1、核心制度精简版 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】核心制度精简版首诊负责制（医教字-21）1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。文明行医，严禁推诿、拒诊病人。2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病 人。3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师
2、查看病人并同意。被邀科 室须有二线医师以上人员参加会诊。5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科 主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除 首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢 救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之
3、前不得转院，因医院病床、 设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院， 对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10. 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者， 要追究首诊医师、当事人和科室的责任。?三级查房制度(医教字-40）科主任、主任（副主任）医师应有主治医师、经管住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房应有经管住院医师及有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周次，主治医师查房
4、每日一次，住院医师对所管病员每日至少查房二次。新入院病人，主治医师48小时内、副主任医师（及以上）72小时内应有查房记录。病重患者主治医师24小时内、副主任医师（及以上）72小时内应有查房记录，危重患者主治医师当日、副主任医师（及以上）72小时内应有查房记录。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、目前病情及所用药物，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示记入病程记录中。3.院领导以及职能部门科室负责人，应有计划（每两月一次）、有目的
5、定期参加各科的查房，检查了解对病员的治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。4查房的内容：科主任（副主任）、主任（副主任）医师查房（三级查房）：要求解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等；做出肯定性的指示，抽查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。决定向医务部申请全院会诊、院外会诊、转院等事宜。主治医生查房（二级查房）：要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取下级医护人员的反映；倾听病员的陈述；检查病历并对治疗方案及病历书写进行指导，了解
6、病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定院内会诊、转科、出院问题。住院医师查房，每日至少两次，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。对危重病人应随时观察病情变化及时处理，必要时可请上级医生临时检查病人。危重病人应及时填写二联病危通知单，一联交家属，一联留存病历中。休息日上午必须治病区检查所有分管病人。4.实习医师原则上有住院医师带领查房，进修医师有主
7、治医师带领查房，带教医师有责任对进修、实习医师病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查纠正，以保证病人的诊疗计划及时正确完成。疑难病例讨论(医教字-72，病例讨论制度）1、病员住院2周内未能确诊或诊断明确但治疗2周未能控制病情，病房应及时组织讨论，2周以上者应由科主任组织有关专业人员参加，认真讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。2、经治医师应及时准备有关资料，明确提出讨论目的，作好讨论记录，以备查。?危重病人抢救管理制度(医教字-60急危重患者抢救及报告制度）（一）抢救工作应由总住院或主治医师和护土长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。（二）
8、抢救工作中遇到有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务部协助组织，各类人员接到急会诊邀请后应随请随到。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。 （三) 医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，双方核对无误后执行。（四）各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。(五) 抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。会诊制度（医教字-20会诊制度的精简版）1. 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2. 科间会诊：由经治医师提出，主治及以上医师同意，填
9、写会诊单。接到会诊的科室应派主治及以上职称医生进行会诊，一般会诊要在48小时内完成，并写会诊记录。3. 急诊会诊：被邀请的人员，必须在10分钟内到场。4. 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5. 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6. 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，征得患者或家属同意，填写申请外院会诊邀请函，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。7. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要
10、详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。?术前病例讨论（医教字-72病例讨论制度） 1、所有重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，特殊病例应报医务部备案或医务部派人参加讨论。 2、术前讨论由科主任或主治医师以上人员主持，手术医师，护士长、护士及有关科室医务人员参加。特殊情况可邀请病员家属或单位领导参加。 3、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择，术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和
11、安排。4、中等以上手术（二级以上）必须做术前讨论。讨论记录按照病历书写规范要求书写。死亡病例讨论（医教字-72病例讨论制度）1、凡住院死亡病例，一般应在死亡后1周内进行讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告做出后一周进行。2、讨论由科主任主持，医、护和有关人员参加，必要时请医务部派人参加。主要讨论诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；处理是否适当和及时；死亡原因和性质；应吸取的经验教训和改进措施。3、要有完整的讨论记录，有科主任、上级医生签字后纳入病历。?值班、交接班制度（医教字-73）（一）医师值班与交接班：各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值
12、班。值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本。值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
13、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。（二）护士值班与交接班：病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时
