1、检体诊断学教案山东大学课程中心第一单元 绪论、问诊第 1 次课 授课时间 第1周 学时 1.5 授课对象学科 临床医学五年制年级层次本科教师张运职称学科 教授授课方式（大、小班）大班讲课教学目的与对学生的要求：1. 了解诊断学的概念、基本内容及在临床医学中的重要性与作用2. 了解临床诊断的分类及临床意义3、了解诊断学的学习方法和基本要求4、了解问诊的重要性5、掌握问诊的方法及注意事项6、掌握问诊的内容教学内容：绪论（一） 诊断与诊断学的基本概念。（二） 诊断学的基本内容：常见症状、问诊、体格检查、实验室检查及心电图检查以及病历编写与诊断思维方法等。（三） 诊断学在临床医学中的重要性与作用。1、
2、 诊断学是将医学基础课程引渡到临床课程的一门桥梁课。2、 诊断学是临床各课程的基础。（四） 临床诊断的分类与临床意义。（五） 诊断学的学习方法与基本要求。问诊：1、 问诊的重要性。2、 问诊的方法及注意事项。3、 问诊的内容：一般项目、主诉、现在史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。时间安排5-10分钟20分钟10分钟10分钟10分钟10分钟20-25分钟20分钟教学重点、难点：1. 问诊的方法及注意事项2. 问诊的内容教学方法：1、 课题讲授、幻灯及板书联合应用，加深学生对内容的理解2、 实例穿插于课堂内容中，有利于理论联系实际，以便于更好的理解第二单元 症状学第 2
3、 次课 授课时间 第2周 学时 1.5 授课对象学科 临床医学五年制年级层次本科教师卢雪峰职称学科 教授授课方式（大、小班）大班讲课教学目的与对学生的要求：1. 了解症状、体征、症状学的定义2. 掌握发热的机制、临床过程及特点3. 掌握水肿的发生机制、病因及临床表现4. 掌握咯血的病因、临床表现5. 掌握发绀的病因与临床表现6. 掌握呼吸困难的病因、发病机制及临床表现7. 掌握呕血的病因及临床表现8. 掌握腹痛的类型、病因、临床表现9. 掌握血尿、尿急、尿频、尿痛的病因、表现10. 掌握意识障碍的病因及临床表现教学内容：了解以下概念 症状、体征、症状学症状（symptom）:患者主观感受到不适
4、或痛苦的异常感觉或病态表现体征:（sign）医师或其他人能客观检查到的改变症状学（symptomatology）:研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用根据诊断学研究所集体备课要求，讲授10个常见症状。 第一节 发热（fever）正常体温的调控正常体温: 36-37 24小时波动1发热 机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时,体温升高超过正常范围，为发热发生机制 1. 致热源(pyrogen)分外源性致热源|：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢。因为大分子物质不能通过血脑屏障。内源性致热源：有称白细
5、胞致热源。通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，1）通过垂体内分泌因素，使代谢增加； 2）通过运动神经使骨骼肌阵缩，是产热增加； 3）通过交感神经，使皮肤血管及竖毛肌收缩，散热减少。 2. 非致热源(nonpyrogen)病因分类- 1.感染性发热(infective fever)2.非感染性发热(noninfective)无菌性坏死物质的吸收抗原抗体反应内分泌代谢障碍皮肤散热少体温调节中枢功能障碍自主神经功能紊乱发热分度 低热 37.3-38 中等热度 38.1-39高热 39.1-41 超高热 41以上发热的临床过程及特点分三阶段-体温上升期 包括两种方式高热期体温下降期 两种方式热型(用图
6、讲解) 本节的重点，要掌握各种热型的特点及临床意义。1.稽留热(continued fever)：体温恒定在3940以上达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1，常见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2.驰张热(remittent fever)：有称败血症热型。体温常在39以上，24小时波动范围大于2，但都在正常范围以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。3间歇热(intermittent fever)：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎。4波状热(undulant fever)：体温逐渐升
