1、检验核医学重点整理简版【声明】：根据老师的说法，掌握这些知识仅是不至于挂红灯；想要取得好成绩，还要多看书，并注意上课时强调的内容。检验核医学：是将实验核医学的相关核技术应用于医学检验领域的一门重要的交叉学科。或者：是将实验核医学和检验医学的有关技术结合应用于临床诊断的一门边缘性学科。元素：指具有相同质子数的一类原子核。核素：凡是原子核内的质子数相同（Z相同），中子数不同（即质子数之和与中子数之和不相等，A不相同）所处能态也也一致的一类原子核。比如氢、氘、氚都是氢元素的核素。同质异能素：指原子核内质子数相等，中子数相同，但所处能态不一致的核素间的相互关系的称谓。同位素：质子数相同而种子数不相同的
2、核素互称同位素。放射性：一种核素能自发的发生核的结构或/和能态的变化，释放出离子和/或光子，生成另一种核素的性质，这种变化过程称为放射性衰变。那么具有放射性的核素称为放射性核素，反之称为稳定性核素。核衰变包括三大类：衰变，衰变，跃迁和内转换。衰变：-衰变：+衰变：电子俘获EC：放射性核素的原子核衰变时，从核外俘获一个轨道电子而变成另一种原子核的放射性转变过程，称为电子俘获。见下图：跃迁的本质：原子核由激发态转为基态，并释放射线。射线是波长极短的电磁波，不带电，质量为零，或称为光子流。见下图： 核衰变规律：放射性核素的衰变按时间的指数规律衰减。见下图：物理半衰期：在单一的放射性衰变过程中，放射性
3、核素衰变掉一半所需的时间，简称半衰期，记为T或者T（1/2）T=0.693/，这表明半衰期与衰变常数成反比，核素的衰变常数越大，其半衰期越短。核医学中常用的放射性核素，如131 I 的半衰期为T（1/2）=8.04天，125 I 的半衰期T（1/2）为60.2天。用半衰期表征衰变规律，有：生物半衰期：非放射性药物因生物代谢在体内存留量减少一半所需的时间。又称为生物半减期。放射性核素进入人体后，一方面由于物理衰变而减少，另一方面由于生物代谢而被排出，故有1/Teff = 1/T + 1/Tb或Teff=（T*Tb）/（T+Tb）有效半衰期：指生物体内的放射性核素在生物代谢排出和物理衰变两个因素的
4、作用下，体内存留量减少一半所需的时间。再根据N=N0/2=NO*e-T，可将放射性核素在人体内的负指数衰减规律写成：平均寿命：处在特定能态的，一定数量的放射性核素的平均生存时间。见下图：放射性活度：单位时间内放射性原子核衰变的核数。是常用的反映放射性强弱的物理量。用A表示，公式：放射性比活度：当放射性活度与放射性物质的化学量相联系时，即单位化学质量的放射性物质所具有的放射性活度，称为。一般用S表示。放射性浓度：当放射性活度与放射性物质的体积相联系时，即单位体积的放射性物质所含有的放射性活度，称为。一般用C表示。放射性活度单位：国际单位制（SI）单位为贝克勒尔，简称贝可。定义：1Bq等于每秒发生
5、1次核衰变。平时工作中仍有习惯于使用1975年前的放射性活度专用单位：居里（Ci ），定义：1Ci 等于3.71010/s。两种单位的换算：1Ci = 3.71010Bq，1Bq = 2.70310-11Ci带电粒子与物质的相互作用：激发与电离、散射、韧致辐射、契伦科夫辐射、吸收。射线与物质的相互作用：光电效应、康普顿-吴有训效应、电子对生成、射线的吸收。 照射量：X、射线对空气电离能力的量，用于度量辐射场强度。它的国际单位制单位是库/千克(C/kg)，以前习惯使用的单位是伦琴 (R)，1R2.5810-4 C/kg。吸收剂量：指受照射物质吸收任何电离辐射能量的物理量，它是从能量角度来反应照射