14、，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。（三）药房、检验、放射等科室、应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。?病历书写严格按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）执行。手术分级管理制度（医教字-23精简版）（一）手术分级：一级手术：风险较低，过程简单、技术难度低的普通手术二级手术：有一定风险，操作过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术三级手术：
15、风险较高、操作过程较复杂，难度较大的手术四级手术：风险高、操作过程复杂、难度大的重大手术（二）手术医生分级：除主任医生以外，每一级职称的医生按照从事该岗位3年时间为限，分为低、高年资两大类。1.住院医生：低年资住院医师（含硕士毕业，从事住院医生工作岗位2年内）、高年资住院医生2.主治医生：低年资主治医生（含博士毕业，从事主治医生岗位2年内）、高年资主治医生3.副主任医生：低年资副主任医生（含博士后毕业，从事副主任医生岗位2年以内）、高年资副主任医生4.主任医生（三）各级手术医生权限1.低年资住院医生：在上级医生指导下，开展一级手术。2.高年资住院医生：独立开展一级手术，在上级医生指导下，逐步开
16、展二级手术3.低年资主治医生：主持二级手术，在上级医生指导下，逐步开展三级手术4.高年资主治医生：主持三级手术5.低年资副主任医生：主持三级手术，在上级医生指导下，逐步开展四级手术6.高年资副主任医生：主持四级手术，在上级医生指导下，主持新技术、新项目、科研项目手术7.主任医生：主持四级手术，一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（四）手术权限管理：1.实行2年一度的动态评价管理。2.审核授权流程：由本人按照第三章第十条要求，提出申请，经科室质量安全质控小组核定同意，报医务部审核，提交医院学术委员会相关专家组讨论审核后批准。新技术新项目管理制度为进一步规范医院新技术新项目
17、的申报和审批流程，完善新技术新项目的临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部医疗技术临床应用管理办法（试用）、广西医疗技术临床应用准入管理办法，结合我院的实际，制定新技术新项目管理制度。一、新技术包括项目：（一）使用新试剂的诊断项目；（二）使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；（三）创伤性的诊断和治疗项目；（四）生物基因诊断和治疗项目；（五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；（六）其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。二、我院新技术新项目准入申报流程（详见附1）：（一）属于医院范畴的新技术新项目，指已经在外院开展，我院尚未开展的上述项目。拟开展的新技术新项目必须符合国家相
18、关法律法规和规章制度，拟开展的新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性，符合社会伦理规范。（二）申报医院新技术新项目的临床科室、医技科室必须填写南溪山医院新技术、新项目开展申报表（详见附2），送医务部备案审批。在申报表中应就以下内容进行详细阐述：拟开展的新技术、新项目目前在国内外及本市其他医院的临床应用基本情况临床应用的意义、适应症及禁忌症详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、适宜性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测技术路线、技术操作规范和操作规程拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备、设备和设施等各种支撑条件详细阐述可预见风险以及应对可预见风险的处
19、理预案。（三）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供生产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。三、我院新技术新项目准入审批流程：（一）对于无创技术或项目、医疗风险较小、本市其他医院已广泛应用并具有较好疗效和效益，并已有相应的收费标准者，由医务部及分管院长审批授权。（二）对于有创技术或项目；医疗风险较大、易致死致残，存在一定安全隐患；疗效及效益尚不明朗；或存在其他特殊情况者，由医务部及分管院长进行初步审核后，委托医院科学技术学术委员会相关成员做出书面意见，经医务部汇总，给予审核意见。（三）对于各科室所提出的新技术新项目的准入申请，无论批准与否，医务部均予以书面答复
20、，说明理由或注意事项。四、我院新技术新项目临床应用管理流程：（一）医务部作为主管部门，对于全院的新技术新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术新项目管理档案。对全院开展的新项目新技术不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并敦促相关科室及时采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。（二）在新技术新项目临床应用过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，及时履行告知义务。（三）原则上，每年3月底前各科室上交当年度的经科室讨论，并由科主任签字确认的新技术新项目开展申请表。（四）各科室在开展新技术、新项目过程中所遇各种问题，均应及时向医务部汇报。每年12月各科室将当年开展新技
21、术、新项目的情况做出书面汇总，填写南溪山医院新技术新项目开展汇总表（详见附3）。汇总表中详述开展例数、经济效益、社会效益、目前所面临的问题等，原则上连续评估三年。医务部针对汇总情况进行有重点的抽查核实。（五）各科室严禁未经审核自行开展新技术、新项目的临床应用，否则，将视作违规操作，由此而引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故，将由当事科室或个人承担。五、出现以下情形之一的，应立即中止新技术新项目的临床应用，并及时向医务部汇报：（一）开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其他关键辅助支持条件发生变化的；（二）发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；（三）发现该项技术存在确认
22、的医疗质量和安全隐患的；（四）发现该项技术存在伦理道德缺陷的；六、本制度由医务部负责解释及补充完善。查对制度1.临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入
23、；输血时须注意观察，保证安全。2.手术室 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手 术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进
24、行逐一核查。3.药房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对 姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4.血库 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重 做一次。逐步推广使用条形码进行核对。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配 合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5.检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂
25、、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。6.病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，查对单位。7.医学影像科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 发报告时，查对科别、病房。8.理疗科及针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等） 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时查对科别、病房。11.其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度