7、达39或以上，数天后，又逐渐 降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次。见于布鲁菌病。5回归热(recurrent fever)： 体温骤升达39或以上，持续数天后又迅速降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。见于回归热、霍奇金病、周期热。6不规则热(irregular fever)伴随症状-1寒战2结膜充血3单纯疱疹4淋巴结肿大5肝脾肿大6出血7关节肿痛8皮疹 第三节 水肿（edema）人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀为水肿发生机制 毛细血管静水压 组织压血浆胶体渗透压 组织胶体渗透压产生水肿的几项主要因素-钠水潴留 毛细血管滤过压毛细血管通透性血浆胶体渗透压淋巴回流受
8、阻 病因与临床表现-1 心源性水肿(cardiac edema) 右心衰引起起，可见下垂部位水肿， 还可有颈静脉怒张、肝大、胸腹水2 肾源性水肿 (renal edema) 早期晨起眼睑颜面水肿，以后全肿，尿改变，高血压及肾功能损害 3肝源性水肿 (hepatic edema) 主要表现为腹水，肝功能损害及门静脉高压 4营养不良性水肿(nutritional edema)水肿从足部开始逐步蔓延全身 5 其他原因 粘液性水肿 药物性水肿 经前期紧张综合征 特发性水肿 局部性水肿 丝虫病 血栓性静脉炎 第五节 咯血（hemoptysis）喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出为咯血呕血与咯血的鉴
9、别表 咯血 呕血 病因 出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 酸碱反应 黑便出血后痰性状病因与发病机制1支气管疾病2肺部疾病3心血管疾病4血液病，急性传染病、血管炎及子宫内膜异位症临床表现-1年龄2咯血量 判断小量、中等量、大量咯血。3颜色性状 有些疾病有典型的血痰颜色性状第六节胸痛（chest pain）简单介绍病因-1胸壁疾病2心血管疾病3呼吸系统疾病4纵隔疾病5膈下脓肿、脾梗塞以上各种因素刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动 （肋间神经、支配心脏及主动脉的交感神经 支配气管、支气管的迷走神经、膈神经） 大脑皮质痛觉中枢引起的疼痛各有特点第七节 发绀(cyanosis)亦称为紫绀，指血液中还
10、原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈青紫色，临床以口唇、鼻尖、甲床、耳垂等处明显病因及临床表现一 血液中还原血红蛋白增多1中心性发绀 掌握发绀特点，注意与周围性发绀的鉴别。 分肺性发绀、心性混血性发绀。2周围性发绀 掌握发绀特点 分淤血性周围性发绀、缺血性淤血性发绀3混合性发绀。二 血液中存在异常血红蛋白衍化物包括高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症了解紫绀特点 第八节 呼吸困难（dyspnea） 指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀、呼吸辅助肌也参与活动，并有呼吸频率、深度与节律的异常病因1呼吸系统疾病 包括气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经肌肉疾病
11、、膈运动障碍。2心血管系统疾病3中毒4 血液病5神经精神因素发生机制及临床表现1 肺源性呼吸困难-吸气性呼吸困难 三凹征呼气性呼吸困难 哮喘混合性呼吸困难 肺梗塞、气胸、胸腔积液2 心源性呼吸困难-左心衰竭 肺淤血致弥散功能障碍 肺泡张力高刺激牵张感受器迷走神经呼吸中枢 肺泡弹性降低，肺活量肺循环压力刺激呼吸中枢表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘右心衰竭 体循环淤血 右心房、上腔静脉压力 胸腹水、呼吸运动受限3中毒性呼吸困难-酸中毒 深大呼吸急性感染 呼吸频快药物 呼吸浅慢 潮式呼吸 间停呼吸4神经精神性呼吸困难-脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤：深慢、节律改变癔症：浅数叹气样呼吸：神