6、量的。剂量当量：反映各种射线或粒子被吸收后引起的生物效应强弱的电离辐射量。辐射防护的基本原则：放射实践的正当性；放射防护最优化；个人剂量限值。外照射防护措施：用量防护；时间防护；屏蔽防护；距离防护内照射防护措施：阻塞通道；药物防护；加速排除。核探测器主要由射线探测器和后续电子学线路组成。闪烁型探测器主要由闪烁体、光导、光电倍增管、相关电子学线路和外周屏蔽层组成。基本原理：当射线通过闪烁体时，闪烁体被射线电离、激发，并发出一定波长的光，这些光子射到光电倍增管的光阴极上发生光电效应而释放出电子，电子流经光电倍增管多级阴极线路逐级放大后形成电脉冲输入电子学线路部分，而后由定标器记录下来。现代闪烁型探
7、测器大多配备有计算机系统来处理测量结果。常用闪烁体包括固体闪烁体和液体闪烁体。NaI晶体闪烁体常用于测量射线，液体闪烁体主要用来测量低能射线，也可测量低能射线。绝对测量：不借助中间手段直接测得放射性活度的方法，是对样品的实有放射性强度作测量，求出样品中标记同位素的实际衰变率。多用于标准源或校正源的测量。相对测量：需借助中间手段，间接反映放射性活度的测量方法。即以常用测量仪器所测得的脉冲计数多少来反映放射性活度的大小，只是在某个固定的探测仪器上做放射性强度的相对测量，不追求它的实际衰变率。适用于常规多样品的测量，是核医学中最常用的测量方法。本底：在没有放射性样品的情况下，仪器所测得的计数，称为。
8、放射性测量统计误差的控制：一、提高计数N延长测量时间；适当增加测量次数（但不超过3次）；减少测量系统的影响因素。二、控制本底计数的影响样品最小可测量控制；合理分配测量样品和本底的时间 稳定同位素：是指元素中不发生或极不易发生放射性衰变（半衰期1015的放射性核素）的核素。元素的同位素组成常用同位素丰度表示，同位素丰度：是指一种元素的同位素混合物中，某特定同位素的原子数与该元素的总原子数之比。 同位素失踪技术：是利用放射性核素或稳定核素作为示踪剂对研究对象进行标记的微量分析方法。原理：利用放射性核素或稳定核素及其标记化合物与自然界中相对应的同位素具有相同的化学性质和不同的物理性质，其基础包括两方
9、面：一、放射性核酸或稳定核素及其标记化合物，与自然界中存在的相对应的同位素具有相同的化学性质和生物特性。进入机体后，在体内所发生的化学变化及生物学过程与被示踪的物质完全相同。二、放射性核素能自发的发生核衰变，并发射出射线，利用高灵敏度仪器的测量，可对标记物进行精确的定性、定量或定位研究；稳定核素由于质量不同于相应的同位素，也可借助质量分析仪进行定量测量。放射性核素标记化合物：是用放射性核素原子取代化合物分子结构中某一原子或某些原子后的化合物。该过程称为标记。、同位素标记：化合物中某元素的稳定同位素原子被同一元素的放射性同位素或稳定同位素原子取代。、非同位素标记：是指标记化合物是用化学性质相似或
10、根本不同的放射性核素取代原化合物中所含的某元素的稳定核素原子。 碘元素的放射性同位素种类繁多，其中125 I、131 I、123 I 等因半衰期和射线能量适合于医学、生物学应用，可作为蛋白质、多肽、活性物质及药物等的标记核素。特别是125 I、131 I廉价易得。蛋白质与多肽的放射性碘标记方法&基本原理在有机化合物的碘标记中，苯环比直链更容易标记，而且标记芳香环上的碘原子也相对稳定。用于标记的放射性碘的化学式为 Na*I ，I- 必须氧化成高价的氧化态 *I 2或者*I+才能标记到有机化合物分子上去。一、直接标记法：以Na*I 形式提供的 I- 必须首先在氧化剂的作用下氧化成中间活性形式 *I
