1、模板编辑器使用手册V30MedInfo电子病历模板编辑器使用手册（V3.0）北京安博维科技发展有限公司2007.0.2版权所有 不得复制编写人： 日期：1 系统简介 41.1 模板概述 41.1.1 模板制作流程 41.2 语法分析 51.3 系统主控菜单 71.4 模板编辑器 71.5 元素分类 82 制做基本元素 92.1 基本元素概述 92.2 增加基本元素分类 102.3 增加基本元素 112.3.1 制作文本型基本元素 112.3.2 制作数值型基本元素 112.3.3 制作选择型基本元素 122.3.4 制作查询字典型基本元素 132.3.5 制作格式化型基本元素 142.4 修改
2、基本元素 152.5 删除基本元素 152.6 查询基本元素 163 制作复合元素 163.1 增加复合元素 163.2 修改复合元素 183.3 删除复合元素 183.4 从复合元素中删除基本元素 183.5 复合元素中的基本元素属性查看、修改 183.6 元素列表 193.7 查询复合元素 194 制作段落模板 194.1 制作新段落模板 194.2 查找段落模板 204.3 修改段落模板 204.4 删除段落模版 214.5 修改元素属性 215 病历模版 215.1 病历模板的制作 215.2 查找病历模板 225.3 修改病历模板 225.4 修改病历模版的元素属性 226 附录 2
3、26.1 名词术语 226.2 工具使用说明 236.3 工具栏 236.4 菜单栏 256.4.1 概述 256.4.2 特殊类型元素编辑 256.4.2.1 段落元素 266.4.2.2 引用元素 266.4.3 模版工具箱设置 276.5 其他 276.6 模版列表区中的鼠标右键 286.6.1 编辑区 286.6.2 引用选择 286.6.3 添加关联 296.6.4 修改关联 316.7 快捷键 31 约定：用【】引起来的相关按钮或者是比较重要的，黑体字部分是术语或是章节中的关键字。1 系统简介 随着人类进入Internet时代，“数字化”浪潮日渐席卷我们生活的各个领域。也许您经常听
4、到“电子病历”这个概念，那么，您知道什么是电子病历吗？ 电子病历：病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历(Electronic Medical Record ，EMR)是指计算机管理的电子化病历。它的优点是：1. 不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存安全方便。2. 操作简单，敲几下键盘就能写出文档结构统一、措词标准的病历。3. 减轻医生的工作量，节约了时间同时也为查询、统计和研究提供了可靠而完整的数据。4. 实现无纸化，向数据库添加一条记录远比一张纸要廉价。美国国立医学研究所将其定义为：EMR是基于一个特定系统的
5、电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持的能力。而本系统就是那个特定系统的一部分，用于编辑和管理各种电子病历的模板，以及组成模板所用的各种元素的工具。那什么又是电子病历模板呢？ 电子病历模板：为了实现结构统一、措词标准的病历，我们把描述各种病历的文字拆分为最小的有业务含义的元素，再把他们进行归类，然后按照各种病历的书写格式和用词，分别把元素组织在一起，对应每种病历制作电子病历模板后就能使用了。电子病历模板是各种电子病历书写格式的参照，是电子病历的基础。它的优点是：1. 制作出来的元素在整个系统中可以通用。2. 在不同的医生书写电子病历时提供规范化的格式和用词。
6、使用者需有一定的计算机基础，熟悉病历的书写规范和格式，具备对病历术语和概念的总结、归纳和抽象能力。1.1 模板概述文本模板：文本模板较为灵活，使用者除了根据模板中的提示来书写以外，还可以加入自己的话，作为补充。比如主诉模板、病程记录模板。1.1.1 模板制作流程那么，如何制作一个模板呢？1. 对病历文本进行分解，从中提炼出基本元素。 基本元素：是电子病历一个句子中不可再划分的有业务含义的最小单位。2. 建立基本元素分类，以便日后维护和管理基本元素。 分类：为了便于管理、记忆和查找，用户必须在系统的通用基本元素下对其元素进行自定义分类 通用基本元素：任何科室登录系统的用户都可以使用和编辑通用基本
