1、医院行政指导规范总结医院行政指导规范总结年是我院发展史上一个具有里程碑意义的关键点，也是我院进行全面提速、奋力崛起的一个新起点，更是汇聚起每位职工的光芒铸就的辉煌亮点!这一年，是我院“十一五”规划的开局年，是深化落实“以病人为中心、以提高医疗质量为主题”的医院管理年，更是深化改革、加快发展、增进效益、提升核心竞争力的关键一年。这一年，我院以全区第三名、市第一名的成绩通过了医院管理年第一周期的验收;这一年，我院内科学、外科学通过了国务院学位委员会的严格评审，荣获硕士授予权;这一年，以优异成绩通过了国家教育部对我院本科教学水平的评估，实现了临床学院办学层次、办学水平历史性的突破。一年来，医院全体干
2、部职工在学院党委、行政的正确领导下，以“三个代表”及十六届四中、五中全会精神为指导，全面落实“以人为本，全面、协调、可持续”的科学发展观，坚持“服务态度第一、医疗质量第一、病人利益第一、医院声誉第一”的办院宗旨和以质量求生存、以创新求发展、以安全求保障，以服务为宗旨的治院理念，紧紧围绕年初制定的目标，以医教研为中心，以本科教学水平评估为契机，以经营管理为主题，以解决老百姓看病难看病贵为重点，弘扬桂医精神，勇于开拓创新，通过强化内部管理，加大基础设施建设力度，增加高、新医疗设备投入，提高医疗技术水平，深化机制改革，加强行风建设，进一步增强了全院职工的质量意识、服务意识、竞争意识，全面提升了医院整
3、体实力，较好地完成了全年各项工作的任务和目标。全年主要具体工作总结如下：一、强化医疗质量管理，提高医疗水平。医疗质量是医院管理的永恒主题，也是本次医院管理年的核心。严格准入，统一规范。1、年引进大中专毕业生103人，其中博士3人，硕士27人。对新进人员医院坚持按照“逢进必考”的原则，对他们进行上岗培训，组织考核，以保证新增人员的素质。医师严格按中华人民共和国执业医师法规定进行注册;各临床、医技科室值班医师必须取得医师资格证，对尚未取得执业注册的新进人员和进修人员，一律不予办理处方权;对新任总住院医师进行为期一周的医疗质量管理培训，明确总住院医师的岗位职责，培训结束，经考核合格后正式聘任上岗。在
4、技术准入方面，全面实施了医院“有创操作准入制度”、“手术准入制度”及“手术及有创操作分级与分类管理规范”，临床医师必须经过相应的培训后方可申请某项手术或有创操作的资格，进一步规范了广大医师的医疗行为，也为中青年医师提供了一个具有约束力的培训平台。对各科拟开展的新技术、新项目，均经过医务部和专业委员会的可行性论证和资格审核，对开展条件尚不充分的项目坚决不予准入。全年开展新技术、新项目17项。2.根据卫生部相关文件要求，对各临床、医技科室的诊疗和操作规范进行了统一要求，统一使用卫生部指定的由人民卫生出版社出版的临床诊疗指南及人民军医出版社出版的临床技术操作规范作为诊疗及操作指南，对于尚未有上述版本
5、指南和操作规范的科室，暂时使用由北京协和医院出版的诊疗常规，以上版本均缺的，由科室制定本专科的“诊疗常规”。3.积极申报国家资格认证，为患者提供更规范的服务。今年4月输血科HIV筛查实验室通过了区疾控中心HIV确认实验室的评审;10月皮肤科性病门诊通过了自治区卫生厅性病诊疗机构验收考核;11月检验科也顺利通过了临床基因扩增检验实验室验收。HIV筛查实验室、性病门诊、临床基因扩增检验实验室均为桂北地区首家获得资格认证的医院，使我院在桂北地区进一步确立了领先的地位，也为桂北地区的广大患者提供了更规范的医疗服务。年我院6个临床专业科室向“国家食品药品监督管理局”提交了“医学院附院药物临床试验机构”的
6、申请，有5个科室于今年6月获得了正式批文，并在当年即承接药物临床试验项目4项，其中1项已完成，该项工作受到了药物临床试验合同研究组织的高度评价。药物临床试验工作的开展，将对规范医疗行为，促进学科建设与发展起到良好的推动作用。强化落实医疗核心制度，重点加强医疗环节质量监控。为强化各级医务人员对医疗管理核心制度的认识和执行意识，医院对全院医务人员进行了“医疗管理核心制度”的考试，在不定期对各科质量管理情况进行检查时，随机抽查在岗人员对首诊负责制、三级医师查房制度、危重和疑难病例讨论制度等医疗核心制度的了解情况，使医院各项核心制度得到充分贯彻和落实。充分发挥三级质控网的作用，实施全过程、多层次的质量