12、经官能症5血液病-血氧含量低、呼吸心跳加快第十一节 呕血(hematemesis)上消化道疾病（指屈式韧带以上器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆胰）或全身性疾病所致出血，血液经口腔呕出病因-1食管疾病 2 胃、十二指肠疾病 3 肝胆疾病 4胰腺疾病 5 血液病 6急性传染病 7其他主要疾病-消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变临床表现-上腹部不适、恶心、头晕、心慌、低血压、休克伴随症状-上腹部疼痛 肝脾大 黄疸 皮肤粘膜出血 其他 服药史 大面机烧伤 手术史 血容量不足第十三节 腹痛(abdominal pain)急性腹痛-1腹腔器官急性炎症 2 空腔器官阻塞扩张 3 脏器扭转
13、破裂 4 腹膜炎 5 腹腔内血管栓塞 6 腹壁疾病7 胸腔疾病牵涉痛 8 全身疾病致腹痛慢性腹痛-1腹腔脏器慢性炎症 2 空腔脏器张力变化：胃肠痉挛 3消化性溃疡 4 脏器扭转、梗阻 5 脏器包膜牵张 6 中毒 7肿瘤压迫及浸润 8 胃肠神经功能紊乱分类： 内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛：腹部脏器引起的疼痛，经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。问诊要点-腹痛诱因及缓解因素(P,provocative-palliative factors)腹痛性质(Q,quality)腹痛部位(R,region)腹痛严重程度(S,severity)时间特点(T,temporal characteristi
14、cs) 第十四节 腹泻(diarrhea)分急性与慢性，超过2个月者为慢性腹泻。病因 1 急性腹泻 （1） 肠道疾病（2） 急性中毒（3） 全身性感染（4） 其他 如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、有些药物等。2 慢性腹泻（1） 消化系统疾病（2） 全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病其它系统疾病如SLE、尿毒症药物副作用神经功能紊乱发生机制-分泌性腹泻渗透性腹泻渗出性腹泻动力性腹泻吸收不良性腹泻临床表现 起病与病程；腹泻次数与粪便性质；与腹痛关系第十六节 黄疸(jaundice)由于血清中胆红素升高致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常17.1umol/L胆红素代谢(图示)病因分类-1溶血性黄疸2肝
15、细胞性黄疸3胆汁淤积性黄疸4先天性非溶血性黄疸临床特点1溶血性黄疸：黄疸轻，为浅柠檬色，急、慢性溶血特点； 实验室检查 骨髓增生活跃，非结合胆红素升高为主， 尿中尿胆原升高而无胆红素2肝细胞性黄疸：皮肤巩膜浅黄、金黄色，皮肤有时瘙痒实验室检查 结合、非结合胆红素均高，尿中胆红素升高， 血清转氨酶升高，肝活检3胆汁淤积性黄疸：皮肤暗黄、黄绿色，皮肤瘙痒明显。实验室检查 结合胆红素升高为主，尿胆原降低，但尿胆红素阳性， 大便浅灰色或白陶土样， 胆固醇升高，ALP升高4先天性非溶血性黄疸：Gilbert综合征 摄取结合 Dubin-Johnson综合征 排泄 Rotor 综合征 摄取排泄 Crigl
16、er-Najjar综合征 结合伴随症状-发热：胆管炎、肝脓肿上腹痛：胆结石肝肿大胆囊肿大脾大腹水第十九节 血尿(hematuria) 离心沉淀后的尿液，镜检下每高倍视野红细胞3个，称为血尿病因-泌尿系疾病 全身性疾病 尿路临近器官病变 药物 功能性血尿 尿三杯试验-第一杯：尿道第三杯：膀胱颈区、三角区或后尿道三 杯：膀胱以上 第二十节 尿频、尿急、尿痛 尿频：排尿次数增多尿急：一有尿意即排尿，不能控制尿痛；排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或烧灼感 合称膀胱刺激征第二十六节意识障碍(disturbance of consciousness)意识障碍指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍
17、病因-1 重症急性感染 2 颅脑非感染性疾病 3 内分泌及代谢障碍：尿毒症、肝性脑病、DM昏迷 4 心血管疾病 5 水、电解质平衡紊乱6 中毒7物理及缺氧性损害临床表现-嗜睡(somnolence)：倦睡，可唤醒并正确回答问题意识模糊(confusion)：能保持简单的精神活动，定向力障碍昏睡(stupor)：近于不醒人事、熟睡、不易唤醒，醒时答非所问昏迷(coma)分轻、中、深度昏迷。谵妄(delirium)：兴奋性升高 意识模糊，定向力丧失，感觉错乱 酒精中毒伴随症状-1发热：感染、脑出血2呼吸缓慢：中毒3瞳孔散大：酒精中毒4瞳孔缩小：吗啡、有机磷中毒5心动过缓：颅压增高6高血压：脑血管意
