1、内分泌代谢系统疾病诊疗常规 内分泌代谢系统疾病诊疗常规一、糖尿病【诊断要点】一、 糖尿病诊断标准对糖尿病高危人群进行筛查尽可能及早发现糖尿病。高危人群包括：糖调节受损者（包括糖耐量异常或空腹血糖受损，标准见下）；年龄45岁；肥胖（BMI28）；2型糖尿病患者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生体重4kg）生产史；妊娠糖尿病病史；高血压；血脂异常；心脑血管疾病；静坐生活方式。筛查方法：空腹血糖（FPG）或75g葡萄糖口服负荷试验（OGTT）后2小时血糖，仅空腹血糖漏诊率较高，推荐同时检查FPG和OGTT2小时血糖。2007年中华医学会糖尿病分会的诊断标准如下：1、糖尿病症状加随机血静脉血浆葡萄糖
2、11.1mmol/L（200mg/dl）（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次进餐时间，一天中任意时间的血糖）或2、空腹血糖7.0mmol/L(126 mg/dl)（空腹状态指至少8小时没进食热量）或3、75g葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl）注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。糖调节受损包括空腹血糖异常（IFG）和糖耐量异常(IGT)。IFG：空腹血糖6.1mmol/L（美国糖尿病协会标准为5.6mmol/L）但7.0mmol/L，OGTT2小时血糖7.8mmol/L；IGT：空腹血糖7.0mmol/L，OGTT2小时血糖
3、7.8mmol/L但2.5mg/mmol(男) 3.5mg/mmol(女)；大量白蛋白尿：25mg/mmol。同时检查血清肌酐水平和尿常规。 3.注意排除其它肾脏疾病，特别是在无糖尿病视网膜病变而出现血尿或轻微蛋白尿而血肌酐相对较高者，必要时肾穿刺病理检查明确诊断。三).糖尿病神经病变1包括局部神经病变、弥漫性多神经病变（近端和远端多神经病变）和自主神经病变，可表现为末梢感觉的散失和异常、痛觉异常等。2常规体检和简单的10克压力尼龙丝检查、肌电图检查可帮助诊断。四).糖尿病足 为非创伤性截肢的主要原因。发病的基本因素是神经病变、血管病变和感染，共同作用导致组织的坏死、溃疡和坏疽。可表现为局部溃
4、疡、感染、坏疽。五).大血管并发症（冠心病、脑血管病和外周血管病） 糖尿病患者发生大血管病变的危险性增加24倍，合并高血压、血脂异常、吸烟等患者危险性进一步增加，且大血管病变发生年龄更早、更严重、更广泛、愈后更差。触诊足背动脉和胫后动脉、多普勒超声检查踝动脉和动脉比值（ABI）（0.9提示缺血）、血管超声、心电图、运动试验、血管造影可帮助了解和明确血管病变。至少每年一次评估心脑血管病变的危险因素及病情，并及时进行全面干预。 【处理】一、 治疗目的：预防急性并发症，预防和延缓慢性并发症发生，提高生活质量。二、 治疗基本原则：糖尿病并发症的发生与病情控制密切相关。研究证实良好的血糖控制可以减少糖尿
5、病微血管病变和神经病变，而全面综合的控制血糖、血压、血脂也有望降低大血管病发证的发生。糖尿病的综合理想控制目标如下：指标目标值血糖(mmol/L) 空腹 非空腹4.46.14.48.0HbA1c(%)6.5血压(mmHg)130/80TC(mmol/L)1.0TG(mmol/L)1.5LDL(mmol/L)2.5尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol） 男性 女性2.53.5尿白蛋白排泄率20ug/min(30mg/d) 临床中，血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标应放宽，应尽可能减少低血糖的发生。降糖治疗包括饮食控制、合理运动、药物治疗、监测和糖尿病自我管理教育