7、元素下面的元素。3. 制作基本元素。4. 建立复合元素分类，以便日后维护和管理。 复合元素：由一个或一个以上的由各种类型的基本元素、复合元素、普通文本组成有业务 含义的元素。5. 制作复合元素。6. 段落模板：由一个或一个以上的复合元素组成。7. 用段落模板或复合元素作各种病历模板。 图1.1是模板制作的流程图。 图1.1 模板制作流程图1.2 语法分析我们已经了解了模板制作流程，现在列举一个实例，说明病历的语法分解方法。例1：如果描述一个胸部疼痛3日病症的句子，我们就按照词语的类别，把它划分为胸部（名词）、疼痛（动词、行为短语）、3（数词）和日（单位名词）4个部分。胸部是这一句话中描述身体部
8、位的元素，疼痛是描述症状的元素，3是数值元素，日是时间单位元素。那么如图1.2所示，我们应该可以在相应的元素分类中找到这些元素（假设这些元素已经定义好了）。图 1.2这样按顺序组成一个复合元素:身体部位常规症状数值时间单位，然后再把该复合元素添加到病历模板中(或先把该复合元素添加到段落模板,然后再把该段落模板添加到病历模板中),在使用该病历模板时选择和填写相应的项，效果如图1.3： 图 1.3选择红色框的词语，并且在数值的位置上填写3（在这个位置上只能输入数字和小数点）就可以组成需要的语句【】了，当然您也可以组成头部红肿28小时等语句。如果我们添加两个这样的复合元素(或段落模板)到病历模板中就
9、能组成胸部疼痛3日，头部红肿28小时的句子。这样就避免了用词的随意性，给今后的数据收集、研究提供了方便。本文将以：1. 主诉病历模板：间断胸痛5年，加重伴气促1月。2. 个人史病历模板：1980年2月29日，生于xxx（出生地），否认疫区久居史，否认烟、酒、浓茶及不良嗜好，否认放射线及毒物接除史。为例，按下面几种方式来说明模板的制作过程：1 制作基本元素制作复合元素制作病历模板；2 制作基本元素制作复合元素制作段落模板制作病历模板；3 制作基本元素制作复合元素制作段落模板（复合元素+段落模板）制作病历模板；1.3 系统主控菜单1. 启动系统，登陆到【电子病历】系统界面，1.42. 选择【电子病
10、历模板编辑器】进入【模板编辑器界面】，如图1.4所示。图1.4 电子病历界面通过选择菜单项，进入相应的编辑界面。其它编辑界面将在以后的章节中介绍。1.4 模板编辑器模板编辑器用来制作病历模板，其界面和功能分布如图1.5所示。切换模块区工具栏模板列表区模块区编辑区图1.5模板编辑界面1.5 元素分类前面讲过，为了便于管理、记忆和查找，在增加元素前必须增加或选择元素分类。增加一个自定义分类的步骤如下：1. 在图1.5中打开模块区中的【基本元素】模块，用鼠标右击左边列表框里的“通用基本元素”，或打开模块区中的【复合元素】模块，用鼠标右击左边列表框里的“通用复合元素”。2. 在弹出菜单中选择【增加元素
11、分类】，弹出对话框，如图1.6所示。3. 【在元素分类名称】一栏写上可以对将要添加的元素具有归纳性的文字。如数值，表示该分类下的元素都是与数值有关的。4. 单击【确定】就增加了一个分类数值，如果已有数值这个分类那么系统会提示名称重复，保存失败。删除分类的步骤如下：1. 在图1.5中打开模块区中的【基本元素】模块，用鼠标左击展开左边列表框里的“通用基本元素”，或打开模块区中的【复合元素】模块，用鼠标左击展开左边列表框里的“通用复合元素”，然后选择一个下面没有元素的分类节点（删除元素分类前必须先删除属于它的元素）。2. 在弹出菜单中选择【删除】或是单击图1.5工具栏中的删除按钮，删除成功系统会提示
12、删除成功。3. 如果删除下面有元素或是有分类的分类，那么系统会提示xxx有子节点，不能删除注意：1. 基本元素和复合元素具有不同的分类，在它们各自的分类里面，分类的名称必须唯一。2. 可以在一个自定义分类下增加任意多个的子分类。图 1.6 元素分类与元素的关系如图1.7所示： 图 1.72 制做基本元素2.1 基本元素概述基本元素是构成病历模板的最小单位。基本元素分为：文本型、数值型、选择型、查询字典型、格式化型。表2.1分别说明各了个类型的特点。基本元素类型说明举例数值型在它的位置上能输入09的数字、小数点和+、/、%号，另外还有c、Backspace、FE三个功能药品的数量、病人的血压值、