7、监控。由责任心强的高级职称人员和德高望重的老专家组成医疗质量监控小组，通过质量查房和病例处方的点评，及时发现质量缺陷，对存在问题在院会议和质量通讯上进行通报;加强教育、培训、-考核，强化了医护人员的质量意识，保证了医疗质量;进一步规范和完善了质控小组的工作流程和考核内容，定期组织考核，保证了监督效果。二、重视安全生产，保障医疗安全，构建平安医院。规范毒麻药品管理。根据国务院新颁布的麻醉药品和精神药品管理条例，重新修订了我院麻醉药品和精神药品管理规定，结合我院具体情况制定了麻醉药品、第一类精神药品病历及麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书，以制度建规范，用管理促落实。完善医疗纠纷处理体系。1、
8、修订了大额医疗费用征求患者同意制度;在我院医疗事故防范与处理预案基础上，组织设立了“医学院附属医院医疗管理风险基金”，以进一步强化全院医务人员的质量安全意识、医患沟通服务意识。2、完善纠纷处理程序，基本做到投诉有地点、处理有程序、结果有反馈、责任有落实。对病员及家属的书面材料投诉，医务部接待办经调查后一般给予书面答复进行说明。对一些违反医院规章制度，使医院蒙受了经济或名誉损害以及造成不良影响的工作人员，根据相关规定进行处罚。同时，针对科室医疗过程中存在的医疗缺陷，接待办人员与科室医务人员一起进行讨论分析，使医务人员从中吸取教训，增强医疗安全意识。通过处罚与教育相结合，达到了良好的效果。全年医院
9、共接待投诉112件，其中医疗投诉80件，相比减少了47件，下降了37.加强急诊重症管理和建设，增强应对突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援能力。1、建立健全管理制度，制定了关于急、危重症病人抢救专项操作的管理规定和突发医院感染事件应急处理预案等。2、完善了诊疗环节，建立起“急危重病人抢救记录”及“抢救医嘱专用记录表”，要求凡在急诊科接诊救治危重病人均要填写“急危重病人抢救记录”，一式2份，在急诊科转入病区或手术室的要将在急诊科的抢救情况及治疗情况记录的复印件带到转入的科室，并附于病历中，从环节上进一步规范了急诊转诊流程，尽可能避免因交接环节的脱节而影响救治工作。3、对急、危重病人始终坚持“时间
10、就是生命”的原则，确保绿色通道的畅通，为病人抢救赢得更多时间。通过对急诊工作加强管理，抓急救能力的提高，年我院先后成功救治了多例急诊重型复合外伤病人和转诊的危重病人，特别是在对市妇女儿童医院一名生命垂危的产妇的救治过程中，我院挺身而出，调动各学科最强的技术力量，组成抢救小组，最终使病人转危为安、康复出院，使市今年孕产妇降消率为零的目标得以实现，受到了市卫生局领导的高度赞扬。在落实应急预案和传染病救治方面，年8月神经内科对收治的一名疑似型猪链球菌感染的病例，及时上报并启动医院的人感染猪链球菌病防治应急预案，经专家组及时会诊、救治和转诊，该患者最后确诊为今年区首例人感染猪链球菌病病例。正是我院对医
11、疗安全和各类急救及应急预案工作的高度重视和充分落实，医院荣得广西医疗卫生系统综合治理、安全生产工作先进单位称号。三、创特色护理文化，稳步提高护理质量。突出以人为本，加强护理文化建设，建立了我院护理服务理念、宗旨和目标。护理理念：以人为本、患者至上，为患者提供优质的人性化服务。护理宗旨：心级护理;满意服务护理目标：建立一支富有凝聚力，服务、技术、管理一流的充满活力与竞争力的卓越的护理团队，为患者提供优质的人性化服务。为护理添彩，为医院争光，为患者做贡献，为自己树形象。重视护理基础训练，强化、完善护理培训考核体系。1、重视对护理人员的分层培训工作，分别对年轻护士、护师以上人员从基本理论、基本技能和