18、外7低血压：休克8皮肤粘膜改变：出血性疾病9脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血，脑膜炎10偏瘫：脑出血、脑梗塞时间安排5-10分钟15分钟10分钟15分钟10分钟10分钟5分钟10分钟5分钟10分钟10分钟5分钟教学重点、难点：1. 发热的机制、临床过程及特点2. 水肿的发生机制、病因及临床表现3. 咯血的病因、临床表现4. 发绀的病因与临床表现5. 呼吸困难的病因、发病机制及临床表现6. 呕血的病因及临床表现7. 腹痛的类型、病因、临床表现8. 血尿、尿急、尿频、尿痛的病因、表现9. 掌握意识障碍的病因及临床表现教学方法：1、 课题讲授、幻灯及板书联合应用，加深学生对内容的理解2、 实例穿插于课堂内
19、容中，有利于理论联系实际，以便于更好的理解第三单元 基本检查法、一般检查第 3 次课 授课时间 第3周 学时 2 授课对象学科 临床医学五年制年级层次本科教师李芳邻职称学科 教授授课方式（大、小班）大班讲课教学目的与对学生的要求：1. 了解一般状况检查的项目2. 掌握一般状况基本检查的方法3. 掌握皮肤的检查方法4. 掌握淋巴结的检查方法教学内容：1、一般状况检查：包括：生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育（包括身高、体重、头围）、体型、营养状态、意识状态、面容、体位、姿势、步态。1.1体温测量体温通常有三种方法1）腋测法。 2）口测法3）肛测法 1.2脉搏常以触诊法检查桡动脉搏动情况，应注
20、意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。检查者将一手示、中、环指并拢，并将其指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当压力触摸桡动脉搏动，至少30秒，并计算出每分钟搏动次数 1.3呼吸应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其他异常等现象。由于呼吸易受主观因素的影响，因此在检查呼吸时切勿对患者有任何暗示。检查方法：医师在检查脉搏结束后，手指仍应放在桡动脉处，但应观察病人胸廓或腹部随呼吸而出现的活动情况，或将手放于病人胸廓上，直接计数，一般情况下应计数1分钟。 1.4测量血压测量血压前，者应先在安静环境下休息510分钟，取仰卧或坐位，通常测右上肢血压。打开血压计开关，调整水银柱平面与“0”平齐，受检者右
21、上肢裸露伸直并轻度外展，测量点应与腋中线、心脏在同一水平。将血压计气袖中部对准肱动脉并平整的缚于右上臂，袖带松紧以伸进一指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹23厘米。检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器膜型体件置于肱动脉上（而不是塞在袖带下面），向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失后继续充气使水银柱再升高2030mmHg（读作“毫米汞柱” ），缓慢放气，放气时水银柱下降速度以每秒钟2mmHg（读作“毫米汞柱” ）为宜。双眼平视水银柱表面，当听到第一声动脉音时水银柱所示的压力值为收缩压值，动脉音完全消失时的压力值为舒张压值。需重复测两次，取其最低值，必要时双上肢血压对照检查。血压测量完毕后，整理袖带
22、，倾斜血压计使水银入槽后关闭开关。1.5发育发育是否正常，应以年龄、智力、体格成长变化状态（包括身高、体重、肌肉和脂肪量、肢体长短、头颈和躯干形态及第二性征）及其相互间的关系来综合判断。发育正常时，年龄、智力和体格成长变化应该是相称的，它们之间的关系应该是彼此协调和相互适应的。 1.6体型体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼肌肉的成长与脂肪分布状态等。成人体型可分为：无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）、正力型（匀称型）。 1.7营养状态营养状态应根据皮肤弹性、皮下脂肪、指甲、毛发的光泽、粘膜颜色、肌肉是否结实以及肋间隙和锁骨上窝凹陷程度等情况，结合年龄、身高和体重进行综合判断。并应注意寻找和
23、搜集导致营养异常的原因和病史。评估营养状态常用的体格测量指标：身高和体重、体重指数、 皮褶厚度、上臂周径。1.8意识状态意识状态是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。检查方法一般多用问诊，通过与病人的对话了解其思维、反应、情感活动、定向力等，同时也做疼痛实验、瞳孔对光反射、结膜反射、肌腱反射等以测定意识障碍的程度。常见意识障碍异常有：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄。1.9面容面容是评价个体情绪状态的重要指标，由于某些疾病时会出现一些特征性面容，因此它对于某些疾病的诊断具有重要的临床价值。常见的典型面容有：急性面容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病