13、时间等文本型相当于我们平常在用word和记事本是所编辑的任意文字。它的随意性最强对某一个病人的忠告、文本中不需要参与统计的文本选择型由用户从病历中总结和归纳而成自定义选择项。最多50个选项，每个选项30个汉字时间单位秒、分钟、小时、天、月、年查询字典型从用户组织的字典中读取数据，与选择型不同的是可以输入拼音码来查询心血管系统疾病字典，中国地名格式化型格式化型指的是日期型如病历中的用到的日期型“年月日” 表2.1现在我们回过头来分析一下1.2语法分析小节最后提到的两个例子：1. 主诉病历文本：间断胸痛5年，加重伴气促1月。2. 个人史病历文本：1980年2月29日，生于xxx（出生地），否认疫区
14、久居史，否认烟、酒、浓茶及不良嗜好，否认放射线及毒物接除史。通过分析把他们分解成基本元素，如表2.2所示：分类元素名称元素类型例子中的文本数值时间数值数值型5，1，1980，2，29描述描述文本文本型生于单位时间单位选择型年，月，日频率发病频率间断身体部位身体部位胸 症状常规症状痛伴随症状伴气促确认否认否认接触致病因素疫区久居史，烟、酒、浓茶及不良嗜好，放射线及毒物接除史趋势加重地址中国省市查询字典型xxx（出生地）表2.2下面我们就按照表中的数据来制作基本元素。2.2 增加基本元素分类 基本元素分类制作方法，请参见1.5元素分类小节。2.3 增加基本元素2.3.1 制作文本型基本元素在模板编
15、辑器中，用鼠标选中图1.5模块区中的“基本元素”，点击按钮【增加】，出现基本元素的类别选择菜单（图2.1），或者在基本元素编辑界面的树型列表上右击鼠标弹出菜单（图2.2）。选择要增加的项目。选择【文本型】，这时弹出【属性编辑器】（图2.3）。图2.1按钮【增加】的类别选择菜单图2.2鼠标右键弹出菜单 图2.3制作文本型基本元素【名称】写上描述文本。【类型】text（文本型）不可改。【主元素】根据需要可设为“是”或“否”。【实例数】设为0.n。注：【可出现个数】下拉选择框：1.1： 该元素在使用时【必须出现一次】。2.1.n：该元素在使用时【至少出现一次】。3.0.n：该元素在使用时【可出现任意
16、次】。4.0.1：该元素在使用时【最多出现一次】。【只读】元素设为“是”后就不能删除。最后单击【确定】按钮，这样就新建了一个名称为描述文本的在专科基本元素分类下的通用基本元素。 2.3.2 制作数值型基本元素 在【增加】的弹出菜单中选择【数值型】，这时弹出【属性编辑器】窗体（图2.4）。图2.4制作数值型基本元素【名称】填上数值。【类型】number（数型）不可改。【主元素】根据需要可设为“是”或“否”。【实例数】设为0.n，如选择1，则只希望它出现一次。【只读】根据元素的重要性，可设为“是”或“否”，如设为“是”，则该元素为“只读”，不能删除。最后单击【确定】按钮，这样就新建了一个名称为数值
17、的在专科基本元素分类下的通用基本元素。2.3.3 制作选择型基本元素在【增加】的弹出菜单中选择【选择型】，这时弹出【属性编辑器】窗体（图2.5）。 图2.5制作选择型基本元素 图2.6选择内容编辑窗口【名称】写上时间单位。【类型】choice。【项目】单击“项目”后面的ITEMS，弹出图2.7，根据所需，添加时间单位，如：分、秒、小时等。【主元素】根据需要可设为“是”或“否”。【实例数】设为0.n，如选择1，则只希望它出现一次。【只读】根据元素的重要性，可设为“是”或“否”，如设为“是”，则该元素为“只读”，不能删除。注：选择内容编辑窗口里的【】为“添加”选项按钮；【】为“插入”选项按钮；【】
