1、护理工作制度与护士岗位职责护理工作制度与护士岗位职责护理部2018年8月第一部分 制度篇第一章 护理人员执业管理制度SEFY-HL-ZD-01：护理人员执业管理制度一、从事临床护理工作的护理人员，必须遵守护士条例及其他相关法律法规。二、护理人员必须取得护士执业证书，从事特殊岗位工作的人员需持相应证件齐全，并在人事科及护理部备案。三、护士执业注册有效期为5年。四、护理执业活动中断超过3年者，必须在卫生厅指定的临床护理培训考核定点医院接受3个月临床护理培训，并考核合格后重新申请注册。五、外单位新调入我院工作的护理人员，及时办理护士执业注册变更手续，未变更前不得单独执业。SEFY-HL-ZD-02：
2、护士岗位管理制度为了进一步加强护理队伍建设，促进护理队伍的稳定与健康发展，充分调动护理人员积极性，根据护士条例、中国护理事业发展规划纲要(2016-2020年)、关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发201230号，以及卫生厅优质护理服务相关文件要求，结合我院实际情况，探索实施护士岗位管理，制定护理人员岗位管理制度。一、按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位。二、医院护理岗位设置分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位和临床护理岗位的护士应当占全院护士总数的95%以上。 三、根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、工作风险和技术难度等要素，
3、明确岗位所需护士的任职条件。护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配，实现护士从身份管理向岗位管理的转变。 四、按照护理岗位的职责要求合理配置护士，不同岗位的护士数量和能力素质应当满足工作需要，特别是临床护理岗位要结合岗位的工作量、技术难度、专业要求和工作风险等合理配置、动态调整，以保障护理质量和患者安全。 五、病房护士的配备应当遵循责任制整体护理工作模式的要求，普通病房实际床护比不低于1:0.4，每名护士平均负责的患者不超过8个；重症监护病房床护比为1：2.53；手术室护理人员与手术间之比不低于3:1；新生儿监护病房床护比1.5-1.8:1。 六、制定护士人力紧
4、急调配预案，建立机动护士人力资源库，及时补充临床护理岗位护士的缺失，确保突发事件以及特殊情况下临床护理人力的应急调配。七、建立并完善护士培训制度。护士培训分为新护士岗前培训，规范化培训，专科护士培训。八、护士岗位设置要求： （一）ICU、急诊科护理岗位的设置：属于任务重、劳动强度大、职业风险大、技术含量高的岗位配置，职称晋升、职务聘任、绩效工资、奖金分配系数确定、先进或优秀的评选优先向这些岗位倾斜。（二）临床科室护士岗位设置 临床护士岗位分为高级责任护士、初级责任护士、辅助责任护士三级，每月分别按照各层级的绩效考核进行考核管理。 （三）特殊护理单元的护士岗位设置：手术室、门急诊、消毒供应室等护
5、理单元，每月分别按照各岗位、层级的考核量表进行考核管理。九、严格遵守医疗机构从业人员行为规范，廉洁自律，不向服务对象索取或收受“红包”等财物；不利用执业之便谋取不正当利益；不收受医疗器械、药 品、试 剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成；不违规参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销。SEFY-HL-ZD-03：护理人员准入制度一、新入职护理人员须经岗前培训与考核，合格后方可上岗。二、必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得护士执业证书，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作。三、在岗护理人员的执业注册必须在有效期内。四、特殊岗位护理人员需接受专科培训合格后方可独立上岗。
6、五、护理进修人员必须具有执业资格，到我院进修学习时需持有执业资格证书。第二章 护理行政管理制度SEFY-HL-ZD-04：护理部工作制度 一、有健全的管理体系，实行护理部、科护士长、二级级管理。二、护理部有年计划、季度计划、月计划，认真组织落实，半年、年终有总结。三、负责制定、修订护理管理制度、疾病护理常规、护理技术操作规程、护理质量管理标准及各级护理人员岗位职责、考核标准等。四、负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见；负责对护理人员技术档案的登记与管理。五、定期讨论护理质量、安全管理过程中存在的问题，运用PDCA方法持续改进。六、建