24、面容、甲状腺功能亢进面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、满月面容、伤寒面容、苦笑面容、面具面容、病危面容等。1.10体位体位是指患病时身体所处的位置，通过临床观察可见自主体位、被动体位、强迫体位。 1.11步态步态是走动时所表现的姿态，正常人躯干端正，肢体活动灵活，步态稳健。病理情况下可出现蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态等。2、皮肤皮肤检查一般通过视诊，有时尚需配合触诊。检查时注意皮肤的颜色改变、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、水肿、击及瘢痕等。3. 浅表淋巴结检查1） 浅表淋巴结的检查主要使用触诊，并应按一定的顺序进行，以免发生遗漏。一般顺序为：头颈部、腋窝、滑车上
25、、腹股沟、腘窝。2） 检查头颈部淋巴结时，嘱受检者头部略偏向检查侧以保证皮肤松弛，检查者手指并拢，滑行触诊头颈部淋巴结，触诊顺序为耳前、耳后、乳突区、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。3） 检查腋窝淋巴结时，应以手扶受检者前臂并稍外展，检查者以右手检查左侧，左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝顶部，依次对腋尖群、内侧群、前群、后群、外侧群的淋巴结进行触诊。见图5-24） 检查滑车上淋巴结时，应以左手扶托受检者右前臂；右手小指抵肱骨内上髁，以食指、中指、环指在肱二、肱三头肌之间的间沟纵、横滑行触诊。见图5-35） 检查腹股沟淋巴结时，应沿腹股沟滑动触诊横组淋巴结，然后在大腿内侧、腹股沟下方沿
26、大隐静脉方向滑动触诊纵组淋巴结。检查腘窝淋巴结。发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。时间安排100分钟5分钟5分钟5分钟10-15分钟5分钟5分钟10-15分钟10-15分钟5分钟5分钟30-45分钟5分钟5分钟教学重点、难点：1. 基本检查的方法2. 皮肤检查的方法3. 浅表淋巴结检查方法教学方法：1、 课题讲授、幻灯及板书联合应用，加深学生对内容的理解2、 实例穿插于课堂内容中，有利于理论联系实际，以便于更好的理解第四单元 头颈部检查第 4 次课 授课时间 第4周 学时 2 授课对象学科 临床医学五年制年级层次本科教
27、师陈峰职称学科 教授授课方式（大、小班）大班讲课教学目的与对学生的要求：1. 掌握头部检查的项目、方法2. 掌握颈部检查的内容和方法教学内容：一、头部检查（一） 颅形正常状态及异常改变（小颅、尖颅、方颅、巨颅、变形颅）。（二） 头部器官1. 眼：眉毛、眼睑、结膜、眼球、巩膜、角膜、瞳孔、眼的功能检查等。2. 耳：外耳、中耳、乳突、听力。3. 鼻：鼻的外形、鼻翼扇动、鼻中隔、鼻出血、鼻粘膜与分泌物、鼻窦。4. 口腔：口唇与口腔粘膜、牙齿与龈。舌与舌苔、咽喉与扁桃体、口腔气味。5. 腮腺：正常状态、位置与肿大的意义。二、颈部检查1、外形与分区。2、颈部的姿势与运动。3、颈部的皮肤与包块。4、颈部血
28、管：血管搏动与怒张，血管杂音。5、甲状腺：检查方法，肿大时的分度及意义。6. 气管：检查方法及移位的临床意义。时间安排10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟20-30分钟20分钟教学重点、难点：1. 头部检查的方法2. 颈部检查的内容和方法教学方法：1、 课题讲授、幻灯及板书联合应用，加深学生对内容的理解2、 实例穿插于课堂内容中，有利于理论联系实际，以便于更好的理解第五单元 胸部检查（一）第 5 次课 授课时间 第5周 学时 1.5 授课对象学科 临床医学五年制年级层次本科教师杨艳萍职称学科 教授授课方式（大、小班）大班讲课教学目的与对学生的要求：1. 掌握胸部的体表标志、自然陷窝和解剖区域2. 掌握肺和胸膜的界限3. 掌握胸壁、胸廓及乳房的检查项目及注意事项教学内容：第一节 胸部的体表标志 胸部检查的目的是为了判断心脏、肺等胸廓内脏器的生理、病理状态。为了标记正常脏器的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围，必须熟识胸廓上的自然标志和人为划线。藉