18、为“删除”选项按钮；【】为“拷贝选项”按钮；【】为粘贴选项按钮。最后单击【确定】按钮，这样就新建了一个名称为时间单位的在专科基本元素分类下的选择型通用基本元素。此外，再制作几个选择型的元素，并规范和补充用词，如表2.1所示：元素名选项发病频率间断；经常；持续性；身体部位胸部；头部；腹部；左手臂；右手臂；常规症状疼痛；骚痒；发炎；红肿；伴随症状伴气促；伴心慌；伴胸闷；确认否认否认；确认接触致病因素疫区久居史；烟、酒、浓茶及不良嗜好；放射线及毒物接除史；夜游史；趋势加重；减轻 表2.12.3.4 制作查询字典型基本元素 在【增加】的弹出菜单中选择【查询字典型】，这时弹出【属性编辑器】窗体（图2.7
19、）。选择字典图2.8选择内容编辑窗口 图2.7 制作字典型基本元素 图2.9字典列表【名称】写上中国省市。【类型】lookup。【字典】单击“字典”，弹出图2.8，点击图2.8左下方的“选择字典”，弹出“字典列表”窗口，然后再选择所需的字典表，如“省份字典”最后点“确定”所选。【主元素】根据需要可设为“是”或“否”。【实例数】设为0.n，如选择1，则只希望它出现一次。【只读】根据元素的重要性，可设为“是”或“否”，如设为“是”，则该元素为“只读”，不能删除。最后单击【确定】按钮，这样就新建了一个名称为中国省市的在专科基本元素分类下的通用基本元素。2.3.5 制作格式化型基本元素在【增加】的弹出
20、菜单中选择【格式化类型】，这时弹出【属性编辑器】窗体（图2.10）。 图2.10制作格式化型基本元素 图2.11选择内容编辑窗口【名称】写上日期。【类型】datetime。【格式串】单击“格式串”后面的ITEMS，弹出图2.11，根据所需，添加日期型，如“2007-09-19”。【主元素】根据需要可设为“是”或“否”。【实例数】设为0.n，如选择1，则只希望它出现一次。【只读】根据元素的重要性，可设为“是”或“否”，如设为“是”，则该元素为“只读”，不能删除。最后单击【确定】按钮，这样就新建了一个名称为日期的在专科基本元素分类下的通用基本元素。以上就是我们制作五种不同类型基本元素的过程。图2.
21、12列出了他们。图 2.12注：【名称】：元素的名称，为避免混淆元素名称在所有的元素中必须唯一，这与元素类型、科室等限制条件无关。【类型】：类型也是不可修改的，在新增和修改时由系统确定。基本元素：number：数值型；text：文本型；choic：选择型；lookup：查询字典型；datetime：格式化型。2.4 修改基本元素1. 选中某个基本元素2. 点选【修改】按钮，或是右键弹出菜单的【修改】项。注意： “文本型元素”和“数值型元素”可以修改它的主元素、实例数和只读；如果是选择型可以修改选择项目、主元素、实例数和只读；如果是字典新型可以修改字典表、主元素、实例数和只读，元素名称是不允许修
22、改的。2.5 删除基本元素删除基本元素的步骤如下：1.选中基本元素2 选【删除】按钮，或是右键弹出菜单的【删除】项。3.弹出确认删除对话框，选ok删除该元素，选cancel不作任何操作。2.6 查询基本元素查询基本元素的步骤如下：1 在查询栏选择按什么来查询（名称拼音码、分类拼音码、元素名称汉字）（图2.13）。注：名称拼音码：它是元素名称的拼音码，例如时间单位的拼音码sjdw中包含s；，那么先在查询条件处选择”名称拼音码”（图2.13），然后再在元素下拉列表处输入“s” 那么拼音码中含有s打头的所有元素名都显示出来了；最后通过键盘上、下方向键，或用鼠标双击来选择元素。按键盘【退格】键（Bac
23、kSpace）删除编辑框内的所有字符，树型列表中会列出完整的元素名称列表，如图2.13所示，同样可以通过键盘和鼠标来选择。分类拼音码：它与“名称拼音码”的唯一不同之处是它查找的是元素的分类名称，而“名称拼音码”查找的是某个具体的元素，两者用法一样。元素名称汉字：同“名称拼音码”的用法一样，唯一区别是它在“元素下拉列表”中输入的是元素名称汉字，而不是输入元素名称拼音码。2 在右边的编辑框中输入对应元素或分类的拼音码。3 在下拉列表中找到元素或分类后回车，系统自动定位到树节点上。查询条件元素下拉列表图2.133 制作复合元素只有基本元素是不能用于病历模版，必须把它们组合成复合元素。增加复合元素分类
