1、项目监理机构安全管理体系广东省建设工程安全监理统一用表目 录 1、项目监理机构安全管理体系记录表2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表 、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表3 4、安全监理专项活动登记表 5、项目监理机构安全检查记录汇总表6 、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表 8、施工安全管理资料监理检查记录表 、安全隐患整改跟踪记录汇总表9 10、安全隐患整改通知单 11、安全隐患整改通知单回复12、安全隐患暂时停工通知书 13、安全整改复工报审表 14、施工安全隐患监理快报表15、施工安全监理月报表 16、施工安全监理总结评价
2、表17 、施工单位安全管理体系审查登记表18、分包单位安全资格报审表 19、专项施工安全方案与措施审查登记20、专项安全施工方案（技术措施）报审表 21、特种作业人员安全资质审查登记 22、施工安全教育培训、技术交底审查记录23 、施工企业各级安全生产检查与验收登记表24、施工机械设备设施安全审查登记表 、施工机械设备设施安全报审表25 26、施工安全事故监理分析报告表项目监理机构安全管理体系记录表 1 安监A-01 项目名称 施工单位监理单位 岗安全培训资历、资格材证书情监企业负责企安主管安全监管技术负责机安全监理管部门负责总项总监代监机专业监安工程监组（专职）安监理人安监制方措记 、本表一
3、式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报；1 、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责2 任。 、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。3 2 安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表 安监A-02 项目名称 监理单位 施工单位序号 名 称 编制时间 审批时间 责任人备注（修改 记录） 实施情况与问题记录： 记录人： 填 表 说 明 1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容
4、，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施工安全监督机构）。 3 施工安全涉及强制性规定落实情况记录表 A-03安监 项目名称 监理单位 施工单位 施工安全主控内容 强制性规定的标准或规范及其条款号 落实执行情况 存在问题及整改记录： 记录人： 填 表 说 明 1、本表一式一份，由项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、项目监理机构在监理过程中应如实、及时和全面填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，和国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安
5、全监理责任。 3、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书，督促相关方限期改正，仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。 4 安全监理专项活动登记表 安监A-04 项目名称 监理机构 施工单位 活序号 动 参加人员 称 名 活动特别过程、情况及处理记录： 记录人：情况与效果评 填表说明 1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位、安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等
6、等； 3、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本表，以体现监理水平和责任，对专项活动中发现的安全问题，及时签发整改通知单； 5 4、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。 项目监理机构安全检查记录汇总表 安监A-05项目名称 监理单位 施工单位 序号 存在安全隐患和整改要求情况形象进度 检查日期文件编号、 发出日期 填表人总监 填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、监理机构在实施安全监理过程中，应按照建筑施工安全检查标准进行一定的安
7、全检查，将定量考核与定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，通过各种安全监理活动发现施工中的安全问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题； 3、每次安全检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表（如安监A-06、安监A-07、安监A-08等），本表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工 6 程师报告； 4、安全检查及日常安全监理过程中，监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告。 施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表 安监A-06 项目名称 监理机构 施工单位 方案及审批实
8、施过程督促实施实施责存在问题序号 安全监理事项手续程 否完善 序是安全交底及验收是任人是否充分 否完善 否明确是记 发包方与承包方 签订的安全管理1 协议 总包方对分包进 场时的安全总交2 底临时用电施工 3 组织设计 桩基施工方案4 特殊类脚手架5 施工方案 基坑施工方案6 模板施工方案 7 塔吊搭、拆方案 8 人货电梯搭、拆9 方案 起重吊装方案10 井架装、拆方案11 落地操作平台 12 搭、拆方案 悬挑钢平台施工13 方案 拆除爆破工程14 施工方案监理记录人： 总监理工程师： 填表说明 1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履
