1、第四篇复习思考题及参考答案预防医学第四篇复习思考题及参考答案第二十三章 流行病学概述1现代流行病学的定义是什么？与传染病学有什么不同？目前公认的流行病学定义是“流行病学是研究人群中疾病或健康状态的分布及其影响因素，提出防制措施并对防制措施进行评价的科学”。流行病学学科涉及的领域从传染病扩展到非传染性疾病在内的所有疾病之外，还产生了从疾病引申到生理状态、心理卫生、优生优育、人类遗传、意外伤害等非疾病的问题。遗传流行病学、代谢流行病学、伤害流行病学、行为流行病学等等应运而生。健康流行病学或称为群体健康机理学从疾病引到健康，并研究健康在人群中的分布及其影响因素。2流行病学研究方法可分为哪几种？流行病
2、学的研究方法颇多，分类也比较复杂，不同学者对此的看法也不尽一致。目前一般将流行病学研究方法概括成以下四个方面：（一）描述性研究(descriptive study) 1 常规资料分析报告 2 病例报告(个案调查)与病例分析 此类方法又统称为叙述性研究； 3 普查与抽样调查 又可统称为横断面研究或现况研究； 4 筛检 5 生态学研究 又称为相关性研究。 （二）分析性研究(analytic study) 1队列研究 2 病例对照研究。（三）实验性研究(experimental study) 1临床试验 2现场试验 3社区试验 （四）数理性研究(mathematical study) 1数学模型 2
3、计算机仿真。3流行病学在医学科学中有何作用和地位？流行病学作为一门应用医学科学在防病灭病中作出的贡献是众所周知的。不论是传染病还是慢性非传染性疾病的病因、防制等方面的研究，流行病学的研究方法均起了举足轻重的作用。2003年上半年的SARS流行及人们应对与防制的现实过程中，流行病学方法也发挥了其重要的不可替代的作用。事实上，流行病学不仅是一门预防医学中的方法学，也是医学科学中，特别是医学科研中的方法学。如由设计、测量和评价（DME）为核心内容而构成的临床流行病学这一分支，在临床医学科研、使现代医学从传统的经验医学逐步跨入了以证据为基础的医学科学，即循证医学方面起到十分重要的作用。流行病学是循证医
4、学产生和发展的动因。就流行病学原理和方法自身而言，也有长足的发展。从上个世纪后期开始，随着电子计算机的普及，多因素分析技术、Meta分析技术等已深入到流行病学的内容中。另外，所谓快速流行病学评价（rapid epidemiological assessment, REA）方法的研究，为人们提供了有效的区域调查及其抽样的新技术，在疾病或健康状态监测方法上、在个体和社区危险度的测定等方面取得了有益的认识和进步。在流行病学研究类型或方法上，针对病例对照研究的局限所在，形成了诸如巢式病例对照研究，和以解析环境因素或遗传因素作用的单病例研究等的设计方法。第二十四章 疾病的分布1以一种慢性病为例，试述如何
5、描述疾病分布特征？疾病分布频率测量的常用指标及其意义，描述疾病发生、存在和死亡频度以及流行强度的指标；疾病在人群、时间和地区的分布。时间分布有爆发、季节性、周期性和长期变异等形式；人群分布特征包括年龄、性别、职业、种族和民族以及不良的行为和生活方式等；地区分布是指疾病在国家间、国家内以及城乡间的分布。例如心脑血管疾病的分布。2描述疾病分布的指标主要有哪些，其意义是什么？医学研究在描述疾病分布、探索危险因素、评价疗效和研究疾病预后及其影响因素时需要用到各种测量指标，多用相对数率、比和比例来表示。 包括描述疾病发生频率的指标、描述疾病存在频率的指标、描述疾病死亡频率的指标、描述疾病流行水平的指标。
