后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境术后第一天下床活动 小时之后每天下床活动-小时,Clinical Nutrition(2005)24,466477Current Opinion in Critical Care:April 2006-Volume 12-Issue 2-p 166-170,术后长期卧床的危害严重,胰岛素抵抗 肌肉萎缩肌肉强度下降 肺功能降低 组织氧合下降 血栓栓塞,术后尽早活动的前提良好的疼痛控制1,1.Fearon KC,et al.Clin Nutr.2005 Jun;24(3):466-77.2.Kehlet H,et al.Am J Surg 2
9、002;183(6):63041.,Effective pain relief is a key adjuvant measure to encourage postoperative mobilisation1.,疼痛管理：ERAS的重要环节,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病 生和康复中，认为ERAS包括如下要素1：控制术后状况,降低并发症发生和促进康复,1.Kehlet H.Br J Anaesth.1997 May;78(5):606-17.,内 容,围术期疼痛管理与快速康复医学APS(Acute Pain Service，急性疼痛管理)E
10、RAS(Enhanced Recovery After Surgery，术后快速康复)优化围术期疼痛管理预防性镇痛多模式镇痛右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用,围术期疼痛管理,急性疼痛治疗无显著进展(美国布列根和妇女医院 2014)原因:主要是由于对传统的药物和方法不能正确地应用和/或管理不当,而 非新技术或新药发展不足,优化围术期疼痛管理,围术期镇痛围术期定义：从患者与外科医生决定手术治疗，到术后出院30天预防性镇痛采用持续的、多模式的、阻止痛觉敏化形成的治疗手段，以取得完 全的、长时间的、覆盖整个围手术期的镇痛效果多模式镇痛,持续术后疼痛的危险因素,预防性镇痛的理论依据,指南精粹：多模式化
11、治疗,高质量证据，高推荐强度：推荐临床医生提供多模式镇痛治疗，或使用多种镇痛药物和技术，与非药物性 干预相结合，治疗儿童和成人术后疼痛；对于无禁忌症的成人和儿童，使用对乙酰氨基酚和/或NSAID作为术后多模式镇 痛的一部分；对于存在确凿证据表明疗效的手术，考虑对儿童及成人患者采用手术特定地点 周边区域的麻醉技术；胸腹部手术提供椎管内麻醉镇痛，特别是对于具有心血管并发症或长期性肠梗 阻风险的患者。,术后急性疼痛的机制,脊髓背角背根神经节外周神经元,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.转化有害刺激在 疼痛受体被 转换成神经 冲动,2.传导神经冲动被传导 至中枢神经系统,3.调节来自脑的神经
12、冲动下 行途径调节疼痛感觉,4.感知感觉到疼痛,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs类药物 抑制COX过量表达 降低术后痛觉超敏,传入,调制,损伤,阿片类药物与阿 片受体结合产生 镇痛作用,NSAIDs药物 抑制外周炎症,多模式镇痛的理论基础,硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术外周伤害感受器,多模式镇痛应当是“预防性镇痛”,开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复,Guidelines on the management of postoperative pain 2016,胸段硬膜外阻滞,
13、开放手术良好镇痛减少肠麻痹减少胰岛素抵抗减少体重下降,硬膜外镇痛需要更多升压药物治疗Randomized Clinical Trial on Epidural vs Patient-Controlled Analgesia for Laparoscopic Colorectal Surgery Within an Enhanced Recovery Pathway.Ann Surg,2014.,胸段硬膜外阻滞,腹腔镜结直肠手术不作推荐镇痛不全尿储留下肢感觉运动阻滞低血压发生增加,期应用的辅助镇痛药物,摩根麻醉学第五,内 容,围术期疼痛管理与快速康复医学APS(Acute Pain Servic