7、立并落实科护士长绩效考核制度，定期对护理人员进行绩效考核。七、深入科室查房，协助临床一线解决实际问题，对重大抢救或突发事件进行现场组织及业务指导。八、负责组织全院护理业务、护理管理、护理教学、护理科研、护理职业道德教育以及继续教育工作。九、全面实施以患者为中心的责任制整体护理，并定期组织护理质量检查。十、根据工作需要定期召开会议。SEFY-HL-ZD-05：护理质量与安全管理委员会工作制度一、护理质量与安全管理委员会在分管院长领导下，行使护理质量与安全管理职责。二、制定医院护理质量与安全管理目标并加强监控，定期分析，提出整改措施，保证护理质量与安全管理持续改进。三、制定护理质量与安全管理标准，
8、定期进行护理质量与安全检查与督导，通过及时总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准。四、指导各部门的质量与安全管理小组建立健全病区护理质量与安全管理，加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高护理安全及质量意识。五、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管。六、讨论分析护理不良事件发生的原因并判定其性质，提出整改意见。七、每季度召开会议1次，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。八、护理质量与安全管理委员会下设若干护理质量检查小组，负责专项护理质量与安全的督导SEFY-HL-ZD-06：护理工作会议制度一、护士长例会（一）全院护士长例会：每月1次，
9、由护理部主任主持，参加人员为各科护士长。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，对护理不良事件、护理缺陷分析和讨论；交流护理管理信息。二、护士大会每年1次，由护理部主任主持，院领导及相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结护理工作、表彰先进、分析护理安全及质量、布置工作计划及目标、护理竞赛等。三、护士例会每月一次，由护士长主持，病区全体护士参加，主要内容：传达护理部工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。SEFY-HL-ZD-07：护理质量管理制度 一、医院成立护理质量管理委员会，负责制定各项质量检查标准并
10、检查、督导，专人负责全院护理质量控制。二、建立健全二级护理质控网络，二级质控由护理部、各科护士长组成，一级质控由护士长和护士组成。三、加强对护理人员质量管理教育，提高护理人员的质量意识及参与意识。四、不断完善各项规章制度，规范护理质控工作的各个环节，修订完善质量考评细则和实施方案。五、护士长对病区护理质量把关，掌握病区动态和危重患者情况。六、二级护理质量检查每月一次，一级护理质量检查实行全员参与、随时监控，对存在问题运用PDCA方法持续改进并汇总、评析。护理部定期组织质量与安全分析会。七、质量检查结果与个人、科室绩效挂钩。SEFY-HL-ZD-08：护理质量与安全检查反馈制度一、护理质量与安全
11、管理委员会在分管院长、护理部主任直接领导下负责全院各护理单元的护理质量检查。二、护理质量与安全管理委员会对检查中发现的护理问题下发护理质量问题持续改进记录评价反馈单。三、护理部质量管理人员负责每次质量与安全检查结果的汇总。四、每月由护理部将本月质量与安全检查结果以书面形式反馈到护士长。五、对具有普遍性质或需要警示护士的问题每月应在护士长会上进行案例分析，提出整改措施。六、护士长每月根据护理质量与安全检查中存在的问题进行整改并填写护理质量问题持续改进评价反馈单。附：护理质量管理“零”容忍项目一、未注册护士独自当班。（凡在具有法律效力的护理文件上单独签名者视为独立上班）二、非抢救、手术时段，护士执
12、行口头医嘱。三、经查实，患者或家属寻求帮助时，护士推诿或不查看患者。四、护理差错隐瞒不报或者漏报。五、护士做治疗时，未以二种以上的方法识别患者。六、提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上。七、上班时，电话聊天或玩电脑及手机游戏。八、发生非预期压疮。注：“零”容忍项目纳入护理质量评价标准，护理质量检查中出现以上项目，该项检查当月质控分为零。SEFY-HL-ZD-09：护士长夜查房制度 一、全院夜查房由护士长、副护士长管理人员担任。二、护士长夜查房由护理部统一安排，遇有特殊情况需要调班时，应到护理部备案。三、夜间护理质控按夜班护士工作质量考评评分标准进行。四、护士长夜查房内容