6、3什么叫移民流行病学？在病因研究中有何作用？移民流行病学 (migrant epidemiology)是通过观察某种疾病在移民人群、移居国（地）人群及原居住国（地）人群的疾病发病率或死亡率差别，以探索遗传和环境因素在该病病因中的作用。这是疾病在时间、空间和人群分布的综合描述。基本原则是： 1）若某病发病率和死亡率的差别是由环境因素造成，则该病在移民人群中发病率或死亡率与原居住国（地）的人群不同，而接近于移居国（地）的发病率或死亡率。2）若该病的发病率或死亡率是由遗传因素起作用，则移民与原居住国（地）人群的发病率或死亡率相同，而不同于移居国（地）。在实际应用时，应考虑移民环境因素的改变情况以及变
7、化的程度、原住国（地）和移居国（地）的医疗条件等因素的影响。 第二十五章 描述性研究1什么叫现况研究？它有何作用，包括哪几类型？现况研究是研究特定时点或时期与特定范围内人群中的有关变量(因素)与疾病或健康状况的关系，即是调查这个特定的群体中的个体是否患病和是否具有某些变量或特征的情况，从而探索具有不同特征的暴露与非暴露组的患病情况或是否患病组的暴露情况。作用：1）掌握人群中疾病的患病率及其分布状态 2）提供疾病的致病因素的线索3）确定高危人群4）对疾病监测、预防接种效果及其他资料质量的评价根据研究对象的范围可分为普查和抽样调查。2什么叫随机化抽样？，医学研究中常见的抽样方法有哪些？随机抽样要求
8、遵循随机化原则,即保证总体中每一个对象都有同等机会被选入作为研究对象，以保证样本的代表性。常见的随机抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样和整群抽样。第二十六章 队列研究1简述队列研究的基本设计原理。队列研究以特定人群为对象，根据人群中对象某一时期对所研究因素的暴露状态分布情况，将人群分为暴露组和非暴露组，或不同剂量暴露组，然后追踪、随访、监测和记录从这一时期起一段时间内预期结局如疾病、死亡和不良健康状况等在各组内的发生情况，比较各组预期结局的发生率，进而评价和检验所研究因素与结局的关系。2在队列研究中，相对动态人群或静态人群，其危险度估计方法有何异同？ 队列研究可获得暴露组和非暴露组或不
9、同程度暴露组有关疾病结局的发病率。队列研究中常用的发病率计算指标包括累积发病率和发病密度两种。1）累积发病率(cumulative incidence) 对于一个比较稳定的观察队列，可以计算累积发病率或死亡率。2）发病密度(incidence density) 对于动态队列，由于队列内成员的观察时间不同，用总观察人数为单位计算发病率是不合理的，此时，应考虑每个观察对象对总观察时间的贡献，以人时为单位计算发病率。用人时为单位计算的发病率具有瞬时频率性质，因此，称为发病密度。时间单位可以是年、月或日，较常用的是人年发病率。第二十七章 病例对照研究1试述病例对照研究的基本原理以及在病因研究中的优缺点
10、。病例对照研究是通过选择患某病和未患该病的人群，分别调查其既往暴露于某(或某些)危险因素的情况及程度，以判断暴露危险因素与某病有无关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。具体而言，病例对照研究是比较目标人群中患某病的病例者与未患该病或正常人的对照者暴露于可能的危险因素的百分比差异，即计算病例组与对照组的暴露优势比，从而来分析、推测哪些因素与疾病存在着联系。病例对照研究的优点： 1） 所需的研究时间短，人力、财力、物力均较节省，因此容易得出结果。2）适用于少见病的研究 少见病的人群发病率低，如果采用队列研究等方法，则需要一个很大的观察样本或等待很长的时间，才能观察到足够多的病例出现，才能满足统
11、计分析的需要。3） 适用于潜伏期较长的疾病的研究 从致病因素作用于人体(致病)到在临床上出现症状、体征(发病)的整个时期为潜伏期。4）允许同时调查分析许多因素 虽然横断面研究等方法也可在一次研究中搜寻许多因素，但一般不能提供任何因果关联的证据。对病因未明疾病的致病因素或危险因素的探索，应当首选病例对照研究方法。5）医德问题少 病例对照研究属于一种观察性研究，而且在研究开始时，不但结果(疾病)已经发生而且与此有关的各种致病因素或危险因素也业已存在，因此这类研究方法所遇到的医学道德上的麻烦比起其他研究方法来可以说是最少的。病例对照研究的缺点：1）容易受偏倚的影响 由于选择病例和对照不合理，如病例组