6、等综合措施。三、饮食治疗1原则：控制总热量，合理均衡各种营养物质。2目标：维持合理体重、减少心血管危险因素、提供均衡营养、获得并维持理想血糖。3总热卡：根据身高、营养状况、活动强度及伴随情况而定，超重和肥胖者应减轻体重，消瘦患者应恢复理想体重。4营养素的均衡分配： 1）蛋白质：提供总热卡的15%20%或0.81.2g/kg体重/天。显性蛋白尿患者限制在0.8g/kg体重/天以下。 2）碳水化合物：提供总热卡的55%60%。选用复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物。 3）脂肪：提供的热卡不超过总热卡的30%；饱和脂肪酸的摄入量不超过占总热卡的10%；胆固醇摄入量6U/ml）；胰岛素自身抗体阴性；
7、排除胰岛素和促胰岛素分泌药的使用；影像学检查：腹部B超、胰腺CT或灌注CT，选择性动脉造影等检查多数可发现病灶。3）肝源性低血糖症：有严重的肝脏疾病病史、肝病的症状体征和肝功能异常；低血糖发作时没有胰岛素分泌过多的依据。4）胰外肿瘤所致低血糖：存在胰外肿瘤的症状和体征；无胰岛素分泌过多的依据；血中胰岛素样生长因子增高有助于诊断；B超和/或CT发现胰外肿瘤。5）胃大部切除术后低血糖：表现为餐后低血糖，有相应手术病史。6）升糖激素缺乏：常见于垂体前叶功能减退者，表现为空腹低血糖；低血糖发作时血皮质醇低于18ng/dl；补充糖皮质激素等后不再发生低血糖。8）早期糖尿病性反应性低血糖症：表现为餐后低血
8、糖；超重或肥胖，可有糖尿病家族史；OGTT结果提示糖尿病或糖耐量异常，服糖后35小时可出现低血糖。空腹血浆胰岛素可以偏高。【治疗】低血糖症紧急处理的目的是迅速纠正低血糖，随后是寻找病因并针对病因进行进一步治疗以防止低血糖再次发生。一、紧急处理：临床发生可疑低血糖时，血糖仪快速获得血糖值，同时留取血样测定静脉血糖；神志清醒者可进食糖果或淀粉类食物（服用糖苷酶抑制剂患者应进食单糖类食物），不能进食者静脉使用50%葡萄糖40ml50ml静推，必要时重复使用或继以5%10%葡萄糖静滴或进食。糖尿病患者避免进食过多导致血糖过高。15min30min后复查血糖，根据血糖给予进一步处理。二、病因治疗：及时寻
9、找和确定病因，并针对病因进行治疗，可有效解除低血糖状态和防止低血糖复发。1、糖尿病患者：积极寻找并祛除诱因如药物过量、进食过少、运动增加等，避免再次发作。2、胰岛细胞瘤：手术切除。术前监测血糖，少量多餐进食淀粉类食物预防低血糖发作。3、肝源性低血糖症：保肝治疗，同时应给病人用高碳水化合物饮食，睡前或半夜加餐以免发生清晨空腹低血糖，避免饮酒。4、胰外肿瘤：手术切除肿瘤为首选。5、胃大部切除术后低血糖：少吃多餐，进食以消化较慢的碳水化合物及吸收较慢的脂肪，蛋白质食物为宜。抗胆碱药物如普鲁本辛或糖苷酶抑制剂有一定的疗效。6、升糖激素缺乏者：激素替代治疗。7、早期糖尿病性反应性低血糖症：限制热量摄入，
10、少食多餐，避免单糖类食品，适当增加膳食纤维摄入等。肥胖者应积极减轻体重。达到糖尿病诊断标准者按糖尿病治疗。参考阅读：1. Philip E. Cryer. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: H.M. Kronenberg，S. Melmed, K.S. Polonsky, P.R. Larsen. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Saunders, 2008, P 1503-1536三、垂体肿瘤垂体肿瘤相当常见，腺垂体的每一种分泌细胞与其特定的原始干细胞均可发
11、生肿瘤性病变。垂体瘤可根据激素分泌细胞的起源如GH、PRL、ACTH、TSH、Gn/亚单位分类，也可根据肿瘤大小分类直径小于l0mm者为微腺瘤，大于l0mm者为大腺瘤。【诊断要点】1临床表现：(1) 垂体本身受压症群：造成周围腺体功能减退，如性功能，甲状腺功能和肾上腺皮质功能低下等症群。(2) 垂体周围组织受压症群：头痛，视力减退，视野缺损，向上引起下丘脑综合症(嗜睡、尿崩及性格改变等)，向旁引起海绵窦综合症。(3) 具有功能的激素分泌瘤可引起激素分泌过多表现如巨人症或肢端肥大症，皮质醇增多症，泌乳素瘤及垂体性甲亢等。(4) 垂体卒中：因瘤体内突然出血引起剧烈头痛、失眠、血压波动、恶心、呕吐等