9、行安全监理责任情况； 7 2、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告； 3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。 建筑施工现场安全管理监理检查记录表 安监A-07 工程名称 检查范围 监理单位 施工单位 称目项 名 值分 及 应得分/安全文明脚手基坑支“三宝四物料施工提升塔吊起重施工实得分（总计满分值管理施工(满满分(架护与模(满板工程口”防护机与用电外用满(满分分机具吊装(满满为分分分值100值为为20分分(值为分值为
10、满(满分分分电梯分分满分(值为值为10分分分分值为值为分) 1010值为分值10) 分) 分10) 分分) 10为分) 分) 105分) 5分分) 分) 存在的 主要问题记录 监理 意见 总监理工程师： 年 月 日) 填表说明 8 1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工现场安全管理进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告； 3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实
11、际。 施工安全管理资料监理检查记录表 安监A-08 项目名称 监理机构 施工单位 序检查有或共 序共 有或检查结资料名称号 安全管理目标1 工程项目部管理2 人员名册表安全生产技术措3 施的编制与交底文明施工资料4 有关安全管理的5 会议纪要施工人员安全教 资料名称 几页 无 果无 号几页 结果 13 14 15 16 17 安全网检查验收表模板工程安全检查验收表中小型施工机具检查验收表塔吊准用证外用电梯准用证施工机械防雷接 6 特种作业人员名育记录 18 地摇测记录附着式升降脚手 7 册和操作证复印安全生产检查制8 度及记录企业自检的安全9 检查评分表消防工作检查记10 临时用电检查19 架
12、准用证 件 安全网准用证20 洞口临边防护措 21 施检查记录高处作业防护措22 录施检查记录 职工奖励、处罚 11 外脚手架分段检12 查验收表23 验收表登记安监站签发的检 24 查意见、 通知书等 9 检查总评：参加检查人员签名： 总监理工程师： 月年 日 填表说明、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目1 监理机构履行安全监理责任情况；、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工安全管理资料进行检查，对存在的安全问题应及2 时签发整改通知；以便切合实际。本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，3、 安全隐患整改跟踪记
13、录汇总表A-09监 工程名称监理单位 施工单位 现发序号 整改处理要求安全问题或隐患 安全问题解决问题的 或隐患时间 情况与程度 （发文编号、发出日期） 情况或结果 总监 填表人 10 填 表 说 明 1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、监理机构在实施安全监理过程中，应通过各种安全监理活动关注施工安全，对危险性较大的工程施工作业还应定期巡查，对发现施工中的安全问题和隐患，应签发安全隐患整改通知单或安全隐患暂时停工通知书，并填写本表，跟踪落实整改； 3、填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理
14、工程师报告； 4、大型、技术复杂或危险性较大的工程项目，本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责填报，总监理工程师督促检查，项目监理部定期进行考核、总结与评价。 安全隐患整改通知单 监A-10 项目名称 编号致： （承包单位） 经检查发现，施工现场存在下列安全隐患： 限于 年 日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。 总监理工程师（签章）： 年 月 日 签收人： 职务： 签收日期： 年 月 相关方跟踪处理记录： 签名： 年 月 11 填表说明 1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、项目监
15、理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患时，应及时发出安全隐患整改通知单，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生； 3、安全隐患整改通知单签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理员； 4、发出安全隐患整改通知单后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施工单位也要做好跟踪处理记录； 5、本表后可附存在安全隐患检查纪录 或相片等证据材料。 安全隐患整改通知单回复 安监A-11 项目名称致： 编号 我方接到编号 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请于 年 月 日 时复查。 附报上相应证据资料： 1、 2、 3、 承包单
16、位（章） 项目经理 年 月 日复查意见： 安全监理工程师 年 月 日 12 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日_月_ 期：_年 日 填表说明、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时1 检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；、施工单位接到监理发出安全隐患整改通知单后，要及时整改，整改完毕要及时填报本安全2 ，项目监理机构及时复审，以防止安全事故发生；隐患整改通知单回复、施工单位对安全隐患整改通知单提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，监3 理人员应及时向建设单位和有关方面报告。 安全隐患暂时停工通知书 12A监工程名称 编