12、采用医院病例而对照组来自人群，或者采用的现患病人年代久远而研究疾病的病死率又相当高，等等，均可导致研究对象缺乏代表性，而产生选择偏倚。信息偏倚中以回忆偏倚和测量偏倚最易介入。回顾调查由于某种原因导致研究对象有倾向性回忆，会使研究结果失真，即回忆偏倚。如对各项研究因素的定义不明确或测量尺度不合理会由此产生测量偏倚。2）对照组的正确选择有时会发生困难 理论上病例对照研究中的对照组应来自产生病例组的同一时点和范围的人群，而在实际操作过程中，常常难以完全达到这一要求。在医院为基础的病例对照研究中尤甚。3）不能确定暴露与非暴露组的发病率 一般而言，病例对照研究时不具备其目标人群的发病和人口等背景资料，因
13、此，无法计算按暴露和非暴露分组的发病率，而代之以用病例组和对照组的暴露比值来估计所研究疾病的危险度，即只能用OR来估计RR。2何谓匹配研究，它有什么作用?常见的匹配方法有哪些？匹配(matching)是选择对照的一种方法，它使对照在一些特征上与病例的那些特征相同。 匹配又可分为群体匹配和个体匹配两种。(1)群体匹配 又称为成组匹配或频数匹配。它是在选择对照时，要求对照中在匹配因素上的分布与病例中的分布在整体上相同。如病例中男性的比例为50%，则选择的对照中，男性的比例也为50%。群体匹配的特点是，匹配不是在单个个体的基础上进行，而是使某种或某些因素(匹配因素)在两组间的总的分布相同。(2)个体
14、匹配 即根据匹配因素一致的原则，病例和对照以个体为单位进行的匹配。一比一匹配时，又称为配对；1:2,1:3,:R比例匹配时，可直接称为匹配或配比。个体匹配的特点是，发生在个体水平上，实质是一种极端的分层分析方法的思想体现，即每层只有一个病例和一个或多个对照构成。3病例对照研究中可能会发生哪些偏倚，如何控制？ (一)选择偏倚是由于研究对象与非研究对象间的特征有系统区别而产生的系统误差。以医院为基础的病例对照研究更易发生这类偏倚。医院收治病人有不同的选择；病人到哪个医院就诊，或去不去医院就诊亦有选择；不同病种也有不同的入院频率，这使研究的病例和对照不能推论到一般人群。而且，如果病例组成员与对照组成
15、员的入院率有差别，则可使病例组与对照组缺乏可比性。这种由于入院选择而导致的偏倚，又称为入院偏倚或Berksons偏倚。(二)信息偏倚主要是由于对疾病的诊断不明确或不统一，导致分组错误；由于对暴露因素的定义不明确，或在各比较组间的标准不一致而导致暴露的错误分类和暴露水平的错误分级等原因引起。在人群为基础的病例对照组研究中，则以回忆偏倚(由于研究对象对暴露史的回忆错误而引起)最为常见或不易排除。(三)混杂偏倚混杂因素必然存在，但混杂偏倚只要充分认识，注意资料分析方法，当可避免。 控制偏倚的关键是高度重视，预防为主。例如合理设计，在选择研究对象时尽可能采用随机化抽样原则；注意收集暴露资料时盲法的应用
16、；调查变量最好有客观指标；在整理资料时，要检验病例组与对照组间的均衡性等等。对混杂偏倚的控制，在设计时可采用匹配设计方法使得潜在的混杂因素在病例组和对照组间分布一致；在资料分析阶段，可用分层分析方法，标准化处理或应用多因素分析等方法来消除混杂因素的影响。进行病例对照研究应有严格的质量控制。病例对照研究虽具有很大的优越性，但其方法本身的缺陷也不可忽视。因此，在设计上要周密考虑，使其尽可能地符合或贴近队列研究、以及实验性研究的设计原则或要素；在实施中，要制定并严格执行工作程序，以避免或减少各种误差或偏倚的介入，保证研究资料的真实性；在结果解释和推论时则应该谨慎。第二十八章 流行病学实验研究1临床试
