1、EMR0900电子病历基础样本之住院志数据集doc 54页正式版中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生行业标准EMR09.00（征求意见稿）目 次前 言 住院志数据集是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为医疗服务活动中住院志信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出住院志基本记录内容，实现住院志信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证住院志信息的有效交换、统计和共享。本标准以医疗服务活动中各种住院志为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。数据集包括入院记录子集，二十四小时内入出院记录子集，二十四小时内入院死亡记录子集
2、，其中入院记录子集211个数据元，二十四小时内入出院记录子集83个数据元，二十四小时内入院死亡记录子集115个数据元，总共409个数据元，12个数据元值域代码表。本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位： 本标准的主要起草人： 住院志数据集11范围本标准规定了住院志数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。12规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，
3、鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。电子病历基本数据集编制规范（试行）。13数据集元数据本数据集的元数据属性描述见表（1）。表1 数据集元数据元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称住院志数据集数据集标识符EMR09.00数据集发布方单位名称中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会关键词住院志数据集语种中文数据集分类类目名称住院志内容信息子集数据集摘要患者在医疗机构进行住院所产生的主要的信息数据集特征数据元文档标识-名称，文档标识-管理机构名称，姓名-标识对象,姓名,性别代码，一般状态检查描述，一般状态检查体征
4、代码，一般状态检查项目名称，一般状态检查项目类目名称，一般状态检查结果，疫苗接种日期，免疫类型代码，免疫接种方法代码，免疫接种状态代码，疫苗-名称，诊疗过程名称，诊疗过程描述，药物用法，药物使用-剂量单位，药物使用-次剂量，物名称 14数据元目录14.1数据元属性4.1.1公用属性本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中华人民共和国卫生部统计信息中心注册状态提交机构4.1.2 其他属性4.1.2.1 入院记录子集的其他属性内部标
5、识符数据元标识符（DE）数据元名称重复次数定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值强制性标识EMR09.00.01.001HR00.00.001.01 文档标识-名称 1.1 与电子病历相关文档标识的名称SAN.20入院记录MEMR09.00.01.002HR00.00.001.02文档标识-类别代码0.1 与电子病历相关文档标识的类别代码SN2入院记录文档标识类别代码 EMR09.00.01.003HR00.00.001.03文档标识-管理机构名称1.1 与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构名称SAN.70入院记录文档管理机构名称（参见GB/T 17538-1998 全国干部、人事管理
6、信息系统数据结构）MEMR09.00.01.004HR00.00.001.04文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）0.1 与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构代码SN22患者就诊机构组织机构代码 EMR09.00.01.005HR00.00.001.05文档标识-号码 0.1 与电子病历相关文档标识的编号SAN.20患者就诊机构分配的编号 EMR09.00.01.006HR00.00.001.06文档标识-生效日期 1.1 与电子病历相关文档标识开始生效时的日期DD8患者入院记录日期MEMR09.00.01.007HR00.00.001.07文档标识-失效日期 0.1 与电子病历相关
7、文档标识失效时的日期DD8入院记录文档标识失效日期 EMR09.00.01.011HR01.01.002.01标识号-类别代码 1.1特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码SN2患者本人的住院号MEMR09.00.01.012HR01.01.002.02标识号-号码 *1.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码SN.30住院号码MEMR09.00.01.013HR01.01.002.03标识号-生效日期 0.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期DD8患者本人入院日期MEMR09.00.01.014HR01.01.002.04标识号-失效日期 0.1 特定环境下本人