13、：（一）遇到重大抢救时进行协调和指导，协助护理部进行人力调配。（二）检查值班护士仪容仪表，在岗情况，了解岗位状态。（三）检查夜班护理工作落实和危重患者护理情况、各项规章制度及操作规程执行情况。（四）病区动态、交接班的形式与内容等。（五）填写护士长夜查房记录，于次日向护理部汇报。SEFY-HL-ZD-10：请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：一、收治甲类传染病或卫生厅行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救患者时。二、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、严重输液输血反应、暴发院内感染以及其他潜在的严
14、重影响患者安全的问题。三、贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失、以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。四、首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。五、护士长休假、出差，护士院外进修、学习，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。六、其他护理工作方面的重大问题。SEFY-HL-ZD-11：护理会诊制度一、凡在护理业务、技术及其他方面遇到疑难问题，本护理单元难以解决时，可申请会诊。二、会诊目的明确，会诊前申请护理单元做好各种资料准备，会诊时报告病情及有关内容，做好会诊记录并认真落实会诊意见。三、院内会诊：由要求会诊单元的责任护士填写护理会诊单，注明患
15、者一般资料，请求护理会诊的理由等，经护士长签字，送至被邀请护理单元。四、院外会诊：由病区护士长提出申请，填写会诊单，护理部同意后送被邀请医院，护理部负责会诊的组织协调工作。五、护理会诊资质要求，由N3级以上资格者承担。SEFY-HL-ZD-12：护理查房制度 一、护理查房范围包括：病情危重、疑难病例、大手术或新开展项目等。二、护理部定期组织护理查房，护理部工作人员、病区护士长和查房病区护士参加。三、病区定期组织护理查房，本病区护士参加。四、护士长参加科室主任查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。五、查房前病区护士或护士长要做好充分准备工作，由责任护士汇报病情，目前存在的护理问题
16、、采取的护理措施等，其他护理人员结合患者的护理情况，进行综合分析、寻找解决问题的方法，并做好记录。六、护理查房内容：（一）护理部查房：1.重点检查病房管理、岗位责任制，规章制度的执行情况，存在的问题及其改进情况。岗位责任制及有关制度的落实；1.检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法；3.征求各科室的意见及需解决的问题；4.护理新技术的开展情况。（二）护士长查房：1.须解决的护理疑难病例，了解护理程序的运用，针对护士提出需要解决的问题，根据病情，指导护理人员解决护理疑难问题；2.基础护理和基础理论知识的掌握；3.护理新技术的开展情况；4.检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的
17、办法。SEFY-HL-ZD-13：护理病例讨论制度一、对护理疑难、重大手术、新开展的手术、特殊病人、特殊死亡等病例，定期和不定期进行护理病例讨论。二、护理病例讨论可以病区内进行，也可以电话通知护理部联合相关科室或在全院范围内进行，由本科室护士长主持，有关人员参加，并根据讨论结果，采取护理措施。三、护理疑难病例、特殊病例讨论随时进行；重大手术、新开展的手术病例讨论在手术前进行；特殊死亡病例讨论在死亡后一周内进行。四、护理病例讨论主要内容包括：护理诊断是否正确、护理措施是否到位，取得的经验教训及下一阶段应注意事项等。五、护理病例讨论会前，责任护士事先做好准备，将资料进行整理，讨论时负责介绍及解答有
18、关病情、护理等方面的问题，会议结束时由主持人总结。六、做好记录。SEFY-HL-ZD-14：节假日护理安全管理制度一、护士长节前按节假日护理安全质量检查评分标准自查。二、节假日期间，护士长应进行病房巡查，需要离开南宁市外出时，提前向科主任、护理部报告，并指定代理人员临时履行护士长职责。三、护士长合理排班，各班次护理人员层级搭配合理。四、做好急救物品、药品、物品、毒麻药物准备，并按规范管理。五、节假日（长假）前召开工休会1次并有记录，强调安全注意事项。病区水、电损坏时要及时维修。六、临时关闭病房管理：节假日期间临时关闭的病区及诊室，护士长报告护理部，关门前切断电源、水源、贵重仪器加锁，关好门窗，