17、验与前瞻性队列研究有何异同点？不同之处：1）临床试验研究必须有明确的由研究者所控制的一种或多种干预措施，这些措施可以是疫苗、药物或临床诊断、治疗方法等，必须施加给至少一组研究对象；2）床试验研究的每一个研究对象都必须是来自同一个合格总体的抽样人群，并且被随机地分配到两组（或多组）实验和对照组中；流行病学实验研究须有较严格的平行的对照组，与各实验组均衡可比，这样才能将获得的实验结果归因于所研究的措施；3）流行病学实验研究的本质是实验而非观察，因为研究的措施是由研究者加之于研究对象而非研究对象本身具有或者自然获得的。相同之处：也是前瞻性研究，必须观察随访研究对象一段时间，这些研究对象可以在不同时间
18、进入研究，但是必须有明确的观察起止点；2如何理解临床试验的原则？1）随机 在临床试验中，随机化分组是最重要的原则之一。随机化分组的目的是保证试验组和对照组有较好的可比性，即两组之间除了所研究的处理因素外，其他的因素相同或者相近，两组均衡可比。2）对照 在临床试验中，设置对照组是另一个重要原则。合理的对照组可以科学客观地评价临床试验干预措施的效果，增强研究的说服力。3）盲法 在临床试验中，无论是在研究的实施阶段还是资料的分析处理阶段，都不可避免地会遇到一些偏倚，而合理运用盲法是避免这些偏倚的重要方法。第二十九章 病因研究1. 流行病学病因研究的步骤有哪些？ 第一阶段：病因假设的形成阶段。一般从描
19、述性研究入手，通过收集疾病和各有关因素在不同时间、空间和人群间分布的信息，初步了解疾病的特征，必要时收集有关疾病的临床、实验室和病理资料，通过一定的分析、综合和逻辑推理，发现疾病的病因线索，形成关于病因的工作假设。第二阶段：病因假设的检验和验证阶段。流行病学通过病例对照研究和队列研究等分析性研究方法来检验病因假设。在条件许可的情况下，还可运用现场干预实验等流行病学实验研究或准实验研究来验证病因假设。第三阶段：病因推断阶段。当上述研究证实该病因假设可以成立时，则可结合生物学、医学及其他自然科学和社会科学的研究成果，进行病因推断，明确疾病与因素之间是否存在因果关系。2. 形成病因假设的方法有哪些？
20、在形成病因假设及验证假设过程中，常用的有两种推理方法：假设演绎法和Mills准则。（一）假设演绎法(hypothesis-deduction method)病因研究首先要通过了解疾病的分布而形成有关危险因素的工作假设。假设的形成是在掌握了大量资料和信息的基础上运用逻辑思维进行科学的分析和概括，从而找出可供进一步研究的线索。形成假设后，用分析流行病学方法进行检验。对描述和分析流行病学研究起衔接作用的逻辑方法，就是假设演绎法。（二）Mill准则(Mill Cannon)分析流行病学中的分析，主要是通过比较发现差异，测定研究因素与疾病之间有无关联及关联的大小，从而检验病因假设。1.求异法 (meth
21、od of difference)求异法又称“同中求异法”，指在相似的事件或事物之间找不同点（重要的差异）。2.求同法 (method of agreement)求同法又称“异中求同法”，指对不同的事件或事物找出他们的共同点共性。3.共变法 (method of concomitant variation)共变法指对研究因素的暴露程度不同时，疾病的频率也发生相应的变动。共变法的运用有一定的条件，只有当暴露因素是等级或定量变量而并非定性变量、且与疾病的效应呈量变关系时，才可使用此法。4.剩余法 (method of residues)剩余法指当人们已知某复合结局事件（A、B、C）的有关暴露因素在
