1、稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 自发性心绞痛 自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变 化，心电图常出现某些暂时性的S-T段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时患者可有持续较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的S-T段抬高，常称
2、为变异型心绞痛。但在心肌梗死早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。分度、分级诊断标准（全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订，1979年9月，上海） 劳力型心绞痛 级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛，日常活动无症状，如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡等引起心绞痛。级：日常体力活动引起心绞痛，日常活动稍受限制。如在正常条件下常速步行34站（34华里），上三楼、上坡等引起心绞痛。级：较日常活动轻的体力活动引起心绞痛，日常活动明显受限。如在正常条件下常速步行
3、12站（1-2华里）上二楼、小坡引起心绞痛。级：轻微体力活动（如在室内缓行）引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。非劳力型心绞痛 轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作23次，或每日发作13次，但疼痛不重，有时需口含硝酸甘油。中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油。重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动（例如大便、穿衣等），每次 发作持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。三、常规实验与检查项目1、肝功、肾功、血脂、血糖、电解质；2、心电图、心脏超声、胸片等，必要时心电监护。四、治疗（一）中医分型论治
4、1、寒凝心脉 治法：祛寒活血，宣痹通阳。选方：当归四逆汤2、气滞心胸疏调气机，和血舒脉。柴胡疏肝散3、痰浊闭阻通阳泄浊，豁痰开结。栝蒌薤白半夏汤4、瘀血痹阻活血化瘀，通脉止痛。血府逐瘀汤5、心气不足补养心气，鼓动心脉。保元汤合甘麦大枣汤6、心阴亏损滋阴清热，活血养心。生脉散加减7、心阳不振补益阳气，温振心阳。参附汤合桂甘龙牡汤（二）专科专病专方：（本方案取气滞血瘀兼痰湿证型作为治疗对象）治则治法:“急则治其标，缓则治其本”。活血化瘀，行气止痛协定处方：太子参30g 葛根30g 山楂30g 川芎30g 丹参30g 赤芍20g 薤白15g 三七2g（冲服） 刺五加15g 延胡索10g（三）辨证使用
5、中成药速效救心丸，每次510粒，每日3次含服。适用于胸闷憋气，心前区疼痛者。丹参滴丸，每次10粒，每日23次。适用于胸痹心痛，气滞寒凝者。脑心通胶囊 0.8 g tid，或血塞通片 0.1g tid。血塞通粉针04g，加入5葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。丹参注射液1020ml，加入5葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。参麦注射液4080ml，加入5葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。（四）西医治疗（慢性稳定性心绞痛诊疗指南，中华医学会，2007） 胸闷憋气或心前区疼痛者应给予吸氧。 可酌情使用改善预后的药物（抗血小板治疗、他汀类药物降脂治疗、受体阻滞剂、血管紧张素
6、转化酶抑制剂）及减轻症状、改善缺血的药物（受体阻滞剂、硝酸酯类药物、长效钙拮抗剂）等。1、阿斯匹林片 100mg300mg qd 或/和 氯吡咯雷 75300mg qd2、硝酸甘油注射液 1030mg + 生理盐水50ml 微泵iv qd 或硝酸甘油片 0.5mg 舌下含化，prn;3、CCB：硝苯地平控释片 30mg qdbid; or 非洛地平片 2.5mg qdbid;4、低分子肝素：30005000iu im qdbid5、ACEI:依那普利 520mg/d qdbid;6、他汀类降脂药（辛伐他汀1040mg/hs或阿托伐他汀1020mg/hs）；7、阻滞剂：倍他乐克 12.5mg50
