1、记录表格干 部 上 岗 记 录年 月 日姓名职务姓名职务 点 分指示或要求：执行或办理情况： 执行人签字： 年 月 日年 月 日姓名职务姓名职务 点 分指示或要求：执行或办理情况： 执行人签字： 年 月 日日常维修和定期检修记录检修开始时间年 月 日 时 分共占 时 分检修结束时间年 月 日 时 分检修内容处理更换零件及实验情况参加检修人员现场负责人值班人填表人审核人电 气 设 备 定 期 检 修 记 录检修开始时间年 月 日 时 分检修结束时间年 月 日 时 分共占时 分检修内容检 修 情 况检 查 人主 电 动 机测 速 发 电 机发 电 机 组电 控 盘司 机 台信 号 系 统可 调 电
2、 阻高 压 换 向 器保 护测量绝缘电阻其 他填表人值班人现场负责人审核人进入要害登记表日 期单位姓名职务证件号码事由进入时间出门时间值班人巡回检查记录日期点班内容姓名备注0点6点2点0点6点2点0点6点2点0点6点2点0点6点2点钢 丝 绳 检 查 记 录日期左 绳 勾右 绳 勾审查人签 字全 绳断 丝捻 距断 丝涂油检 查负责人全 绳断 丝捻 距断 丝涂油检 查负责人12345678910111213141516171819202122232425262728293031事 故 登 记 本事故名称事故发生地点及部位事故时间自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分事故损失影响时间（小时
3、）影响产量（吨）损失价值事故责任者事故发生经过及原因处理过程及结果值班司机提升机安全保护装置检查试验记录 年 月 日序号试验内容检查周 期试 验结 果处理情况检查人1-勾外过卷日检内过卷日检2-勾外过卷日检内过卷日检3紧急信号日检4信号与井口闭锁日检5松绳保护装置日检6减速功能失效装置日检7限速保护装置的试验日检8深度指示器失效保护装置日检9闸间隙保护装置日检10防爆外观检查（暗井填写）日检11满仓保护（提煤井填写）日检12固定敷设电缆绝缘检查（暗井填写）周检13过负荷欠电压保护装置周检14防过速保护装置周检管技人员签字闸间隙检测记录日期： 年 月 日 时 分（单位：毫米）一号二号三号四号五号
4、六号七号八号九号十号十一号十二号十三号十四号十五号十六号日期： 年 月 日 时 分（单位：毫米）一号二号三号四号五号六号七号八号九号十号十一号十二号十三号十四号十五号十六号日期： 年 月 日 时 分（单位：毫米）一号二号三号四号五号六号七号八号九号十号十一号十二号十三号十四号十五号十六号日期： 年 月 日 时 分（单位：毫米）一号二号三号四号五号六号七号八号九号十号十一号十二号十三号十四号十五号十六号日期： 年 月 日 时 分（单位：毫米）一号二号三号四号五号六号七号八号九号十号十一号十二号十三号十四号十五号十六号闸间隙检测记录日期： 年 月 日 时 分（单位：毫米）南闸东侧闸瓦中心间隙北闸东
5、侧闸瓦中心间隙南闸西侧闸瓦中心间隙北闸西侧闸瓦中心间隙日期： 年 月 日 时 分（单位：毫米）南闸东侧闸瓦中心间隙北闸东侧闸瓦中心间隙南闸西侧闸瓦中心间隙北闸西侧闸瓦中心间隙日期： 年 月 日 时 分（单位：毫米）南闸东侧闸瓦中心间隙北闸东侧闸瓦中心间隙南闸西侧闸瓦中心间隙北闸西侧闸瓦中心间隙日期： 年 月 日 时 分（单位：毫米）南闸东侧闸瓦中心间隙北闸东侧闸瓦中心间隙南闸西侧闸瓦中心间隙北闸西侧闸瓦中心间隙日期： 年 月 日 时 分（单位：毫米）南闸东侧闸瓦中心间隙北闸东侧闸瓦中心间隙南闸西侧闸瓦中心间隙北闸西侧闸瓦中心间隙闸间隙检测记录日期： 年 月 日 时 分（单位：毫米）南闸东侧上块下块北闸东侧上块下块南闸西侧上块下块北闸西侧上块下块日期： 年 月 日 时 分（单位：毫米）南闸东侧上块下块北闸东侧上块下块南闸西侧上块下块北闸西侧上块下块日期： 年 月 日 时 分（单位：毫米）南闸东侧上块下块北闸东侧上块下块南闸西侧上块下块北闸西侧上块下块日期： 年 月 日 时 分（单位：毫米）南闸东侧上块下块北闸东侧上块下块南闸西侧上块下块北闸西侧上块下块日期： 年 月 日 时 分（单位：毫米）南闸东侧上块下块北闸东侧上块下块南闸西侧上块下块北闸西侧上块下块