12、颅内压增高表现，需及时抢救。2实验室及辅助检查检查：(1) 眼底、视野检查等。(2) 各种垂体激素(TSH、PRL、ACTH、GH、FSH、LH)及其靶腺激素(T3、T4、皮质醇、睾酮和E2等)，此外包括一些动态功能试验对诊断也可提供参考。(3) 影像学检查：头颅平片已较少采用，主要采用蝶鞍CT或MRI检查，MRI检查作为首选。(4) 病理检查：决定最终诊断，包括免疫细胞化学检测。【处理】1. 手术治疗：除PRL瘤一般首先采用药物治疗外，所有垂体瘤尤其大腺瘤和功能性腺瘤，药物治疗无效或不能耐受者均考虑手术治疗。微腺瘤常采用经蝶手术摘除术。2. 放射治疗：在缩小肿瘤、减少激素分泌作用方面有较好疗
13、效，但是对于需迅速解除邻近组织结构压迫方面效果不佳，此外随时间迁延腺垂体功能减退在所难免。3. 药物治疗：(1) PRL瘤：首先考虑药物治疗，溴隐亭2.5mg qn，可用至最大剂量15mg/d，培高利特因心脏瓣膜损害已较少用于临床，卡麦角林也有一定疗效。详见泌乳素瘤。(2) GH瘤：见肢端肥大症。(3) TSH瘤：奥曲肽对该肿瘤也有一定疗效。(4) ACTH瘤：见Cushing综合征。4. 对症处理四、肢端肥大症肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌疾病，其主要特征是体内产生过量的生长激素(GH)。【诊断要点】1临床表现：(1) 特征性容貌：下颌增生，下巴突出，眉弓突出，颧骨高，鼻大唇厚，
14、齿列稀疏，枕外隆起明显，皮纹增粗，手足增大。(2) 垂体腺瘤压迫引起的症状：可出现头痛、视力下降、颞侧偏盲等，压迫垂体到正常组织后可以出现垂体功能减退。伴有泌乳素分泌过多时可有溢乳。(3) 多系统受累导致的代谢紊乱和并发症：可有继发性糖尿病，高胰岛素血症，高血压。骨关节病和关节痛发病率高。易伴有睡眠呼吸暂停综合征。可引起心肌肥厚、心脏扩大及心力衰竭。2实验室检查：最重要的两项血清学指标为血清GH水平和胰岛素样生长因子一1(IGF-1)水平的测定。(1) 血清GH水平测定：肢端肥大症病情是否得到控制或治愈，不仅要看空腹或随机GH水平，而且要用葡萄糖负荷(OGTT)后血清GH水平是否被抑制到正常来
15、判断，传统的生化诊断标准即口服75g葡萄糖后血清GH1ug/L判断为被抑制。本病不能被抑制，同时可伴糖代谢异常。正常人使用溴隐亭后血中GH增高，而本病患者反降低。(2) 血清IGF-1水平测定：血清IGF-1结果应当与性别和年龄匹配的正常值对照。血清IGF-1水平高于同性别、同年龄的正常人均值2个标准差以上时，判断为血清IGF-1水平升高。3影像学检查：鞍区MRT和CT扫描可了解垂体GH腺瘤大小和腺瘤与邻近组织的关系，MRI优于CT。4病理学检查：垂体性的GH过度分泌以腺瘤为主。5其他垂体功能评估：为确定肢端肥大症患者是否还有腺垂体其他激素改变，需要作整个垂体的功能评估。根据患者的临床表现、实
16、验室检测以及影像学检查，不仅要作出肢端肥大症的诊断，更重要的是要根据上述方法对患者的病情活动性、各系统急慢性并发症及治疗后病情活动性的控制情况作出明确的判断。【处理】1治疗目标(1)血清GH水平：随机血清GH水平2.5ug/L；口服葡萄糖负荷后血清GH水平1ug/L。(2)血清IGF-1水平：下降至与年龄、性别相匹配的正常范围内。(3)消除或缩小肿瘤体积，防止复发。(4)消除或减轻临床症状和并发症。(5)尽可能保留垂体内分泌功能，如有腺垂体功能减低，需要进行相应靶腺激素替代治疗。2治疗方法(1)手术治疗：大部分垂体GH腺瘤的首选治疗方法。主要手术方法为经蝶窦腺瘤切除术。确诊患者原则上均适于手术治疗；部分患者不适合接受手术治疗，应考虑药物治疗。其中某些患者经药物治疗后可适合手术，降低手术风险，改善手术效果。(2)药物治疗：包括生长抑素类似物(SSA)、多巴胺受体激动剂、GH受体拮抗剂。SSA是目前药物治疗的首选，可在以下5个阶段发挥作用：一线治疗；术前治疗，缩小肿瘤