12、专科业务技术、观察判断能力等方面入手分重点培训，全面提高护理人员的护理技术水平。据计，全年共组织对年轻护士的讲座7次，理论考试8次，操作考核5次;选送护士进修6人，外出短期学习52人。举办护理急救学习班一期和护理管理学习班一期;举行护理三基知识与技能竞赛一次。2、根据中国护理事业发展规划纲要、20XX广西护理事业发展规划制定了护理工作五年规划;按照广西护理管理规范的要求，重新制定和完善了护理工作制度，并打印成册下发到每位护士手中;补充了各项护理质量标准及相关考试考核评价制度和标准。对科室护理实行目标化管理，制定科室目标管理内容，下发到科室，使科室明确管理责任，年终按目标管理内容进行考核。重点加
13、强对危重病人及特殊科室护理质量的检查，建立重病人转科交接记录本、重病人护理工作标准等，保证对重病人的各项护理工作到位。通过一系列措施，我院护理服务得到进一步规范化，质量进一步提升，调查显示，全年病人对护理综合满意率达四、着力解决老百姓“看病难、看病贵”问题。改进服务，缓解“看病难”问题。1、增强服务意识。对全院职工特别是门诊窗口部门工作人员，组织开展服务规范和礼仪培训。消化内科、肝胆胰外科、西药房、收费处分别继续保持国家级、区级、市级青年文明号称号，并积极带动其他科室开展文明服务。全院上下努力以主动、热情、周到的服务，营造温馨、亲切、和谐的医院氛围。2、改进服务流程。针对取药排队时间长的问题，
14、各门诊药房均安排了机动班，在下班前的取药高峰时间，又安排人员进行拖班，一定程度缓解了“三长一短”现象。深入开展病人满意度调查，了解病人需求;完善了出院随访制度，开展出院病人健康咨询和指导工作，受到患者好评。缩短平均住院日。医院充分利用现有病床，努力控制医疗效率指标，通过减少平均住院日来加快病床周转。年出院病人平均住院日天，比去年同期缩短天，平均病床周转次数次，适度缓解了病人“住院难”的问题。同时，减少病人住院费用。加强管理，缓解“看病贵”问题。1、倡导合理检查、合理用药，因病施治。医院严格按照患者病情需要实施检查，控制大型医用设备检查的阳性率，年CT、MRI阳性率分别达和同时，制定了关于对门诊
15、复诊病人就诊的管理规定，完善了医学院附院医学影像检查、医学检验互认工作的实施细则，对三级医院同类医学检验和医学影像检查结果实行了“一单通”，避免了不必要的重复检查。在合理用药方面，制定了我院的“抗菌药物分级目录”和“滥用抗菌药物处罚规定”以及关于门诊大额处方的监控管理规定，修订了“合理用药管理制度”，以进一步规范临床用药，明确滥用抗菌药物的标准，加大检查、考评力度。在制度规范的基础上重点落实监督。医院定期抽查各科病历和门诊处方，检查、审核、评价、反馈抗菌药物和大额处方合理使用情况，对不合理用药或滥用抗菌药物以及不合理大额处方的现象分别予以20、50、100元不等的处罚，并在当月科主任会议上进行
16、公示。为强化各临床科室对合理用药、合理检查工作的自我管理意识，医院逐步实行按药品通用名开处方，并继续加大对各科药物构成比完成情况的考评力度，对未能完成药构比的科室加重处罚。经过努力，全年门诊住院抗菌药物使用范围符合率达95以上，处方合格率达全院30个临床科室药物构成比达标率为80.2、规范收费，加强财务管理和审计监督，完善公示制度。加强成本核算，坚持药品、医疗器械、基建和日常易耗品的公开招标及集中采购，严把进药关，保证质量，保证最低价位，降低医疗成本，减轻医院和病人经济负担。今年国家连续三次下调药品价格，涉及我院564种药品以及全部中草药，截至目前我院药品下调让利给患者万元。逐步完善价格公示、