11、 2或者*I+，然后再被标记到蛋白质分子的酪氨酸残基的苯环上（酚羟基的邻位）。二、间接标记法：又称联接标记法，是先将放射性碘联接到一个小分子载体上，再将这个小分子物质与蛋白质结合。氯胺T法这是一种温和的氧化剂，在水溶液中产生次氯酸使*I- 氧化。由于简便、快速、试剂易得，标记效率高，而且重复性较好，至今仍是使用最为广泛的碘标记技术。通过选择反应物浓度、反应液体积、控制反应温度和时间，可以非常有效地控制碘化反应，加入过量还原剂即可终止反应，常用的还原剂是偏重亚硫酸钠（Na2S2O5，又称焦亚硫酸钠）标记过程的注意事项：氯胺T溶液和用量：因其在空气中不稳定，溶液应新鲜配制；氯胺T用量要严格控制，应
12、通过实验来确定。用量过大会损伤标记蛋白质的生物活性和免疫活性；用量不足又会降低标记效率。反应pH：应根据不同的蛋白质来确定最适pH，一般为7.47.8.为保证有足够大的缓冲容量，碘化反应应在0.20.5mol/L的磷酸缓冲液中进行。反应体积：尽量减少反应体积，以提高碘化效率反应时间：一般10s至3min之间，随标记时间增加，标记率的提高不明显，而蛋白质、多肽的损伤却加重。反应温度：反应一般于室温下或冰浴中在小试管中进行。低温反应时，则可适当延长反应时间，被标记物的损伤可随温度升高而增加。中止反应还原剂：偏重亚硫酸钠也应新鲜配制，用量一般为氯胺T用量的1.52倍。放射性核纯度：指一种放射性核素标
13、记化合物中，特定化学结构的物质的放射性占总放射性的百分数。放射性比活度：单位质量的物质所含的放射性活度，用MBq/mmol 或GBp/mmol。标记化合物的辐射分解：初级内分解、初级外分解、次级分解标记化合物的贮存原则：降低标记物比活度。固体纯品贮存辐射自分解最严重，以液态贮存较好。稀释。在贮存高纯度的标记化合物时常用非标记的化合物稀释。选择稀释剂时，主要采用不易产生自由基的溶液作稀释剂，如苯。惰性气体，以防止标记物氧化。低温保存。以低温度但不结冰的条件下（24）避光贮存标记化合物为好。对3H的标记化合物，也可采用深冻（-140）保存。体外放射分析：在体外条件下，以放射性核素标记的配体为示踪剂
14、，以免疫结合反应为基础，以放射性测量为定量手段，对微量物质进行定量分析的一类分析方法的总称。包括竞争性分析法（RIA）和非竞争性分析法（IRMA）。特点：特异性强、精密度高（重复性好）、灵敏度高（检出限可达10-9 10-10g）、准确度高、应用广泛。常用标记物半衰期：碘131为8天，碘125为60天，锝为6小时。放射免疫分析（RIA）：是利用放射性核素标记抗原与非标记抗原（待测/标准抗原）同时和限量特异性抗体进行竞争性结合反应，通过测定放射性核素标记抗原与抗体复合物的放射性活度，经相应的数学函数关系推算待测抗原的含量。（基本原理：竞争抑制反应。基本试剂：标准抗原、抗血清和标记抗原。基本操作：
15、加样孵育分离测量数据处理。）一、标准曲线的制作标准曲线是定量依据：在RIA分析工作中，对被测物进行测定的同时，设置一组标准抗原进行测定，用于绘制标准曲线。在这组反应系统的各反应管内分别加入已知递增量的与被测抗原生物学活性相同的标准品、等量的抗体和标记抗原，在一定条件下进行反应，待反应达到动态平衡后，分离出结合的部分和游离的部分并测其放射性，计算反应参数，绘制标准曲线。再用被测物反应管的反应参数从标准曲线上求出被测抗原的量。具体步骤：、分别向不同反应管中加入已知浓度的一系列标准抗原以及已知的固定量的*Ag、Ab；、经过一定时间的温育，进行竞争结合反应；、待竞争性结合反应平衡后，分离结合部分和游离
16、部分；、利用放射性探测器测定*Ag-Ab复合物或游离*Ag的放射性B或F；、计算出结合率B% B/(B+F)100 % ，或B/B0 %；、以B/T %或B/B0 %为纵坐标，以标准抗原浓度为横坐标，绘制出B/T %或B/B0 %随Ag量变化的曲线，即标准曲线B/T %或B/B0 %有时可取其对数，或者其logit值；、在相同条件下，测定被测样品的B/T %或B/B0 %与标准曲线对照，即可查出被测Ag的浓度；或者利用计算机根据标准抗原的浓度值与其相对应的B/T %或B/B0 %值建立方程，再根据B/T %或B/B0 %值计算待测样品的抗原浓度。二、放免分析的方法学放免分析的基本试剂包括：标准