8、身份标识（证明文件）号码的失效日期DD8患者本人住院号失效日期 EMR09.00.01.015HR01.01.002.05标识号-提供标识的机构名称 0.1 提供本人身份标识的机构或单位的名称SAN.70患者本人住院号标识的提供机构名称 EMR09.00.01.016HR02.01.001.01姓名-标识对象0.1 姓名的标识对象,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名SA.20患者本人（参见CV0100.01姓名类别代码）MEMR09.00.01.017HR02.01.001.02姓名-标识对象代码0.1 姓名的标识对象代码S N2患者本人代码（参见CV0100.02姓
9、名标识对象代码） EMR09.00.01.018HR02.01.002姓名 *1.1 本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称SA.30患者本人姓名MEMR09.00.01.021HR02.02.001性别代码 1.1 标识本人生理性别的代码SN1患者性别（参见GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码 第1部分 人的性别代码）MEMR09.00.01.022HR02.03.001年龄（岁）*人的生存年数，计量单位为岁NN.3患者性年龄MEMR09.00.01.023HR02.04.001国籍代码 0.1 标识本人所属国籍的代码SAN3患者国籍（参见GB/T 2659-20
10、00 世界各国和地区名称代码） EMR09.00.01.024HR02.05.001民族代码 1.1 标识本人所属民族类别的代码SN2患者民族（参见GB 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码）MEMR09.00.01.025HR02.06.003婚姻状况类别代码1.1 本人当前婚姻状况类别的代码SAN1患者婚姻状况（参见GB/T 2261.2-2003 个人基本信息与分类代码 婚姻状况代码）MEMR09.00.01.026HR02.07.011.01职业编码系统名称 0.* 标识职业编码系统的名称，如国标职业类别代码、传染病报告职业类别代码SAN.50患者职业编码系统名称
11、EMR09.00.01.027HR02.07.011.02职业代码0.* 标识本人当前职业类别的代码SAN.3患者职业代码（参见GB/T 6565-1999 职业分类与代码）MEMR09.00.01.028HR02.08.001文化程度代码 0.1 标识本人受教育的最高程度类别的代码SN2患者文化程度代码（参见GB/T 4658-1984 文化程度代码） EMR09.00.01.029HR30.00.001出生日期* 1.1 本人出生当天的公元纪年日期DD8患者出生年月 EMR09.00.01.030HR30.00.005出生地*0.1 出生时地址的详细描述，包括省（自治区、直辖市）、市（地区
12、）、县（区）、乡（镇、街道办事处）SAN.120患者出生地*MEMR09.00.01.041HR01.01.002.01标识号-类别代码 0.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码SN2患者病史陈述者身份证等MEMR09.00.01.042HR01.01.002.02标识号-号码*0.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码SN.30患者病史陈述者身份证号码等 EMR09.00.01.043HR01.01.002.03标识号-生效日期 0.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期DD8患者病史陈述者身份证号码生效日期等 EMR09.00.01.044HR01.01.
13、002.04标识号-失效日期 0.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期DD8患者病史陈述者身份证号码失效日期等 EMR09.00.01.045HR01.01.002.05标识号-提供标识的机构名称 0.1 提供本人身份标识的机构或单位的名称SAN.70提供患者病史陈述者身份证号码等机构名称 EMR09.00.01.046HR02.01.001.01姓名-标识对象0.1 姓名的标识对象,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名SA.20患者病史陈述者（参见CV0100.01姓名类别代码）MEMR09.00.01.047HR02.01.001.02姓名-标识对象
14、代码0.1 姓名的标识对象代码S N2患者病史陈述者标识代码（参见CV0100.02姓名标识对象代码） EMR09.00.01.048HR02.01.002姓名*1.1 本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称SA.30患者病史陈述者姓名MEMR09.00.01.051HR21.01.100.01机构名称1.1 卫生服务机构的组织机构名称SAN.70患者入院机构名称（GB/T 17538-1998 全国干部、人事管理信息系统数据结构）MEMR09.00.01.052HR21.01.100.02机构组织机构代码0.* 卫生服务机构的组织机构代码SN22患者入院机构组织机构代码 EMR09.