24、复合元素分类分类制作方法，请参见1.5元素分类小节。3.1 增加复合元素对于上面的例子：1. 主诉病历文本：间断胸痛5年，加重伴气促1月。2. 个人史病历文本：1980年2月29日，生于xxx（出生地），否认疫区久居史，否认烟、酒、浓茶及不良嗜好，否认放射线及毒物接除史。怎样制作复合元素呢：1. 在模板编辑器中，用鼠标选中图1.5模块区中的 “复合元素”，单击复合元素编辑器中工具栏的【增加】按钮，弹出图3.1，在名称那一栏上填写所需增加的复合元素的名称，然后点“确定”。 图3.12. 选择我们制作的基本元素，拖动它到右边复合元素的编辑区。如图3.2所示：图3.23. 根据需要更改基本元素的值，
25、作为复合元素的默认值。如果该复合元素被添加到任何模板中，那么出现的就是默认值。这里我们不作任何更改。4. 单击工具栏的【保存】按钮，提示缺“主元素”，这时需要选择复合元素中的某个基本元素单击右键，打开属性列表，把“主元素”改为“是”，点【保存】。另外，再制作一个名为伴随病症的复合元素：趋势伴随病症数值时间单位。这样例子中主诉病历模板：间断胸痛5年，加重伴气促1月的元素就制作完成了。对于例子中的个人史病历模板中的1980年2月29日，生于xxx（出生地）。我们可以制作两个复合元素：1. 日期（年月日）：日期。2. 出生地：生于中国省市。那么再看一看个人史病历文本中的1980年2月29日，生于xx
26、x（出生地）。对于个人史来说完全可以确定这中格式的句子会出现而且必须出现一次，所以我们把它们再组成另一个复合元素：出生时间地点：日期，生于中国省市。接下来就是几个否认的句子了，可以制作一个复合元素：生活环境：确认否认接触致病因素。并且把它的【实例数】设为0.n，因为它有不出现和重复出现的可能。 这样完成了复合元素的制作，可以在模板中使用了。3.2 修改复合元素修改复合元素的步骤如下：1. 选择某个复合元素，然后单击工具栏中的【修改】。2. 在复合元素编辑器上添加、删除基本元素或者更改某一个基本元素的值。注：添加基本元素可以在切换模版区，切换到基本元素，然后把需要的某个基本元素直接拖曳到复合元素
27、编辑区中，还可以通过工具栏中的“辅助编辑”来添加基本元素。“辅助编辑”的使用方法见(工具使用图6.2)修改完毕后，单击工具栏中的【保存】。错误！未找到索引项。3.3 删除复合元素 删除复合元素的方法如下：1. 选择要删除的复合元素，点击【删除】。3.4 从复合元素中删除基本元素删除复合元素中的基本元素方法如下：1打开某个复合元素，在复合元素的编辑区中，把光标定位在要删除的某个基本元素的后面，然后按键（BackSpace）删除。3.5 复合元素中的基本元素属性查看、修改在复合元素的增加和修改状态下，可以对它里面的基本元素的属性和值进行修改，这样是为了不增加和修改基本元素的情况下使之更符合该复合元
28、素的需要。1. 在增加或修改状态。2. 选中一个基本元素，右击鼠标弹出菜单项，选择元素属性。3. 对应基本元素的类型出现【属性编辑器】，可以查看其名称类型和相应的一些属性，但只能修改除名称和类型以外的属性。3.6 元素列表在复合元素的增加和修改状态下，可以右击鼠标选择【元素列表】来查看该复合元素中所包含的所有元素，【元素列表】通常用来从该复合元素中删除不再需要的基本元素。请参看元素管理器。3.7 查询复合元素请参看基本元素的查询。4 制作段落模板在模板编辑器中，用鼠标选中图1.5模块区中的段落模板，进入段落模板编辑器。4.1 制作新段落模板制作新段落模板的步骤如下：1. 在向模板中添加元素前，
29、必须选择一个模板类别和科室名称，单击【工具栏】中的【查询】出现查询窗口，如图4.1所示：图4.12. 在科室名称中输入拼音码yk，找到眼科，单击【确定】，弹出为科室“眼科”增加“段落模板”窗口，如图4.2所示：模板分类列表 图4.2 图4.33. 输入想要增加的模版名称，然后在模版分类后面的下拉列表中选模版的分类，单击【确定】。4. 在图1.5切换模版区切换到【复合元素】5. 从复合元素列表中选择简单病症和伴随病症，依次把他们拖到文本编辑器中，并在适当的位置添加标点，如图4.4所示。图4.46. 在段落模版选择栏中选择个人史。7. 从复合元素列表中选择出生时间地点，生活环境，依次把他们拖到文本编辑器中，并在适当的位置添加标点，如图4.5所示。图4.58. 在段落模版中可以把项子模板：主诉、现病史、既往史
