1、危险化学品使用企业现状评价材料清单使用危化品企业现状评价需要提供的材料清单企业名称:主要负责人： 联系人： 联系电话：序号材料名称要求提供情况备注1填写10张表按提供的表式认真填写2企业营业执照副本工商年检合格，原件3为从业人员缴纳工伤保险费的税务部门专用发票原件，最近1个月的专用发票，其中有工伤保险费的明细金额4重大危险源在当地安监部门的证明文件复印件5危化品事故应急救援预案复印件6危化品事故应急救援预案在安监部门的证明文件7有新、改、扩建危化品建设项目的，提供安监部门出具的安全设施竣工验收合格的文件原件8租赁土地或厂房的企业，提交出租方的书面承诺和双方的租赁协议原件9建筑消防验收合格的意见
2、原件10主要负责人安全资格证书原件分管安全负责人安全资格证书原件专职安全员安全资格证书原件11关于企业提交的书面材料与其电子版本内容完全一致的承诺书原件可按附件式样12企业发布安全生产责任制的文件最新的原件13主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门等全生产责任制文本最新的电子版14安全生产管理规章制度清单最新的原件15各岗位安全操作规程清单最新的原件16设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件最新的原件17除主要负责人、安全管理人员和特种作业人员以外的其他从业人员经安全生产教育和培训合格的证明材料最新的原件18职业危害防治措施的情况说明最新的原件19企业安全生产管理网络
3、图与企业现状相符合20企业外部环境和交通图与企业现状相符合21企业总平面布置图与企业现状相符合，标明间距尺寸22各车间、各楼层设备布置图23特种设备使用证和法定检测检验报告锅炉有效期内的复印件导热油炉有效期内的复印件压力容器有效期内的复印件起重机械（含电梯）有效期内的复印件厂内机动车辆有效期内的复印件24主要安全设施法定检测检验报告安全阀校验报告有效期内的复印件，江苏省特种设备安全监督检验院压力表检定证书有效期内的复印件，江阴市计量测试检定所防雷（静电）装置安全检测检验报告有效期内的复印件，无锡市防雷中心江阴检测站25职业危害检测报告江阴市疾病预防控制中心，车间空气毒物浓度、粉尘、噪声检测报告
4、复印件26提供详细的每个产品生产工艺说明（含反应温度、压力）和工艺流程图27剧毒品生产、储存、使用企业提供治安防范措施情况说明表1 使用危化品企业基本情况登记表企业名称通讯地址成立日期经济类型主要负责人分管负责人安全管理员邮政编码联系电话电子邮箱传真营业执照号生产场所地址产权占地面积（m2）建筑面积（m2）职工人数 技术人员数量： ，其中高工 人，工程师 人，助工 人，技术员 人。固定资产原值固定资产净值上年销售收入上年利税上年产品和产量产品名称产量产品名称产量1、5、2、6、3、7、4、8、上年水、电、汽、气等用量名称单位数量 名称 单位 数量 水吨燃料煤 吨电kwh天然气 m3蒸汽吨1、
5、上次评价后安全生产条件变化情况、有无新、改、扩建建设项目2、 有无新、改、扩建危险化学品建设项目表2 使用危化品企业设备登记表序号设备名称规格、型号数量生产厂家备注 表不够请另行复印填写表3 使用危化品企业主要建筑物一览表序号建筑物名称建筑面积长宽高层数结 构备注表4 使用危化品企业产品登记表序号名 称产品质量指标和产品标准号生产量（吨/年）最大储存量（吨）包装方式、规格储存方法储存方法：分为仓库储存、储罐储存或其他表5 使用危化品企业主要原、辅材料登记表序号名 称规格、含量年用量（吨/年）最大储存量（吨）包装方式、规格储存方法注（1）属于危险化学品的原、辅材料必须填写。（2）储存方法：分为仓
6、库储存、储罐储存或其他。表6 使用危化品企业经考核合格的特种作业人员名单序号姓名工种资格证书号取证日期复训日期有效期表7 使用危化品企业为从业人员发放劳动保护用品的登记清单序号姓名工种劳动防护用品使用期限（月）普通工作服劳动防护手套防静电工作服防酸工作服耐酸碱皮鞋耐酸碱胶靴电绝缘鞋安全帽防寒服过滤式防毒面具防尘口罩表8 使用危化品企业消防器材配置表序号布置地点消防器材名称、规格和数量表9 企业安全费用提取、使用、结余表（ 年度）企业名称（盖章）： 年 月 日项 目金额（万元）一年初结余二本年提取三本年支出1完善、改造和维护安全防护设备、设施支出2配备必要的应急器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出3安全生产检查与安全评价支出4重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出5安全技能培训及应急救援演练支出6其他与安全生产直接相关的支出四年末结余提取基数（年度实际销售收入）提取标准（ %）注：年初结余+本年提取本年支出=年末结余；提取基数提取标准=本年提取提取标准按照高危行业企业安全生产费用财务管理暂行办法执行。企业财务主管人（签字）： 企业主要负责人（签字）：表10职工安全培训成绩表单位盖章： 培训时间：序号姓名工 种培训内容成绩组织部门： 部门负责人签字： 法人签字：