7、mg qdbid；五、辨证调护护理评估1、疼痛发作时间、部位、性质，是否有辐射，伴随症状及缓解的方法。2、对疾病的认识程度及生活自理能力。3、心理社会状况。护理要点1、一般护理：1）按中医内科一般护理常规进行。2）床边监测，配备必要的抢救设备和用物。3）卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，限制探视，防止情绪波动。4）保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。 2、病情观察，做好护理记录：1）密切观察胸痛的部位、性质、时间及放辐射的部位。2）观察患者心率、心律、血压，及有无颈静脉怒张。3）观察患者心电图变化，发现异常波型时，报告医师，并配合处理。4）观察患者24小时出入量，发现尿量减少，报告医
8、师。3、给药护理：中药汤剂一般温服。寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。4、饮食护理：1）少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。2）心衰者宜低盐饮食。5、情志护理：避免情绪紧张及不良刺激。指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。 6、临床（症）施护： 1）寒凝心脉、心气不足、心阳不振者，注意防寒保暖，发作时绝对卧床休息，可予热敷、热熨。 2）瘀血闭阻者，遵医嘱给予中药泡茶饮。 3）疼痛时，遵医嘱给予及时有效、解除疼痛的药物。 4）喘促不得者，给予吸氧，半卧位。 5）心跳骤停时立即采取应
9、急措施，并即刻报告医师进行抢救。健康指导 1、保持大便通畅，嘱患者排便时勿屏气，排便不畅时可用开塞露。 2、合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少食动物脂肪及胆固醇含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。 3、避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等诱发因素。 4、注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。 5、指导患者及家属在病情突然变化时的简易应急措施。六、疗效评定（参考内科学第六版教材.人民卫生出版社.） 1显效：症状消失，心电图及有关实验室检查恢复正常。 2有效：症状减轻，发作次数减少，间歇期延长，心电图及实验室检查有改善。3无效：主要症状及心电图无改变。肺热病（肺炎）一、概述肺热
10、病是由风热毒邪犯肺、热壅肺气、肺失宣肃。临床以骤起发热、咳嗽烦渴、胸痛、咯黄稠痰为主要表现。本诊疗常规适用于一般性肺炎，重症肺炎除外。中医诊断（根据中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准1995年版）1.冬春较多见，常有受寒、淋雨、手术、疲劳等诱因，或继发于麻疹、时行感冒等病。具有起病急，病情重，传变快，病程短的特点。2.以发热、咳嗽为主症，初起时可有恶寒甚至寒战，咯痰可为粘稠，或为血性、铁锈色痰，伴烦渴、气喘，或有胸痛，重者壮热不退，甚至神昏谵语，或抽搐痉厥，或面白、肢厥、冷汗、脉微。3.肺部听诊呼吸音减弱，或可闻及干湿罗音。4.胸部X线检查可见炎性阴影。5.白细胞和中性粒细胞计数
11、，细菌感染者一般升高，病毒感染者一般正常或偏低。本病病因常有受寒、淋雨、手术、疲劳等诱因，或继发于麻疹、时行感冒等病，病机为风热毒邪犯肺、热壅肺气、肺失宣肃，病位多在肺，可影响及肠，病性多属实证。1、风热犯肺证：发热恶寒、咳嗽、痰白或黄、舌边尖红，苔白或微黄，脉浮数。2、痰热壅肺证：发热、咳嗽、痰多色黄、口渴烦燥、舌红苔黄腻，脉弦滑数。（二）西医诊断：（参照实用肺脏病学（崔祥檳等主编.上海科学技术出版社。1991年版，1997年第四次印刷）1、以身热、咳嗽、烦渴，或伴气急、胸痛为主症。2、病重者可见壮热，颜面潮红，烦躁不安，神昏谵语，或四肢厥冷等症。3、冬春两季较多。具有起病急、传变快、病程短