19、每日值班人员应巡查病区或诊室，做好交接班。SEFY-HL-ZD-15：护理新技术、新业务准入管理制度一、成立护理新技术、新业务准入领导小组。二、凡是近期国内外医学领域具有发展趋势，在院内未开展和未使用的临床护理新手段为护理新技术、新业务。三、开展护理新技术、新业务的科室必须认真填写护理新技术、新业务项目申请表，护士长及科主任签署意见后报护理新技术、新业务准入领导小组审批。四、护理新技术、新业务准入领导小组审核、评估，充分论证并同意准入后，报请院相关部门审批。五、拟开展的新技术、新业务项目应征得病人本人同意，严格遵守患者知情同意原则并有记录。六、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或
20、撤销项目必须经护理新技术、新业务准入领导小组同意，并报主管院领导批准后方可进行。七、护理新技术、新业务准入领导小组定期对护理新项目进行检查考核，负责人定期上交新项目实施情况的书面报告。八、对护理新技术、新业务有关资料、项目总结、论文要妥善保管，作为科技资料存档。九、护理新技术、新业务在临床应用后及时制定操作规范及考核标准。SEFY-HL-ZD-16：晨会制度一、晨会由科主任或护士长主持，相关人员准时到会。二、夜班护士报告病房动态及患者病情，重点报告危重、手术等患者情况。三、护士长进行交接班质量点评，布置当日护理及其它工作重点。四、传达各项会议主要内容。五、晨会时间15至30分钟为宜。SEFY-
21、HL-ZD-17：护理人员调配制度一、病区因工作繁忙而出现护理人员紧缺时，护士长在本病区内及时进行调配。二、若本科室不能解决，由科护士长汇报护理部在全院范围内进行调配。三、所调配人员应具备一定的工作能力，并能完成申请调配科室的各项工作任务，保证护理质量。四、申请调配病区对调配人员劳动报酬应与本病区同级护理人员报酬一致。五、各科室通力协作、互相支持，确保医院临床护理工作正常运转。SEFY-HL-ZD-18：护理人员紧急替代制度一、护理行为过程中的护理人员，因意外情况不能继续完成其工作，需安排人员紧急替代。 二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或值班护理人员因意外情况不能坚持完成工作时，报
22、科室护士长，由护士长安排科室其他护士替代完成；如有必要，可报护理部予以协调解决。三、夜班及节假日值班：如因科室护理人员不足或值班护理人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系护士长，由护士长安排科室其他护理人员接替，如有必要可报告护理部予以协调解决。SEFY-HL-ZD-19：护士分层管理制度一、成立护士分层级管理领导小组，对层级护士进行管理、考核及培训。二、根据护士的职称、学历、工作能力、技术水平、工作年限等将临床护士分为N4、N3、N2、N1、N0五个层级。三、根据层级考核标准，科室每月对层级护士进行绩效考核，护士分层级管理领导小组每年对符合晋级条件的护士予以考核认定，有以下情况者降
23、级聘用：医院年度考核为不合格；工作能力达不到本级别要求；病区年平均绩效考核分80分。四、护理人员层级结构合理，不同层级，给予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务。五、结合临床需要，制定不同层级护理人员培训计划，建立各层级人员培训手册。六、每年召开护理人员座谈会，了解护士分层次使用情况，不断改进与完善考核标准。SEFY-HL-ZD-20：绩效考核管理制度一、成立护理绩效管理领导小组，制定护理人员绩效考核具体方案，明确考评标准，基本指标、考核步骤及考评方式等。二、绩效考核方案必须公开、透明，取得大多数人员同意。三、考核结果公开，体现公平公正。四、在执行过程中不断完善。五、各级人员考核：（一
24、）护士长绩效考核：根据考核标准每季度考核，护士长自我评价占总考核分30%，护理绩效管理领导小组评价占总考核分70%。（二）护士绩效考核：根据考核标准每月考核，自我评价占总考核分70%；科室考核小组评价占总考核分30%。年终绩效考核护士自评分占30%，科室考核小组评价占总考核分70%。六、考核结果与评先、评优、晋升、晋级、绩效工资挂钩，并作为选送护士外出学习培训的依据。绩效考核结果90分以上为优秀，8589分为良好，8084分为及格，79分以下为不合格。月考核与年度考核均达到90分以上，才能参加年度评先、评优、晋升、晋级与提拔。SEFY-HL-ZD-21：护理人员专业技术职称聘任制度一、注册护士
25、依照有关规定取得护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师的专业技术职称。二、护理岗位分为护理管理岗位、临床护理岗位，其他护理岗位，必须在临床护理岗位工作一定年限后方可晋升职称。三、晋升高一级职称的人员必须完成规定的夜班要求。四、职称晋升重点向临床一线护理岗位倾斜。同等条件，临床护理岗位护士的晋升优先于非临床护理岗位。五、注册护士的职称晋升应当注重临床护理实践能力，将护士护理患者和完成岗位工作的数量、质量、技术难度及满意度等作为重要因素，与定期考核结果相结合。六、建立并实施注册护士定期考核制度，客观、科学地考核注册护士的工作数量、质量及其专业技术能力，并将日常考核结果作为注册护士职称晋升的重要
