1、护士执业首次注册表格龙川县护士首次注册材料审核登记表 姓名 身份证号 工作单位 姓 名 性别 联系电话 族民 提交材料一览表 出生日期 身份证号 本人确认 月 年单位审验 日卫生局审验 国 籍 备注 1、注册申请表 通过护士执业资格考试时间 日 年 月 考试地点 自治区省/ 直辖市/2、身份证（验证后收复印件） 毕业学校 考试成绩 3、毕业证（验证后收复印件） 所学专业 学历 制学 4、资格证书或成绩合格证书 （验证后收复印件）毕业时间 年 月 学日 位 健康状况 5、健康体检表（原件） 专业学习经历 6、医疗机构聘用证明（原件） 7、近期相片两张（大二寸） 8、临床实践培训考核证明 9、其它
2、材料 审验确认人员签名 确认时间（年月日） 准予发证/准入时间： 年 月 日 执业证书编号： 领证人签名： 年 月 日 注：呈送的材料中，所有证件均收（A4纸）复印件，要求在复印件上加盖单位公章和“与原件相符”字样，原件现场验对后即时带回。 广东省龙川县护士执业 注册申请审核表 姓 名： 身份证号： 证书编号： 行政区域： 龙川县卫生局 2 - -填表说明 （带号为必填项目） 1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写，第8项由发证机关填写。 4
3、.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。 6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9.身份证照格式的相片两张。 10.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。 11.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；在医学院、校从事护理专业教育；在卫生行政主管部门从事护理行政
4、管理。在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。 12.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。 3 - - 中华人民共和国 护士执业注册申请审核表 日
5、 。填报日期： 年 月填表前请认真阅读首页的填表说明（带项均有说明）（龙川县） 1申请人情况 2拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 ) 市县（区）) (行政区划 省自治区/直辖市地区( 工作科室邮政编码 单位电话 是否首次注册3是否 4 - -4申请人工作经历详情 现技术职称 职务 现护理工作岗位 在岗 不在岗 工作类别 参加工作时间年 月 日 工作经历 5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 不同意 填写日期 年 月 日 7发证、注册及受理机关意见（由受理工作站及县卫生局填写） 准予发证并注册
6、不准予发证及注册不准予发证及注册理由： 5 - - （医政股） 月日填写日期 年 月年填写日期 日 （护士注册专用章） 件印 复份身 证 贴照片处 6 - - 大二寸 毕业证复印件 7 - - 资格证或合格证书复印件 8 - - 广东省护士执业注册健康体检表 （龙川县） 姓 名 性别 出生日期 身份证号 工作单位 照片（加盖体检医院公 婚否民族 出 生地 章） 既往病史 家 族史 医师意见：裸眼视力 眼 矫正视力 右左 签名：眼 疾 色 觉 医师意见：听 力 耳 耳 疾 鼻 左右 外 甲状腺 头、颈 柱脊 四肢 科 门肛生殖器 签名： 他其 医师签名： 片胸 辅 心电图医师签名： 助 肝功能检
7、验师签名： 检查 检验师签名： 乙肝两对半结 检验师签名： 血型 血常规 果 尿常规 检验师签名： 结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果） 传染病活动期有色盲、色弱、双耳听力障碍 健康或正常 其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍有精神病史 喉 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 粘 膜 口 牙及牙龈 腔 如选择上述结果 体 明： 检 . 结 果 医师签名： 签名： 医师意见： 请具体项之一者， 体检医院盖章日 年 月 体检日期： 签名：舌 医师意见： 呼吸脉搏 次分 血压 次分 年 填表日期： 月 日 mmHg 9 - - 内 发育及营养 神经及精神 科 肺及呼吸道 心脏及血管 、
8、双肾 肝、脾 签名： 腹部包块 其 他 千克 重 体身 高 厘米 医师意见： 淋巴结皮 肤说 10 - - 执 业 机 执业机构盖章 构 意 日 填表日期： 负责人签名： 年 月 见 11 - - 医疗机构录用或聘用人员证明 兹有 为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在 岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。 日期： 单位盖章： 护士执业注册临床实习证明 今有_学校护理专业_年级_班学生_在我医院完成_ _月临床实习。实习临床专科如下: 特此证明。 临床实习专科 间时实习证人明内科 外科 妇科 儿科 其他： ：查手实习册验 （理护部签章名盖） 一二年 月 日 - 13 - 其他材料 - 14 -