17、费用查询和“一日清单”制，让病人明明白白看病。在门诊和住院部安置了费用查询触摸屏，便于患者在就诊、检查、用药和住院前及时了解各种费用。成立收费自查自纠检查小组，对医疗收费的项目和环节进行检查，发现问题及时整改。3、制定了关于对特殊困难群体医疗费用优惠的规定，及时完善医学院附院关于开展“惠民”病房的实施细则，并组织落实。限定病床数，符合“惠民”政策条件的患者均可享受医疗优惠。费用全免的项目包括患者住院期间的血、尿、大便常规检查费、住院陪伴床位费、煎药费和会诊费;费用减免10%的项目有心电监护费、输氧费、住院护理费、X线透视费、血糖测定费、心电图、脑电图、B超、肝功能、肾功能、CT、核磁共振检查费
18、和手术费。另外，所有的药品也将减免5%的费用。五、高度重视临床教学工作，教学成绩取得实效。在学院的领导下，临床教学工作继续坚持医教并重，互相促进的原则和培养“下得去、留得住、用得上”的实用型人才的办学目标，坚持以临床医学理论教学为基础，以临床实践教学为重点的办学模式，结合评估专家组提出的意见和建议，落实整改措施，提高了教学质量和教学水平。顺应学科发展要求，成立了医学检验系。年7月，在医学检验专业的基础上，医学检验系成立。该系下设5个专业教研室，包括临床检验基础教研室、临床血液学检验教研室、临床生物化学检验教研室、临床微生物学与免疫学检验教研室和临床寄生虫检验教研室。为扶持新兴专业的发展，近年共
19、投入460多万元为检验专业购置教学科研仪器设备，改善其教学条件，目前专业实验室有4个，均配备先进的检验设备和多媒体教学系统，设专职实验管理人员。从起开设医学检验新高职课程，形成了专业建设稳健发展的良好势头。打造现代化的临床教学实验中心。年，在原有的临床医学实验教学中心建设的基础上，增加了模拟病房、模拟产房、模拟内外妇儿门诊，进一步扩大了模拟手术室。增添了计算机交互式分娩及急救演示系统、ECS高级综合模拟系统;购置了一批高端模拟心肺复苏病人、模拟穿刺等新设备，进一步解决了临床实习中的难题;创建了动物实验室，完善了外科模拟手术室、网络多媒体实验室、诊断学模拟实验室、妇产科学模拟实验室、模拟病房操作
20、室等。各实验室设施、设备齐全，配备了多媒体教学系统及专职试验管理人员，能较好的满足实验教学的需要。规范教学管理，加强师资队伍和“精品课程”建设。修订了临床医学院教学管理职责与制度，建立了临床医学院教研室工作记录本，规范了教学管理职责和范围。为提高中青年教师素养，医院举办了“临床教学骨干教师素养培训班”和“教师理论课授课比赛”，鼓励年轻教师创新教学方法、教学手段、教学模式，使课堂教学丰富多彩，营造了良好的教学氛围。课程建设初见成果。今年6月，内科学获广西教育厅精品课程，外科学、儿科学、中医学获学院级精品课程，妇产科学、传染病学、耳鼻咽喉头颈外科学、医学检验学获学院级精品建设课程。积极探索教学手段
21、、教学方法改革，全面推进素质教育。建立多媒体临床网络实验室，完善多媒体教学资源库，网络教学深入临床。发挥考试导向作用，加强实践能力培养，学生考试渐与执业医师考试接轨。对外科学、妇产科学举办教学观摩课和公开课活动，各教研室组织教师参与，评价良好。对医学本科在附属医院实习的实习生试行导师制，加强“三基”知识和临床操作技能培训。信息化、数字化建设全面加速。目前全院网络改造基本完成，外部网已全面开通，并可根据需要与内部网随时调整;校园网东城校区和附属医院的同城互联线路业已开通。PACS系统、超声网络系统、实验室管理系统成功启用，效益显著。5月，放射科全面启用PACS，实现所有诊断设备数字化。7月，启动
22、网络超声管理系统。11月，WEB临床PACS系统试运行成功。年6月，血库、肝胆外实验室、检验科安装新的LIS系统。三项系统全部投入使用后，放射科、血库、肝胆外实验室、检验科全部使用打印报告、取代胶存档和手工报告，节约了大量胶片成本，节省了人力，提高了工作效率;与此同时，临床科室在工作站即可第一时间查阅病人的放射、检验报告和标准图像，同步提高临床医生的工作效率;此外，图文报告的规范、清楚易读，也让病人满意，亦提高了医院的经济效益。以三大系统建设为依托，充分考虑其相关的教学功能，信息科、教学办、网络中心、图书馆等部门通力合作，建立了集临床教学资源库、图书馆教学资源、临床影像教学系统以及临床手术观摩