15、00.01.053HR21.01.100.03机构负责人（法人）0.* 卫生服务机构负责人的姓名SA.30患者入院机构负责人MEMR09.00.01.054HR21.01.100.04机构地址0.* 卫生服务机构的地址SA.100患者入院机构地址 EMR09.00.01.055HR21.01.100.05科室名称0.* 卫生服务机构内就诊科室的名称SAN.50患者入院科别MEMR09.00.01.056HR21.01.100.06机构角色0.* 标识机构在某项活动中的角色，如转出机构、转入机构SAN.50患者入院机构角色 EMR09.00.01.057HR21.01.100.07机构角色代码0
16、.* 标识机构在某项活动中角色的代码SN2患者入院机构角色代码MEMR09.00.01.061HR22.01.100服务者姓名*1.1 卫生服务提供者的姓名SA.30确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师姓名MEMR09.00.01.062HR22.01.101.01服务者职责（角色）1.1 标识服务者在某项活动中的职责和角色，如接诊医师、收费员、化验员SA.30确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师签名MEMR09.00.01.063HR22.01.101.02服务者职责（角色）代码0.* 标识服务者在某项活动中的职责和角色的代码SN2确定诊断医师，修正诊断医
17、师，补充诊断医师，初步诊断医师职务角色代码 EMR09.00.01.064HR22.01.102服务者医师资格标志*0.1标识服务者所具备的医师资格,如主任医师、副主任医师SA.30标识确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师资格的标志 EMR09.00.01.065HR22.01.103服务者学历*0.1标识服务者求学的经历，如本科、大专SA.30确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师学历 EMR09.00.01.066HR22.01.104服务者所学专业*1.* 标识服务者所学的学业门类，如公共卫生专业、卫生管理专业等SA.30确定诊断医师，修正诊断医师，补充
18、诊断医师，初步诊断医师所学专业 EMR09.00.01.067HR22.01.105服务者专业技术职称*1.* 标识服务者的专业技术等级，如高级、中级等SA.30确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师专业技术职称 EMR09.00.01.068HR22.01.106服务者职务*1.* 标识服务者所担任的职务工作SA.30确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师职务 EMR09.00.01.071HR42.01.001卫生事件(动作)名称本人卫生事件名称，默认值为个人基本信息登记S A.40患者入院MEMR09.00.01.072HR42.01.100事件分类代码0
19、.1 发生卫生事件的分类代码SN2患者入院事件分类代码 EMR09.00.01.073HR42.02.200事件开始时间1.1 卫生事件发生后参与方的详细描述SAN.50患者入院日期MEMR09.00.01.074HR42.02.201事件结束时间1.1 卫生事件发生原因的详细描述SAN.100患者出院时间 EMR09.00.01.075HR42.03.100事件发生地点1.1 卫生事件开始发生时的时间DD8患者入院地点 EMR09.00.01.076HR42.03.101事件发生场所1.1 卫生事件结束时的时间DD8患者入院场所 EMR09.00.01.077HR42.99.001事件参与方
20、1.* 卫生事件发生地点的详细描述SAN.50NA EMR09.00.01.078HR42.99.002事件发生原因1.1 卫生事件发生场所的详细描述SAN.50患者入院原因MEMR09.00.01.079HR42.99.003事件结局1.1 卫生事件结局的详细描述SAN.100NA EMR09.00.01.081HR51.01.037主诉1.1 患者向医师描述的对自身本次疾病相关的感受的主要记录SAN.100入院患者的主诉MEMR09.00.01.082HR51.01.220.01症状代码编码体系名称0.1 描述患者症状代码所表示的某种编码体系，如ICD、ROOSAN.50入院患者症状代码编