22、特定范围内（a、b、c），通过先前的归纳又知道b说明B，c说明C，那么剩余的a必定说明A。剩余法就象算术中的减法，即在一组复杂的现象中把已知联系的现象减掉，探寻其他（剩余）现象的联系。3. 简述三角模式和轮状模式在病因研究中的作用。在人类探索疾病病因的历史上，最初形成了疾病发生的三角模式。这一模式是在传染病病因学研究和特异病因学说的发展过程中逐渐形成的。流行病学三角模式的基本理论是：疾病的发生是病原体、宿主和环境相互作用的结果，三者缺一不可，任何一个因素的改变都将导致疾病的频率发生相应的变化，即增加或降低（图29-1）。流行病学三角模式克服了Koch的特异病因学说的缺点，综合考虑了病原体、宿主
23、和环境三者之间的相互关系，在传染病病因研究中发挥着重要的作用。与流行病学三角模式相比，疾病病因的轮状模式更强调环境及环境与机体之间的密切关系。轮状模式由外环和内环两部分组成，外环指环境，包括生物环境、社会环境和物理、化学环境；内环指机体，包括个体的自然特征、免疫状况、遗传背景等，其中特别强调遗传基因的病因学意义。轮状模式的特点在于内外环的各部分大小可以改变，对于不同的疾病，内外环的相对大小不同。以环境因素为主的疾病，如流感，其外环部分较大；而以机体因素为主的疾病，如镰刀细胞性贫血，则内环相对较大，而外环较小。此外，轮状模式的外环，具有丰富的内涵，物理、化学、生物和社会等环境中，还可有相对的侧重
24、。第三十章 诊断试验和疾病筛检1诊断试验和筛检试验有何不同？诊断试验是指临床上运用各种包括实验室、仪器等检查方法，将实际有病的人从可疑病人中区别开来的试验方法。疾病的诊断是一个比较复杂的过程。因为每个受检对象的基本特征不相同，临床医师在作出一个诊断结果的时候，有都可能包含错误，如漏诊和误诊，因此需要对诊断试验的方法进行评价。正确的诊断是临床治疗和医学研究的基础。筛检试验是流行病学研究方法之一，属于观察性研究范畴。人类疾病的预防和控制主要取决于一级预防（病因预防）和二级预防即早发现、早诊断、早治疗。疾病筛检是有效地早期发现疾病的一种有效手段，以便能早期诊断和治疗，获得良好结局的重要方法。2如何对
25、一个试验方法进行评价？试验方法评价的基本方法是与诊断某疾病的金标准作盲法和同步比较，基本步骤如下： （一） 确立金标准（gold standard） 要对一个新的诊断试验进行研究和作出评价，必须采用准确可靠的诊断方法来选择病人和非病人。目的在于使病人组中不致于混入假病人（非该病患者），非病人组（对照）中不混有真病人（所研究疾病的患者），即避免发生错误分类偏倚。这种用来分辨病人与非病人的标准评价方法即为金标准。 （二） 选择研究对象 在试验方法评价中，研究对象包括两组，一是被金标准确诊的病例组，另一组是金标准证实无该病的人群，即对照组。病例组和对照组都应代表各自的总体。病例应包括不同的临床类型和
26、病期的病人。对照不仅仅是正常人群，也可来自其他病例，尤其是容易与该病相混淆的其他病例。 （三） 样本大小试验方法的评价也是对样本研究，因此需要有足够的样本含量。样本含量的估计参见本书统计学部分内容。 （四） 同步评价 用被评价的诊断试验方法同步地对研究对象进行检查，应采用盲法观察。根据试验检查的结果，评价其诊断价值。3在临床上，如何提高诊断质量？ 1）选择合适的方法和指标 尽量选择客观的指标，对指标的测量采用标准化的方法，对计量数据选择恰当的截值点。2）选择患病率较高的人群进行检查 对患病率高的人群进行检查，可以获得较高的阳性预测值。3）联合试验 单一种方法的灵敏度或特异度不能满足要求时，可以
27、采用联合试验，以提高试验方法的灵敏度或特异度。联合试验方式有两种方式：并联（平行）试验和串联（系列）试验。 三十一章 循证医学1循证医学与经验医学的主要区别有哪些？ 临床医学是以经验为基础的医疗模式；而循证医学则以强有力证据为基础，遵循科学证据和合理的的临床医学实践，经由科学研究达到结论，并获得实证。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学提倡将临床医生个人的临床实践经验与客观的科学研究证据结合起来，向患者提供最正确的诊断，最安全有效的治疗和最精确的预后评估。2循证医学在哪些方面有助于临床医师的医疗工作？为什么