12、的特点。4、血白细胞总数及中性粒细胞升高者，属细菌性感染；正常或偏低者以病毒性感染为主。5、肺部有实变体征，或可闻及干湿性罗音。6、痰直接涂片或培养可以找到病原体。7、胸部X线透视或摄片，可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。三、实验室与辅助检查1、血白细胞总数及中性粒细胞升高者，属细菌性感染；2、胸部X线透视或摄片，可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。3、痰直接涂片或培养可以找到病原体。1、内治（1）风热犯肺治法：辛凉解表，宣肺化痰方药：桑菊饮合银翘加减。金银花20g、连翘15g、桑叶15g、 菊花10g、薄荷10g、 桔梗10g、牛蒡子15g、杏仁15g、鱼腥草20g、甘草8g（2）痰热壅肺清热
13、化痰、宣肺平喘。麻杏石甘汤合苇茎汤加减。麻黄15g、 生石膏30g、苇茎15g、 桃仁15g、薏苡仁20g、冬瓜仁20g、全瓜萎15g、鱼腥草30g、蒲公英30g、甘草6g中成药：以下药品任选一种静滴。清开灵注射液0.81.2g ivgtt qd；双黄连注射液1.82.4g ivgtt qd；2、超声雾化吸入通过超声雾化器将中药液喷入呼吸道而达到治疗目的。常用鱼腥草注射液、或鲜竹沥、或清开灵注射液8ml，用时均加生理盐水20ml配制雾化液，用于各种肺炎。3、外治（1）针灸：1、风温犯肺：针刺合谷、曲池、外关、大椎。2、痰热壅肺：取合谷、曲池、尺泽、肺俞。（2）拔罐法：用于肺炎恢复期病灶吸收不良
14、者。取风门、肺俞、膏肓俞，肺部有湿罗音外，按拔火罐常规操作法，每月治疗1次。（二）西医治疗对于感染引起的肺炎，可针对病原菌选择相应的抗生素治疗。对老年、体质虚弱及感染较重者，应重视综合治疗，除积极抗感染外，同时注意对症处理和支持疗法。1、抗生素治疗：抗生素治疗肺炎仍是重要手段。应根据病原和药敏选择不同的抗生素。药敏未出来前按经验性选用。2、对症治疗：高热者可用物理降温，慎用解热镇痛药；痰多者用祛痰剂如氨溴索；剧咳者可用咳必清。注意保暖，冬春季节、气候变化之际，尤需避免感受外邪，避免劳累，同时积极治疗原发病是预防本病的主要方面。一经发病，立即治疗，以免加重。禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。
15、适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。六、疗效评定（根据中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准1995年版） 1、治愈：症状及体征消失，实验室及X线等检查恢复正常。2、好转：症状及体征、实验室检查等有所改善，x线检查肺部病灶尚未完全吸收。3、未愈：病情未见好转。七、难点分析与解决思路 本病的治疗难点目前在于：如何促进炎症吸收，防治机化性肺炎：临床上一部分肺炎患者由于正气不足、体质虚弱或失治误治，出现炎症吸收缓慢或吸收不良，特别是肺组织局限性机化者，治疗比较困难。针对这一难题，我科据现代临床和实验研究，活血化瘀药物能改善肺部微循环，促进炎症吸收，有利于肺组织的修复而痊愈。临床上可
16、选用中成药丹参注射液或红花注射液等，中药可在辩证的基础上加入活血化瘀之品，如丹参、桃仁、红花、牡丹皮等。肺胀（慢性阻塞性肺疾病） 一、概述 肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，痰瘀阻结，气壅于肺，失于敛降而致。临床以胸部膨满，胀闷如塞，咳喘咯痰，唇甲发绀，心悸浮肿等症为主要表现，可导致喘脱、昏迷等危重病变。本病病因为久病肺虚、痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病，复因感受外邪而加重。基本病机是久病肺虚，痰瘀阻结，气壅于肺，肺气不降，以致肺气胀满。病变首先在肺，影响于脾、肾，病及于心、肝。病理性质多属本虚标实。标实内以痰浊、瘀血、水饮为主，外因感邪而诱发。本虚为气虚、气阴两虚、气虚及阳、阴阳