23、系统为一体的临床教学网络体系，初步实现了临床网络教学的新思路，成为本次本科教学水平评估的亮点，并为下一步建设我院现代化临床教育技术体系打下了坚实的基础。此外，HIS系统也实现平稳升级，新旧系统平滑过渡。九、狠抓行业作风和精神文明建设，医务人员和医院的社会形象逐步提升。医院行风工作的好坏，直接关系到医院的社会影响及声誉，医德医风的好坏是群众评价医院满意度的一把尺、一杆秤。今年行风建设体现了纠建并举的特点，将纠正医药购销和医疗服务中的不正之风与建立健全行风建设的规章制度相结合。以治理商业贿赂为重点，把专项治理工作与党风廉政建设和反腐败任务融为一体，与纠正行业不正之风建设互为促进。通过制定专项制度和
24、方案;召开全院职工大会、举办专题讲座、出版宣传专栏、编印学习手册、观看警示教育片;号召向模范人物华益慰、赵晓琴同志学习等各种方式，使全院职工广泛、深入地接受了医德医风教育，并针对自身不足制定了相应整改措施。专项治理工作同时推动了我院的行风建设，我们根据当前医德医风工作的需要重新修订了科室政治思想与医德医风工作质量考核评分表，使考核内容与时俱进。每季度由院医德医风考评小组定期对科室医德医风工作质量进行考核评价，考评结果与分配挂钩。同时，医务人员个人的医德医风考评结果与晋升、晋职等挂钩，实行行风一票否决制。今年8月我院还参加了由市纠风办、市电台主办的行风政风热线，现场解答群众反映和关心的问题和建议
25、，加强了医患信息沟通。定期开展义诊活动，义务为“我的长征”护航。今年三月，与75123部队共同组织了学雷锋、学李向群义诊活动，18人参加，服务市民200人次。给高位截瘫产妇捐款约万元，为三江县支教点古宜中学捐款万元。今年是红军长征胜利70周年，为纪念和传承长征精神，我院被批准作为全国唯一一家参加央视“我的长征”医疗队的医院。年6月15日我院派出医疗队随长征队伍从兴安县出发，途经广西、湖南、贵州、四川、云南、陕西、甘肃等省份，历经7个月，205天的艰苦跋涉，于抵达长征胜利会师地甘肃会宁。长征路上，医疗队不仅担负每位长征队员的日常保健，而且每到一地都为老区人民义诊，每天有近300多名当地百姓得到诊
26、治。粗略统计，医疗队为老红军家属和长征剧组记者免去各项医疗费用近万元;在贵州省黄平县发放义诊药品总价值万元。医疗队受到了长征队员和老区人民的一致好评，也弘扬了我院弘德善医的医者风尚。全年媒体正面报道118次，共收到感谢信179封，锦旗牌匾32面。总结全年工作，我们有如下启示：一、不断开拓创新，积极进取，借助有利条件，抓住契机，狠抓内涵建设，才能不断提高医院的医疗质量和教学质量，实现医教研和谐发展。二、将“以病人为中心”的服务理念深入人心，构建和谐医患关系。三、注重人才兴院、科技兴院。加大人才引进和培养力度，提高专业学科技术水平、打造技术品牌，提升医院的整体竞争力。四、深化改革，加大基础建设投入
27、，加强数字化建设，以效率求质量。年我院各项工作取得了不少成绩，但也存在一些不足：一、管理意识、法律意识、服务意识、质量意识有待进一步提高。二、制度执行落实有些方面没有到位，服务流程需进一步改革优化。三、单病种管理尚需细化，新技术开展质量及数量仍待加强。四、大的医疗纠纷仍时有发生，需进一步做好医疗安全和医患沟通工作。年，我院在学院党委、行政的正确领导下，以本科教学水平评估和医院管理年活动为主线，弘扬“团结、进取、勤奋、求实”的精神，通过全院干部职工的共同努力，采取有力措施，在医疗、教学、科研、管理等方面取得了较好的成绩，医院规模不断扩大，两个效益明显增长，医疗技术水平显著提高，服务意识和服务质量得到提升。但我们也清醒地认识到工作中仍存在着一些不足，面对今后医疗市场激烈竞争和医学科技迅猛发展的态势，我们将继续坚持医疗、教学、科研三位一体，医学、人文、管理高度融合，服务、质量、效益全面兼顾，医护、党政、干群紧密团结，坚持走质量效益型发展道路，努力在现有的基础上继往开来、再铸辉煌。医院行政指导规范总结