28、临床实践需要循证医学？ 一个好的医师应该能够将个人临床经验与外部提供的最好证据结合起来。没有临床实践与经验为支撑，即使拥有最好的证据，医师也无法或不能正确应用；而如果没有最好、最新的证据，即使是有经验的医师，也可能会采用旧的、过时的甚至是不正确的治疗方法。另一方面外来的信息和证据仅仅起指导作用，并不能取代医师的实践，因此临床医生首先要决定是否使用外部证据，如果使用又该如何结合病人的情况来制定疾病的预防、治疗措施。1、诊断试验 临床医师每天接触大量的病人，在为病人诊治中，需要解决的一个重要问题是：病人是否有病、患的是什么病。在肯定和排除诊断中，就需要合理地选用诊断试验；另外在筛检无症状的病人、随
29、访疾病、判断疾病的严重性、估计预后和对治疗的反应时，都需要根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、安全性和花费等方面对其进行选择，还要合理地解释试验的结果。2、治疗措施 在对疾病措施作出正确的诊断后，下一步就是给予病人有效、安全、经济的治疗措施，以达到治愈疾病，预防疾病的复发和防治并发症缓解症状、改善脏器的功能状态，提高病人生命质量的目的。如何权衡治疗措施的利和弊，如何获得最可靠的证据，以指导我们对具体病人提供最好的治疗，这些都是医师在日常临床工作中经常碰到的问题。此时需考虑(通过循证医学)所获研究结果是否可用于自己的病人，这种治疗方法可否应用可行性如何，治疗措施的好处与害处及费用相比是
30、否值得应用等。3、预后在考虑病人的预后问题时，评价文献结果的有效性研究提供了哪些预后结果在一段特定时间内，所研究结果发生的可能性有多大？对所研究结果发生的可能性的估计是否精确？研究结果是否有助于对当前病人的处理。文献中的病人是否与自己的病人相似，研究结果是否可直接用于临床，是否有助于向病人解释等。用循证医学的理论处理患者的病症优于传统的临床手段，且仍能保证观察仔细、判断严谨及同情患者等优良传统。循证医学的知识能使医生理解临床医学的基本理论，做出有效的判断，因此，一个好医生会自觉运用循证医学的基本理论。RCT作为评价临床干预最有价值的数据资料来源，并不排斥其他研究方法。在一些情况下，尤其是病因学
31、研究中，用RCT既不可能，也难以满足伦理学要求，而须改用观察法。事实上，一个好的队列或病例对照研究比一个设计得很差、在执行过程中有很多缺点以及结果的解释也很牵强的RCT要好得多。重视和做好病例报告(case-report)，临床病例报告虽然在说明因果关系上可信度较差，但是往往是反映疾病如何发生的第一手证据。一份好的病例报告往往可以给我们提供重要的信息，如AIDS和疯牛病都是以个例报告开始引起重视的。一个好的病例报告可以促进医学知识的积累、研究和实践。它是一些少见病的唯一信息来源，是证实临床假设的源泉，也是进行临床教育的工具，因此在实际工作中受到临床医师的欢迎。 在医学生实习阶段，应学会做好每日病人的临床病例汇报(routine clinical care report)，应通过认真采集病史，仔细的体格检查来获取最好的第一手资料即证据，然后在此基础上综合分析，逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾，作出临床决策。这也是临床思维的培养过程，将这一过程作为病例报告的内容汇报出来，一方面可以作为进一步实施循证医学的证据，另一方面也是循证医学本身用于临床实践的总结。因此在医学生阶段提高临床病例报告的质量是十分重要的。