21、码体系名称 EMR09.00.01.083HR51.01.220.02症状代码0.* 患者症状在特定编码体系中的代码，默认值为国际疾病与健康相关问题分类代码ICD-10,R00-R99SAN7入院患者症状代码（参见国际疾病与健康相关问题分类代码：ICD-10：R00-R99） EMR09.00.01.084HR51.01.220.03症状开始日期时间0.1 本次症状开始发生时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15入院患者症状开始日期时间 EMR09.00.01.085HR51.01.220.04症状停止日期时间0.1 本次症状停止时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15入院患者症状停止
22、日期时间 EMR09.00.01.086HR51.01.220.90症状观察项目类目名称0.* 多个症状观察（记录）项目的名称SAN.100入院患者症状观察项目类目名称（参照健康档案公用数据元中症状观察项目数据集） EMR09.00.01.087HR51.01.220.91症状观察结果0.* 多个症状观察（记录）项目的结果，包括定性描述、分类代码和物理量SAN.100入院患者症状观察结果 EMR09.00.01.091HR51.99.004.01观察-类别1.1事件观察（记录）项目所属的大类，如会诊记录SA.20入院患者体格检查MEMR09.00.01.092HR51.99.004.02观察-
23、类别代码0.1 事件观察（记录）项目所属的类别代码SN1入院患者体格检查类别代码 EMR09.00.01.093HR51.99.004.03观察项目名称0.* 事件观察（记录）项目的名称，如会诊原因、会诊结果SA.30入院患者体格观察项目名称MEMR09.00.01.094HR51.99.004.04观察-项目代码0.* 事件观察（记录）项目代码值SAN.60入院患者体格观察项目代码 EMR09.00.01.095HR51.99.004.05观察-结果描述0.* 事件观察（记录）结果的文字记录SA.200入院患者体格观察结果 EMR09.00.01.096HR51.99.004.06观察-结果
24、(数值)0.* 事件观察（记录）结果（定量）NN.10入院患者体格观察结果（数值） EMR09.00.01.097HR51.99.004.07观察-计量单位0.* 事件定量观察结果的计量单位SA.20入院患者体格观察项目计量单位 EMR09.00.01.098HR51.99.004.08观察-结果代码0.* 观察结果的代码值，条件具备时，既往疾病与家族疾病应采用ICD代码值SAN.30入院患者体格观察项目结果代码 EMR09.00.01.099HR51.99.300.90体格检查项目类目名称0.1多个体格检查（记录）项目的名称SAN.100入院患者体格观察项目类目MEMR09.00.01.10
25、0HR51.99.300.91体格检查观察结果0.1多个体格检查（记录）项目结果的详细描述，包括定性描述、分类代码和物理量SAN.100入院患者体格观察项目结果MEMR09.00.01.111HR51.02.301.01一般状态检查描述1.1 一般状态检查结果的详细描述SAN.200入院患者体格检查一般状态MEMR09.00.01.112HR51.02.301.02一般状态检查体征代码0.1 标识一般状态检查体征类别的代码SN2入院患者体格检查一般状态检查体征代码 EMR09.00.01.113HR51.02.301.03一般状态检查项目名称1.*一般状态检查项目的名称SAN.100入院患者体
26、格检查一般状态检查项目名称MEMR09.00.01.114HR51.02.301.90一般状态检查项目类目名称1.1多个全身状态检查（记录）项目的名称SAN.100入院患者体格检查一般状态检查项目类目名称（参照健康档案公用数据元中一般状态项目数据集） EMR09.00.01.121HR51.02.301.91一般状态检查结果1.*多个全身状态检查（记录）项目结果的详细描述，包括定性描述、分类代码和物理量SAN.100入院患者体格检查一般状态检查项目检查结果 EMR09.00.01.122HR51.02.302.01皮肤检查描述1.1 皮肤检查结果的详细描述SAN.200入院患者皮肤检查结果描述MEMR09.00.01.123HR51.02.302.02皮肤检查体征代码0.1标识皮肤检查体征类别的代码SN2入院患者皮肤检查体征代码 EMR09.00.01.124HR51.02.302.03皮肤检查项目名称0.1 皮肤检查项目的名称SAN.100入院患者皮肤检查项目名称MEMR09.00.01.125HR51.02.302.90皮肤检查项目类目名称0.1 多个皮肤检查（记录）项目的名称SAN.100入院患者皮肤检查项目类目名称（参照健康档案公用数据元中皮肤检查（记录）项目数据集）MEMR09.00.01.126HR51.02.302.91皮肤检查结果1.1多个皮肤检查（记录）项目结果