17、号 （承包单位） 致： 经检查发现，施工现场存在以下重大安全隐患： ； 1、 ； 2 、 ； 3、 部位（工_日_时起，对本工程的月现通知你方必须于_年_ 序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作： ：总监理工程师（签章） 日 月 年 日 签收人： 职务： 签收日期： 年 月 13 各方跟踪处理记录： 日 月 年 签名： 填表说明本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份； 1、 、项目监理机构在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的，应发出2，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位和施工安全隐患暂时停工通知书 安全
18、监督机构；申请复工；应及时填报安全整改复工报审表3、施工单位按要求整改完毕时， 、发出安全隐患暂时停工通知书后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，符合要求时及时签4 发安全整改复工报审表。 5、本表最后一栏中，相关四方各自填写跟踪处理情况的记录。 安全整改复工报审表 13A监工程名称 编号 （监理机构） 致： ”要） 日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号 年 根据 月 求，工程现以整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。 附： _ ： 承包单位（章）_ 项目负责人： 日月年期： 日 _ 14 复查意见： _ ： 项目监理机构（盖章）_ ：总监理工程师（签章） 日月
19、_ 期：_年_日 _ 安全专业监理工程师： 日_月_ 期：_年日 审查意见： 填表说明建设单位和施工安全监理机构各一份；施工单位、本表一式四份，项目监理机构、1、 、项目监理机构应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查，安全隐患还存在的，责令继续进行2整改；安全隐患已消除，符合复工条件的，需由总监理工程师在安全隐患复工报审表上签署同 意复工意见后，施工单位方可施工。 施工安全隐患监理快报表 14A 监 致：_：（建设行政主管部门及施工安全监督机构） 工程，仍存在严重安全事_由_施工的暂时停止施工通/ 日发出安全隐患整改通知单 月 故隐患。我单位已于 年 停工。特此报告！。但施工单位拒不整改/
20、知书编号为： ：总监：（签名并盖执业章） 项目监理机构（章）： 日 月 年 日 月 年 签收日期： 职务： 签收人： 报告事项 详述 15 监理机构或其它相关单位已经采取的措施及落 实情况 提出处理 建议和其 它应说明 的情况 填表说明施工安全监督机构和建设行政主管部门各一份；项目监理机构、建设单位、1、本表一式四份， 200677号通知要求编制，与其中监理快报相同；2、本表根据广东省建设厅粤建管字 、项目监理机构在实施安全监理过程中，发现施工现场存在严重安全隐患，发出安全隐患整改通3知单或安全隐患停工通知书后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向建设 单位、施工安全监督机构和建设
21、行政主管部门报告；安全隐患整改通知单或安全隐患停工通知书等证、本表后应附相应安全隐患检查纪录、4 明监理人员所作安全监理工作的相关文件资料；支持材料。 施工安全监理月报表15A 安监 监理机项目名施工单建设单施工进（填写要求：对上月的形象进度作说明） 16 （填写要求：对建设单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专业工程分包建设程序合同备案情况作说明。对总包及专业分包公司是否取得安全生产许可证及三类人的完成情 员是否取得安全生产考核合格证作说明） 况 （填写要求：对建设各方的安全管理制度的落实及人员到位情况作说明。对专项安全措施费的建设各方责任主体 安全行为整改处理 情况支付和使用
22、情况作说明。对总承包及专业分包公司安全责任的划分情况作说明。 对专项施工方案的制定、评审和实施情况作说明） （填写要求：对现场存在的安全隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改措施作说明。对安全监机构发出的安全文书工程暂停令等）（附监理工程师通知单、 的整改情况进行评价）现场管理机构人员 变更情况 （填写要求：第一次施工安全监理月报表应填写建设各方现场安全管理人员的名单及联系电话。以后若有变动应及时填写，无变动则不填。当有新的分包队伍或专业承包队 伍进场施工时，要填写相应的安全管理人员名单及联系电话） （填写要求：其他应说 对施工单位现场安全教育、地方安全行政法规等落实情况作说明） 明的情况
23、项目总监 日 月 年 （签名并盖执业章）： 填表说明 施工安全监督机构各一份；建设单位、项目监理机构、监理单位、本表一式四份，1、 号通知要求编制，与其中施工安全监理报告相同；2006772、本表根据广东省建设厅粤建管字 及时填报本表。、项目监理机构应每月对所监理项目的施工安全监理情况进行小结，3 施工安全监理总结评价表16A 安监项目名称 监理机构 建设单位 施工单位 17 总结评价阶段 年月至 年 ： 自 月 主本阶段内要施工 容概况 施阶段本状安全工 况概述业施工企理安全管 主要工作 构机监理理监安全作工主要 与措施的存在尚 全施工安题问管理要改及整 求段阶下一 全主要安 监理工作说其他要 明的事项 日 年 月 （签名并盖执业章）项目总监： 填表说明 施工安全监督机构各一份；监理单位、建设单位、本表一式四份，1、项目监理机构、 、项