17、两虚。辨证要点1辨标本虚实肺胀的本质是标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。一般感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。标实为痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。2、辨脏腑阴阳肺胀的早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾，后期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚。证候分型 （根据中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准1995年版） 1、风寒束肺：主症：起病较急，气急喘咳，痰色白质稀，胸闷胀满，舌淡或淡红，苔薄白。脉浮紧或浮弦。兼症：见头痛、恶寒、发热、无汗、鼻塞、流涕。2、痰热蕴肺：咳喘气粗，痰稠色黄，胸中胀闷灼热，舌
18、红，苔黄或黄腻，脉滑数。身热汗出，口苦口渴，咽痛声哑。3、痰湿阻肺：喘咳胸满，甚则仰息难卧，痰多粘稠，咳吐不爽，舌淡红，苔白滑或白腻，脉滑。或见恶心呕吐，纳呆口粘。4、气阴亏虚：神疲乏力，言语无力，喘促短气，咳痰量少，质稠难咯，烦热口渴。舌红苔剥脱，脉细数。（二）西医诊断（参照实用肺脏病学（崔祥檳等主编.上海科学技术出版社。1、根据病史、体征、X线检查与肺功能测定综合判断。2、劳力性呼吸困难，休息后减轻。3、桶状胸、叩诊过清音、呼吸音、语颤均减弱、呼气象延长、心界缩小、肺动脉第二音亢进。4、X线：肺纹理稀少，肺野透明度增加，横膈下降，低平、胸肋角平举，胸廓前后径增大，心脏呈悬垂型。5、肺功能测
19、定：肺容量增大与通气功能损害。1、实验室检查：白细胞总数及中性粒细胞可增高。必要时查血钾、钠、二氧化碳结合力血气分析等。2、X线：3、肺功能测定：（1）风寒束肺证：疏风散寒、宣肺平喘。三拗汤合苏子降气汤加味：炙麻黄10克，杏仁10克，桔梗10克，苏子15克。前胡10克，半夏10克， 厚朴15克，陈皮10克，甘草6克。加减：肺气郁闭，喘不得卧者，加葶苈子，莱菔子；痰多，咳出不利者，加瓜蒌、白芥子。（2）痰热蕴肺证清热化痰，泻肺平喘麻杏石甘汤加味 ：麻黄10克，苦杏仁10克，石膏30克（先煎），全瓜蒌30克，黄芩12克，桑白皮10克， 枇杷叶10克，贝母10克，葶苈子10克，甘草6克。发热明显者加
20、柴胡、薄荷；痰多粘稠者加海蛤壳、冬瓜仁；口渴咽干者加牛蒡子、知母；咳痰黄浓者加漏芦、连翘。（3）痰湿阻肺证：燥湿运脾、宣肺平喘麻杏二三汤加减：炙麻黄10克，苦杏仁10克， 清半夏10克， 陈皮10克，茯苓15克， 苏子15克， 莱菔子20克 甘草6克。气滞胸满者加瓜蒌、枳壳；痰多稀薄者加厚朴、苍术；恶心纳呆呕吐甚者加竹茹，苡仁，旋复花、生姜。（4）气阴亏虚证：治法:益气养阴、化痰平喘.方药:生脉汤加味：南沙参15克，麦冬10克，五味子10克，太子参10克，远志10克，丹参10克， 川贝母10克，瓜蒌皮10克加减:气不得续者加南沙参改为人参；烦渴明显者加知母、天门冬；爪甲青紫者加桃仁、广地龙。2
21、、外治：（1）实喘症状较重兼痰多而有热象者，可给予鱼腥草雾化吸入或静脉滴注。（2）针灸：肺俞、肾俞、膻中、定喘、天突、膏盲。治疗的目的在于改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。具体措施如下：1、应用舒张支气管药物，如抗胆碱药、茶碱类、2肾上腺素受体激动剂。如有过敏因素在，可适当选用糖皮质激素。2、急性发作期根据病原菌或经验应用有效抗菌药物。3、氧疗： 每天1015小时（1-2ml/min）改善生活质量。4、康复治疗： 视病情制定方案，可用气功、太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习。5、呼吸肌功能锻炼： 作腹式呼吸，缩唇缓慢呼气，以加强呼吸肌的活动。6、手术治疗： 局限性肺气肿或肺大疱可选择合适的手术治疗。防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防形成本病的关键。同时应重视原发病的治疗。既病之后，更应注意保暖，秋冬季节，气候变化之际，尤需避免感受外邪。平时常服扶正固本方药增强正气，提高抗病能力，禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。有水肿者应进低盐或无盐饮食。六、疗效评定（根据中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（1995年版）治愈：喘息及其它症状消失，实验室检查明显好转。好转：喘息及其它症状好转，实验室检查有改善。未愈：主症未改善或恶化者。