14、e，急性疼痛管理)ERAS(Enhanced Recovery After Surgery，术后快速康复)优化围术期疼痛管理预防性镇痛多模式镇痛右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用,研究目的盐酸右美托咪定注射液用于腹部手术后静脉镇痛的有效性和安全性研究设计前瞻性、随机、盲法、安慰剂平行对照、多中心临床研究9个中心，每个中心各观察24例（每组12例）研究病例择期全麻腹部手术患者（胃、肠、肾、肝脏手术包括开腹及腹腔镜辅助下 的胃肠手术）,右美托咪定用于腹部手术后静脉镇痛的临床 研究,右美托咪定组,出手术室时,舒芬太尼 100g右美托咪定 200g,安慰剂对照组,舒芬太尼 100g生理盐水,术后PCI
15、A 容量：100ml背景剂量：2 ml/h Bolus：2 ml/次 锁定时间：5 min,研 究 方 案,试验药物有效性指标镇痛药消耗量PCIA按压总次数和有效按压次数 手术切口疼痛VAS评分补救措施患者恶心呕吐评分 患者满意度评分,安全性指标患者术后生命指标：BP SpO2，HR患者镇静评分 排气时间其他,说明：统计方法：t-Test.two-sided P values.表中所有数值：平均值标准差。,右美托咪定联合阿片类药物PCIA减少患者对镇痛药物7.1 g（12.5%）,研 究 结 果 术后24h镇痛药物消耗量（舒芬太尼）,*,56.9,49.8,说明：统计方法：t-Test.two
16、-sided P values.表中所有数值：平均值标准差。,右美托咪定显著减少术后24hPCIA总按压次数及有效按压次数,*,*,研 究 结 果 PCIA按压次数,总 按 压 次 数,有 效 按 压 次 数,说明：统计方法：t-Test.two-sided P values.表中所有数值：平均值标准差。,右美托咪定显著降低术后手术切口疼痛程度，镇痛效果更佳,*,*,*,*,研 究 结 果 手术切口疼痛VAS评分,*,*,*,*,右美托咪定联合阿片类药物用于术后PCIA 减少患者术后24h使用补救药物的次数,研 究 结 果 术后24 h使用补救药物的次数（哌替啶 50mg/肌注）,研 究 结
17、果 恶心呕吐发生率,说明：统计方法：卡方检验.表中所有数值：%。3.恶心：无,0;其它,1.4.呕吐：无,0;其它,1.,右美托咪定显著降低术后恶心呕吐发生率,*,研 究 结 果 患者满意度,*右美托咪定提高患者术后镇痛满意度,*,说明：1.统计方法统计方法：卡方检验和累计logit模型.,说明：统计方法：t-Test.two-sided P values.表中所有数值：平均值标准差。,右美托咪定联合阿片类药 物与对照组相比镇静效果 差异无统计学意义,研 究 结 果 患者术后镇静评分,研 究 结 果 排气时间,说明：统计方法：t-Test.two-sided P values表中所有数值：平均
18、值标准差,右美托咪定组与对照组相比排气时间差异无统计学意义,对照组(n=101),实验组(n=102),实验组,P值 1,2,该受试者整个试验期间有无经历任,良事件定义,研 究 结 果 总体不良事件,说明：1.表中所有数值为人数,右美托咪定 200g+舒芬太尼 100g减少镇痛药物消耗量减少PCIA按压总次数和有效按压次数 降低切口疼痛VAS评分降低患者术后恶心呕吐发生率 改善术后睡眠质量提高患者满意度患者镇静评分不增加不增加手术后其他不良反应,研 究 结 论,激动受体，对受体激动活性低，对受 体有激动拮抗的双重作用。激动作用强度：,镇痛效价是吗啡、地佐辛的48倍，哌替啶 的3040倍,无欣快感、躯体依赖 潜力极低,呼吸抑制为吗啡的1/5 且存在封顶效应,很少引起胃肠活动的 减少及平滑肌痉挛,具有良好的镇静作用,无烦躁不安 焦虑等不适感,诺扬 布托啡诺,布托啡诺药理特性,最佳配伍 最佳剂量 方案个体化特殊人群（儿童、孕妇）对患者远期康复的影响,右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛多中心临床研究,正在进行中。,感谢聆听！欢迎讨论!,