17、抗原、抗血清（抗体）、标记抗原1.标准抗原：指具有已知真实含量的标准品，是RIA定量测定的依据。其主要用途有：利用它免疫动物来制备抗体；用它通过化学方法制备出放射性核素标记的抗原；用它参与RIA反应，绘制标准曲线。对标准品的要求：化学结构上的要求：标准品应该与待测物具有相同的化学结构。有时结构完全相同的标准品来源困难，可用结构类似且与特异性抗体亲和力类似的物质来替代；化学纯度上的要求：用化学合成法制得的小分子化合物应是化学纯度很高的纯品，有些蛋白质或多肽类物质不易制得足够量的高纯度标准品，要求其所含杂质对竞争性结合反应无干扰；对含量标定值的要求：标准品应有准确的含量。小分子化合物可通过各自特有
18、的化学或物理特性进行标定，蛋白质或多肽类物质可用精度较高的蛋白定量法进行标定；运输和保存的要求：放免分析的标准品大多为生物活性物质，易受环境变化的影响而变质，应注意有效期。不同的标准品有不同的最佳保存条件，应在建立方法时通过实验确定。2.抗血清：是指含有抗体的血清RIA法的特异性、灵敏度在很大程度上取决于抗体的质量。可应用于RIA的抗体必须具有以下基本条件：与待测抗原（包括其标准品）的亲和力：亲和力是免疫反应中Ag和Ab之间相互作用的结合能力的强度，表示Ag和Ab结合的能力，亲和力高，Ag和Ab易结合且不易解离，可用亲和常数K来衡量，一般要求大于1010 1012 L/mmol 。抗体的特异性
19、：是指抗体分别于相应抗原和抗原结构类似物质的结合能力的比较，如果抗体特异性不高，则抗原类似物质也能与抗体结合，干扰、影响分析结果。抗血清滴度：是以免疫反应中所需抗血清稀释度的倒数来表示。稀释倍数越高，滴度也就越高，表示抗体的效价越高。通常以30% 50% B0% 抗体稀释度为佳。3.标记抗原：既是RIA竞争结合反应的基本试剂之一，又是放免分析示踪剂，是RIA放射性测量的放射性来源，要求具有高纯度，要尽可能提纯和纯化。其常用的放射性核素为125 I 和3 H 。临床上125 I 多用于标记多肽类激素及蛋白质，而3 H 则多用来标记小分子化合物。最常用的是氯胺T标记法。对标记抗原的要求：高比活度：
20、标记化合物的所用化学量越少，分析的灵敏度越高。但同时还需要每一反应管有一定的放射性比活度以控制测量误差，这就要求标记物的比活度较高，一般要求3.7GBp/mg。生物活性与免疫活性：标记物的要与标记前一致。放射化学纯度：标记物的应在95%以上。稳定性：标记物要有良好的稳定性。免疫放射分析（IRMA）是利用放射性标记的抗体来测定样品中抗原的方法，所用的标记抗体是过量的，抗原全部是非标记的。待测抗原与过量标记抗体结合反应形成标记抗体-抗原复合物及游离的标记抗体，测定的是标记抗体-抗原复合物的量。原理：将放射性核素标记在抗体上（*Ab），待测抗原与过量的*Ab进行非竞争性免疫结合反应，形成标记抗体抗原
21、复合物及游离的标记抗体（Ag-*Ab + *Ab ）。测定的对象是标记抗体抗原复合物。待测抗原的浓度与抗体抗原复合物的量（Ag-*Ab）正相关。IRMA最典型的方法是夹心法，即待测抗原的一个抗体（Ab1）先与固体支持物结合（例如结合在试管壁上），加入待测物溶液（含抗原），充分反应，使待测物（抗原）结合在固相抗体上，洗涤三次去掉未结合部分，再加入标记抗体（*Ab2），在合适的条件下给予一定的反应时间，洗去未结合标记抗体，测定固体支持无的放射性，即为抗原抗体复合物的放射性（两抗体为不同亚型，结合于两个抗原决定簇），如下图：免放分析的特点：反应动力学：在抗原抗体的反应中，反应速度与反应浓度呈正比，I