26、依据。七、外语、论文、科研符合国家职称晋升有关规定。SEFY-HL-ZD-22：推进优质护理服务的保障制度、措施及考评机制一、保障制度（一）医院优质护理服务实行“一把手工程”，成立优质护理服务工作领导小组，明确具体的组织分工、推进保障措施。（二）改进护理排班、责任护士工作职责、流程，保障责任制整体护理模式的落实，执行各级护理人员的分层培训制度、责任护士质量检查评价标准、医院对各病区优质护理质量专项检查，定期对优质护理质量实施检查，保障优质护理服务活动开展的持续性和常态化。（三）落实人力资源保障。按照要求配置临床护士，临床一线护理人员占护理人员总数95%，病房护理人员总数与实际床位比不低于0.4
27、1，每名护士平均负责的患者不超过8个。ICU护士与实际床位之比不低于2.5-3:1，手术室护士与手术间之比不低于31。（四）开展宣传活动。坚持正确的舆论导向，及时总结优质护理服务的工作进展和成效，广泛宣传工作中涌现出来的先进事迹和优秀典型，鼓励进行改革创新，积累有益经验，营造推动护理工作发展的良好氛围。（五）保障护士合法权益，改善护士工作条件，保证护士福利待遇，医院执行国家有关工资、岗位津贴、福利待遇、职称晋升的规定，提高临床一线护士的工资待遇水平。医院聘用的合同制护士与编制内护士享有同等待遇，做到同工同酬、公平公正。（六）建立完善后勤服务保障机制，减少病房护士从事非护理，形成全院各部门服务于
28、临床的格局，提高护理工作效率。（七）严格执行优质护理服务考评激励机制。二、保障措施（一）由院长担任优质护理服务活动领导小组，组员由各相关部门的负责人组成，明确职责，落实领导责任制。（二）制定优质护理活动工作规划、计划与实施方案，并组织实施，使优质护理活动工作按规划、计划持续推进落实。（三）举全院之力做好优质护理服务示范工作，明确各职能部门的职责。1、护理部（1）负责组织对优质护理服务活动方案的制定和实施工作。（2）健全并落实临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。（3）不断完善并落实各级各类护士岗位职责和工作标准， 护士绩效考核制度（4）加强护士管理，不断丰富和拓展对患者的
29、护理服务，在做好规定护理服务项目的基础上，根据患者的需求，提供全程化、无缝隙护理，达到政府满意、社会满意、病人满意效果。2、医务部（1）负责做好医师合理用药、执行诊疗规范，督促医患沟通，杜绝不合理用药、滥用药、滥检查的现象。（2）加强与病人的沟通，落实告知义务;加强医护合作，共同提高医疗护理质量。（3）科主任作为示范病房的第一负责人，要经常与护士长就如何顺利做好优质护理服务示范病房的工作进行商讨，及时解决工作中出现的各种问题和难题。（4）医务部和护理部要加强沟通，对临床反馈的医疗护理工作问题及时召开会议研究和协调解决。3、药剂科建立健全各项规章制度，保障配发药品合格安全有效，按需要下送药品到科
30、室，树立为临床一线服务的思想。确保优质护理服务示范工程活动方案顺利实施。4、人事科（1）加强人力资源管理，按卫生部标准配置护士数，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%。（2）医院结合实际，实施护士的分层管理，采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力资源调配。（3）加强有关部门团结协作，加大经费投入，提高护士福利待遇，向临床一线倾斜，实行同工同酬，调动各方面力量为全面加强临床护理、落实基础护理工作提供便利条件和有力保障。5、设备科建立为临床一线服务的理念，实行走动式管理。建立主动服务，
31、上门服务的工作意识，实行下修下送服务，避免临床护士因外出领物导致护理患者时间减少的现象，提高护理工作质量，真正体现把时间还给护士，护士还给病人。确保临床各项医疗设备正常运转。6、总务科及时为临床提供后勤保障服务，提高工作效率，增强服务临床的意识，最大限度地满足临床需要，实行日常工作用品下送到科室的工作，减少临床科室工作人员领物外出消耗的时间，更好地为患者服务。7、宣传科要做好优质护理服务示范工程活动地各种宣传工作，包括公示示范病区护理服务内容、各种健康教育宣传板报、各科病人“最满意护士”评选板等，加强宣传，充分体现护士的作用和价值。8、党办、纪检办做好患者对医院满意度的调查工作，了解开展优质护理服务示范工程活动后患者对医院工作的满意度和评价，对患者反映的问题和意见及时向相关部门进行反馈，共同商讨解决整改的措施。9、消毒供应室严把质量关，在全院范围内下收下送，加强科室协调沟通不断改进工作。三、考评激励机制（一）按照优质护理服务工作方案的要求，进一步完善绩效考核的内容，护士薪酬与护士的能力层级水平、护理患者的质量、数量、技术风险和患者满意度挂钩，制定、
