1、出院指导与随访工作管理相关制度要求及流程图修订稿此处填写公司名称集团标准化工作小组Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN文件名称：健康教育和随访预约管理文件编号：起草部门：护理部起草人：王瑛审定人：杜金玉发行日期：2016变更原因：版本号：20161.目的:提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2.依据：二级综合医院评审标准（2012版）实施细则3.范围：临床科室4.责任者:王瑛、杜金玉5.规定内容：加强出院患者健康教育和随访预约管理。健康教育和随访预约管理色达县人民医院出院患者健康教育制度一、 健康教育应按病人病情评估情况及家属实际需求进行，由医务人员
2、、病 人、家属共同确定完成。二、 各病区为病人提供健康教育资料。三、 出院教育内容，主要包括如下列各项：1、 告知出院时间，交代出院流程；2、 带药的指导;3、 活动与休息的指导；4、 营养方而的指导；5、 教育病人自我保健与自我照顾的能力;6、 告知病人复诊的时间与地点7、征求患者的意见；四、出院病人健康教育的书写记录：1、 在护理记录单上记录；2、 健康教育评估单；3、 在出院病程记录及出院小结上记录。色达县人民医院患者入、出院健康教育计划与评价表姓名 科室 床号 诊断项目内容日期.时间护士效果评价患者/家屈环境环境介绍责任护士、护士长，主管医生病室环境介绍：探视、陪伴.作息.订餐等病室设
3、施：呼叫器.电源的使用.贵重物品的保管饮食 与活动饮食种类及注意事项禁食的目的卧位选择的目的及注意爭项早期活动指导针对疾病的康复功能锻炼的方法.步骤、注意爭项1F告知检査目名称、目的检査前的准备.检查配合及注意爭项术前准备的目的.内容用药 指导药物的名称种类药物主要作用.不良反应.注意爭项管道名称、宜管目的管道可能导致的不适及帯管期注意事项安全指 导引起压疮的危险因素、侦防措施.患者配合要点引起跌到/坠床危险因素.预防措施、患者配合要点引起误吸.烫伤等的原因及注意爭项护理倾入性操作（PICC、留迓针等）告知患者迓管 目的.维护及帯管期注意事项疾病相关知识（避免诱坎1、治疗手段.其他）出院 抬导
4、出院后治疗用药的注意爭项抬导建立良好的健康行为（戒烟.戒酒、劳逸结 合）心理护理健康抬导出院随访的联系方式及注意爭项办理出院手续流程征求患者/家属总:见.幼稚护理服务知晓注：效果评价患者/家属知晓 患者/家属能理解 患者/家属能自述患者/家属签字： 年 月 日色达县人民医院出院病人随访制度一、 患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治 疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决 定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院 计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者 及家属一起参与。二、 制定出院计划后，主管
5、医师应提前向患者或家属告知，包括拟定岀院时 间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。三、 医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康 复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。四、 医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具 诊断证明等医疗文书。五、 患者出院当天，医师下达岀院医嘱，并与护士协调出院过程联系提供必 需的服务，根据患者病情帮助选择合适的交通工具，让患者安全地出院。六、 病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说 明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报 请副主任医师以上（含副主任医师）批准
6、，由患者或其委托代理人签署相 关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病 程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方 证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。七、 医师通知出院而拒绝岀院者，应积极劝导并向患方发出出院通知书，必要时报告医务科、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助 做好出院工作。八、 随访及复诊预约制度（一） 随访对象：出院后需院外继续治疗、康复、和定期复诊的患者均在随 访范围内。（二） 随访方式：包扌舌电话随访、接受咨询、上门随诊、网络或书信联系 等。（三） 随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。（四）
7、随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况， 指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专 业技术性指导等。（五） 负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负 责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随 访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求 填写在出院病人随访登记本上。（六） 岀院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊 时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。（七） 科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有 按要求进行随访的医
8、务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室的出院 患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工 作持续改进。出院患者随访流程如实填写;二、记录本由科室指定专人填写，注意保管，人员变更时及时移交。三、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期3年。四、按照出院病人随访制度的规定进行随访病人，对有关情况进行自查整改，年终进行总结。1、 出院病人随访制度出院病人随访制度-、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况.治疗情况.家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照木科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，很据病人的需要制定相
9、应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。2.制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定岀院时间、岀院带药.合适的交通工具、出院后去向等 三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导.康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程联系提供必需的服务，根据患者病情帮助选择合适的交通工具，让患者安全地出院。6.病情不宜出院而患者或家属要求自动岀院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治
10、疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方 证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。七、 医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出出院通知书，必要时报告医务科、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助 做好出院工作。八、 随访及复诊预约制度（一）随访对象：岀院后需院外继续治疗、康复、和定期复诊的患者均在随访 范围内。（一） 随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随
11、诊、网络或书信联系等。（二） 随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。（三） 随访内容：包扌舌了解患者岀院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指 导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业 技术性指导等。（四） 负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负 责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随 访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求 填写在出院病人随访登记本上。（五） 岀院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者岀院时完成。患者复诊时 由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有 按要求进行随访的医务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工 作持续改进。特定病人重点随访记录时间：年月日 时 星期 地点： 病人姓名： 年龄： 联系方式： 出院诊断： 随访内容记录： 随访病人要求： 科出院病人随访工作年度总结工作成绩： 存在问题： 原因分析:出院病人随访登记表姓名住院号联系电话出院诊断出院日 期第一次 随访时 间随访医生医师职 称随访情况