22、RMA标记的单克隆抗体是过量的，且反应是非竞争性的全量免疫结合反应，故比RIA反应速度快，一般23h即达到平衡。灵敏度：IRMA的零剂量的反应值是非特异性结合，如果有接近零水平的抗原与固相结合，标记抗体就应与其结合形成复合物，只要标记复合物的放射性测量值超过非特异性反应，就应被检出。因此，只要将非特异性反应控制在最小值，IRMA的灵敏度就会明显比RIA高（10100倍）。特异性：IRMA法所用的固相载体和标记抗体分别是针对抗原不用的表位的单克隆抗体，不易发生一般的交叉反应，所以特异性较强。稳定性：在免疫反应中，有些抗原康泰间的亲和常数K值有明显的温度依赖性，降低温度有利于K值的提高，从而增加灵
23、敏度。但当有过量抗体时，由温度带来的K值的变化对实验的影响较小。另外，IRMA法中待测物先与固相抗体结合，洗涤后再加标记抗体，这样去除了样品中大部分杂质对反应系统的干扰，所以稳定性好。标准曲线的工作范围：IRMA的工作范围较宽，在一般情况下，待测物含量低者不必浓缩，高者不必稀释，也就避免了由此带来的误差。缺点：IRMA对蛋白质和多肽抗原的检测是优越的，但需要抗原至少具备两个表位，这就限制了它对短肽及其他半抗原活性物的应用。放射免疫分析（RIA）免疫放射分析（IRMA）标记物抗原抗体抗体用量限量过量反应模式竞争性分析非竞争性分析反应时间较慢较快分离技术PEG-双抗体法固相吸附法测量范围较窄较宽应
24、用范围常用于小分子半抗原常用于大分子Ag/Ab灵敏度较低较高质量控制指标精密度：是指一定条件下，用同一实验方法多次检测同一样品所得结果的一致程度和重复性，是评价随机误差的指标。在医学统计学中，一般用标准差（SD）、变异系数（CV）、效应误差关系和精密度图来表示测定方法的精密度。准确度：指测定值与真值的符合程度，其偏离真值的误差叫偏差。下图是准确度、精密度、偏差三者的关系常用来估计准确度的方法：质量控制样品：即出厂时，将已经标定好的已知量的待测样品分发于试剂盒中。用实际测量出的结果与厂家样品实际含量的偏差来衡量该批测量结果的准确度。一般采用可测范围的高、中、低剂量分别质控，并得出质控图。WHO要
25、求在一次实验中，有下列情况之一者，其结果应予舍弃：三种QCS有一个测定值3SD；三种QCS中在同一方向上有两种2SD；三种QCS均在同一方向上1SD。核医学实验是用的主要仪器是免疫计数器。 钙磷调节在正常人体内，钙磷调节是通过甲状旁腺素、降钙素和维生素D的代谢产物1,25-二羟基维生素D31，25-（OH）2D3的相互制约/协调，以适应内环境变化，保持钙磷浓度的相对恒定，见图（一）甲状旁腺素（PTH）是由甲状旁腺分泌的，调节血钙水平的主要内分泌激素。当切除甲状旁腺后，血钙很快下降。血钙水平对甲状旁腺素的分泌起到负反馈调节作用。（简单概括为：升血钙降血磷，促进破骨细胞的活性）【临床意义】甲状旁腺
26、功能亢进的辅助诊断；甲状旁腺功能减退症的辅助诊断；代谢性骨病的辅助诊断（二）降钙素（CT）是由甲状腺的滤泡旁细胞（C细胞）分泌的一种可降低血钙水平的激素。降钙素的生理作用是降低血钙与血磷的水平，还能抑制破骨细胞的活性。【临床意义】甲状腺髓样癌：血中CT水平增高；肺燕麦细胞癌、前列腺癌、胰腺癌、支气管癌、上颌窦癌等均可引起CT升高。能力性肾功能不全时CT升高。（三）维生素D（VD）1，25-（OH）2 D3 的生物学作用：促进小肠对钙磷的吸收和转运、溶骨和破骨的双重作用（钙磷供应充足时促进成骨，血钙降低/肠道钙吸收不足时促进溶骨）、促进肾小管上皮细胞对钙磷的重吸收。【临床意义】1，25-（OH）
