1、 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书 麻醉医师查房，向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、便常规 凝血功能、电解质、肝肾功能 感染性疾病筛查 胸部X线检查、心电图、肺功能、超声心动图 站立位全脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相 全脊柱CT+三维重建 必要时行脊柱牵引
2、像、支点弯曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI 根据会诊科室要求安排检查和化验 呼吸功能锻炼同前 术前医嘱 明日在全麻下行后路脊柱侧凸矫形、内固定、植骨融合 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药 一次性导尿包术中用 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察心肺功能、劳动耐力 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师住院第2-
3、6天（手术日）住院第7天（术后第1日）住院第8天（术后第2日） 手术 向患者家属交代手术过程概况及术后注意事项 完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 观察下肢运动、感觉 完成病程记录 根据病情拔除引流管 切口更换敷料 康复训练 骨科术后护理常规 一级护理 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 必要时术后激素 心电监护、吸氧（根据病情需要） 止吐、止痛等对症处理 必要时血常规 补液（酌情） 输血（根据病情需要） 复查血常规 镇痛等对症处理 复查血常规（必要时） 换药
4、，拔除引流管 拔尿管（根据病情） 止痛等对症处理主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 指导正确的翻身及坐起方法住院第9天（术后第3日）住院第10-19天（术后第4-13日）住院第20天（术后第14日） 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 复查术后全脊柱X片（根据患者情况） 定做术后支具（必要时） 指导正确使用支具 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼
5、及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 复查血尿常规、生化（必要时） 补液（必要时） 换药（必要时） 其他特殊医嘱 出院医嘱： 出院带药 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间） 3个月后门诊复查 不适随诊 术后康复治疗 术后心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：M40.1）行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：81.04-81.08） 年 月 日 标准住院日 16天住院第3天（
6、术前日） 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27 胸部X线平片、心电图、肺功能、 站立位全脊柱正侧位像、颈椎正侧位片 根据病情：全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声 术前医嘱： 明日在全麻下行脊柱后凸矫形、内固定、植骨融合
7、必要时术中带激素住院第1-4天住院第5天住院第6天 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 麻醉医师查房 拔除引流管，伤口换药 指导患者坐起（根据病情） 术后激素预防脊髓水肿（必要时） 今日在全麻下行后凸矫形+内固定+植骨融合术 补液 胃粘膜保护剂（必要时） 止吐、止痛等对症处理（必要时） 急查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管（术后第4日）住院第9-16天（术后第5-12日） 出院前复查ESR、CRP如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 继续强直性脊柱炎治疗颈椎病（脊髓型）临床路径表
8、单第一诊断为颈椎病（ICD-10：M47.1G99.2*）行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术（ICD-9-CM-3:81.02-81.03） 性别： 年龄： 门诊号： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-15天住院第3-5天（术前日） 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 继续完成术前化验检查 根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，确定手术方案 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议
9、书、输血同意书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 患者既往基础用药 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖 胸片、心电图 颈椎平片、CT、MRI 心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定） 根据会诊科室要求安排检查和化验单常规准备明日在全麻/局麻+强化下行颈前路减压植骨内固定术颈后路椎管成形术颈前路颈后路手术 抗生素皮试 一次性导尿包 介绍病房环境、设施和设备 入院宣教 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水住院第4-6天住院第5-7天（术后第1天）住院第6-8天（术后第2天） 住院医师完成术后病程 注意神经功能变化 向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项 上级医师查房，注意病情
10、变化 完成常规病历书写 注意引流量 注意观察体温 根据引流情况明确是否拔除引流管 注意伤口情况 全麻/局麻+强化后护理常规 颈椎术后护理常规 明日普食糖尿病饮食低盐低脂饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物 心电血压监护、吸氧 补液（根据病情） 脱水（根据情况） 消炎止痛药物 雾化吸入（根据情况） 抗凝治疗（根据情况） 通便 镇痛 拔除尿管 拔除引流（根据情况） 换药（根据情况） 补液（根据情况） 观察患者情况 指导患者术后功能锻炼住院第7-9天（术后第3天）住院第8-10天（术后第4天）住院第9-15天（术后5-11天，出院日） 拍摄术后颈椎平片 上级医师查房，进行手术及伤
11、口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院 停抗生素 全麻后护理常规 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素 预约拆线时间胸椎管狭窄症临床路径表单第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10:M48.02）行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定融合术（ICD-9-CM-3: 81.05）。 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日17天日期 向患者及家属交代手术可能达到的目的和手术风险（胸椎手术风险较大） 完善术前检查检验 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估 必要时请相关科室会诊 行术前讨论，确定手术方案 必要的相关科室会诊 术前准备与术前评估 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书等 向患者及家属交待手术风险和围手术期注意事项 骨科级护理常规 凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查 胸腰椎平片 全脊柱CT、胸椎MRI（酌情）常规准备，明日在全麻下行胸椎管后壁切除术胸椎后壁减压内固定融合后路环形减压固定融合术前路减压植骨固定术前后路联合手术