27、2 D3 含量增多：抗维生素D性佝偻病、甲状旁腺机能亢进1，25-（OH）2 D3 含量减少：维生素D过多症、低血磷抗维生素D性佝偻病、营养性维生素D缺乏症、维生素D依赖性佝偻病、肾性骨营养不良、甲状旁腺机能减退。肿瘤标志物：是指在肿瘤发生和增殖的过程中，由肿瘤细胞本身合成、释放或机体对肿瘤细胞反应而产生的，标志肿瘤存在和生长的一类物质。主要包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺和癌基因产物等。按来源可分两类：一是肿瘤组织产生的标志物；二是肿瘤与宿主相互作用产生的标志物临床上期望肿瘤标志物的特性：特异性好，灵敏度高，定位性好，反映病情状况，监测肿瘤的疗效，监测肿瘤的复发，预测肿瘤的预后。正确应用
28、肿瘤标志物（其中部分内容可理解为，浓度偏高但未及诊断标准时，应该如何去做）：联合诊断：一般以两种或两种以上的标志物同时检测，或应用影像学检查加实验室检测标志物的方法；动态检查和观察：因在体液中有自身的消长特点且影响检测方法的因素较多，故需进行多次、连续的动态检查，避免只靠一次的检验结果，带来错误；综合分析：对的检测结果，应结合临床有关资料，进行综合分析判断，减少盲目性和主观性；正常参考值的确定：正常参考值是分析判断监测结果意义的重要依据，每个实验室必须建立本实验室的正常参考值范围。对于假阴性：和肿瘤自身的因素有关；客观因素，尤其钩状效应（Ag浓度过高，这里是肿瘤标志物浓度过高，反应后滞）对于假
29、阳性：结合临床进行判断；进行必要的检查，如CT和磁共振检查；于23周后复查。临床应用：高危人群的筛查、肿瘤的鉴别诊断和临床分期；肿瘤的复发监测和预后判断；肿瘤的疗效监测；肿瘤的个体化医疗；肿瘤标志物的联合检测。 肿瘤类型首选标志物补充标志物肺癌CEA、NSE、CYFRA21-1TPA、SCC、ACTH、降钙素、唾液酸（TSA）肝癌AFPAFU、 GT、CEA、ALP乳腺癌CA15-3、CEAHCG、降钙素、铁蛋白（SF）胃癌CA-724CEA、CA-199、CA-242前列腺癌PSAPAP结肠/直肠癌CEACA19-9、CA-50胰腺癌CA-199CA-50、CEA、CA-125卵巢癌CA-1
30、52、HE-4CEA、HCG、TPA睾丸肿瘤AFP、HCG宫颈癌SCCCA-125、CEA、TPA膀胱癌无TPA、CEA骨髓瘤本周蛋白、2-M人附睾分泌蛋白4(HE4)：属乳清酸性蛋白家族，是一种蛋白酶抑制剂，结构特征为由8个胱氨酸形成的四个二硫键桥，新名称叫 WFDC2 。仅在正常人的附睾、呼吸道上皮细胞及生殖道表达。在90%浆液性卵巢癌和60%的肺腺癌中表达。HE4抗原在浆液性、上皮性及透明细胞性卵巢癌中高表达，在粘液性、生殖细胞及性索卵巢癌中几乎不表达。【研究结论】、卵巢癌早期诊断的高敏感性的肿瘤标志物HE4是卵巢癌检测敏感性最高的肿瘤标志物，特别是早期无症状的I期卵巢癌HE4对子宫内膜
31、癌的敏感性优于CA125HE4升高，CA125正常提示卵巢癌或其他类型的肿瘤，如子宫内膜癌 、更好的对妇科良性卵巢肿块和囊肿与卵巢癌进行鉴别诊断HE4与CA125联合使用能够更好的判断绝经前或绝经后盆腔肿块的良恶性HE4与CA125联合使用比单独使用能更准确的判断疾病的良恶性，、HE4联合CA125改善卵巢癌治疗的管理HE4监测卵巢癌的疾病状态，HE4水平反应治疗疗效并早期发现疾病复发； 多数卵巢癌HE4和CA125同时升高，但有些卵巢癌只出现一个肿瘤标志物的升高，两者联合使用，可避免单一应用的阴性结果造成疾病复发监测的漏诊。【相关】CA125与HE4 联合使用的意义？减少生物标志物阴性卵巢癌的漏诊；早期发现尚
