1、Wu dongxia WU xian（Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan, Shandong Province,250014） Abstract: This article first inquires into the severe results to the peasants health caused by the loss of peasants cooperative health system, then annylasizes the factors that affect the normal
2、development of the system, puts forward to the of establizing the new type of cooperative health system, definite the governments role in building the new type of system. Key words: cooperative health system peasants health system affecting factors governments role农村合作医疗制度曾经有过辉煌的历史，特别是20世纪70年代，农村合作医
3、疗的覆盖率曾经达到全国行政村的90%。但是40年后的今天，这一制度却是“黄花凋谢”、“风光不再”，农村合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的10%左右。是什么因素导致了农村合作医疗的滑坡？这一制度的缺失给农民的身体健康带来了什么后果？农村合作医疗还能否“梅开二度”、“风光再现”？政府在建立新型农村合作医疗的过程中，应扮演什么角色？本文试对这些问题作出分析，并提出一管之见，以期抛砖引玉。一、风光不再的农村合作医疗制度以及由此引起的农民健康问题传统的农村合作医疗制度是农民群众依靠集体经济的力量，在政府的扶持下，在自愿互利、互助共济基础上建立起来的一种健康保障制度。在“把卫生工作的重点放到农村去”的时代里
4、，这一制度和政府实施的包括计划生育、儿童免疫、控制传染病和地方病等公共卫生计划一起，极大地改善了农民的健康状况。在总体卫生投入并不很高的情况下，大幅度地降低了死亡率，尤其是婴儿死亡率，提高了整体人群的平均期望寿命，被誉为“第一次成功的卫生革命”。120世纪80年代以来，随着经济体制的市场化改革，集体经济组织功能弱化，农村合作医疗失去了依托，农村合作医疗的覆盖率迅速下降。到1985年，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%降至5%。90年代初期，全国“仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区”2，被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费惟一范例”的中国农村合作医疗制度面临解体的危险。9
5、0年代以来，政府曾试图恢复和重建农村合作医疗制度。1993年中共中央在关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”，1997年1月，中共中央、国务院发布关于卫生改革与发展的决定，要求各地“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”，使重建农村合作医疗的努力达到高潮。虽然期望很高，但结果并不理想。到1997年，农村合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17%，农民参加合作医疗的比例仅为9.6%。1997年以后，减轻农民负担，提高农民收入，成为农村“中心工作”，农村合作医疗从此一蹶不振。目前，只有大约10%的行政村还保留着农村合作医疗制度，农村合作医疗已经大势已去，风光不再
6、。农村合作医疗制度的解体与农村医疗卫生体制的市场化改革，使农民几乎完全成了毫无保障的自费医疗群体，医疗费用的大幅攀升明显超过了农民的承受能力。目前，受疾病模式变化、人口老龄化和医疗服务机构提供“诱导性”保健消费的影响，农民的医疗保健费用急剧上涨。19912001年，农村卫生费用平均增长12.8%，而农民收入增长率仅为7.7%，农民的医疗负担相当严重，农民面临疾病时苦不堪言。据调查，19901999年农民平均纯收入有686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍3。有病不治或
7、者“小病抗，大病拖”就成了农民无奈之下的选择。医疗费用的持续攀升（高于同期农民人均收入增长的1倍以上）和合作医疗制度的缺失，给农民看病造成了沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民，但其经济风险却相当于城镇居民的1730倍。农民住院一次，意味着承担20倍于未住院就医者的经济压力。农民无钱看病买药、无钱住院治疗的人数正与日俱增。据调查，农民生病无钱就诊的比例由1985年的4%上升到1993年的7%，需要住院因无钱而未住院的比例由1985年的13.4%上升到1993年的24.5%4。农民的健康状况出现相对或绝对的恶化趋势。1993年与1985年相比，我国农民的两周患病率从69.0%提
8、高到128.2%，慢性病患病率从86.0%提高到130.7%，因病休工天数从5.4天提高到6.8天，因病卧床的天数从2.4天提高到3.2天，5就是最好的说明。由于受政府投入不足及卫生机构服务质量不高的影响，农村公共卫生和预防保健工作十分薄弱。很多地区乡村卫生服务机构设施条件差，经济效益较差，难以吸引高素质的卫生人员。由于农村公共卫生服务资金严重不足，许多公共卫生服务项目必须通过收费弥补服务的成本，影响了计划免疫、妇幼保健等公共卫生服务项目的开展，导致了近年来部分地区儿童计划免疫任务不能完成。反映农民健康状况的一些主要指标停滞不前，婴儿死亡率和孕产妇死亡率是反映健康水平改善的最敏感的指标，不仅能
9、够反应卫生投入情况，更能反映卫生系统的运行效果。90年代中期以后，婴儿死亡率的下降出现了平台，从1995年的41.6下降到2000年的37，只下降了38.6%，孕产妇死亡率从1995年的每76/10万下降到2000年69.6/10万，下降了38.42%。6农民中某些已经得到控制的地方病，传染病的发病率出现了反弹甚至死灰复燃，一些农村地区职业病和环境污染所致疾病明显上升，对农民的健康造成了新的威胁。疾病与贫困有不解之缘，事实上由于农村医疗保障制度的缺失，农村因病致贫，因病返贫的人数与日俱增。按照国际贫困标准，以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线，1999年我国农村的贫困人口仍然高达1
10、.2亿人，其中50%集中在西部7。在农村最贫困的农户（约占4%）中，50%左右属于因病致贫或因病返贫8。在江苏省泰州市，根据1997年对全市6乡30村进行的普查，在重点调查的499户贫困户中，因病致贫，因病返贫的农民占96.5%9。因而，当前农村医疗保障问题，不仅仅是一个道义、公正或者关乎稳定的问题，而且成为一个需要重视的经济问题。它削弱了农村经济的健康发展，顽强地抵消着政府扶贫、减贫的努力，同时也制约了十六大报告中提出的21世纪头20年全面建设小康社会奋斗目标的顺利实现。二、影响农村合作医疗制度健康发展的因素分析农村合作医疗制度为何从昔日辉煌的顶峰，跌落到萎靡不振的低谷？卫生经济学界的同仁已
11、作了很多的研究和说明。在这里之所以还要“老调重弹”、“旧话重提”，目的只有一个，“以史为鉴”，在探索建立新型农村合作医疗制度的过程中，避免重蹈过去的覆辙。综合目前已有的研究成果，我们认为，影响农村合作医疗健康发展的因素主要有以下几点：1、有关政策导向不明，春办秋垮异常严重合作医疗的曲折变动，与国家的宏观决策息息相关。20世纪6、70年代，毛泽东同志对合作医疗的提倡，成为国家的最高决策。各地政府都把建立合作医疗当作“最高指示”来贯彻执行，这对合作医疗的发展起了很大的促进作用。80年代以后随着经济体制的改革，国家对合作医疗采取了放任自流的态度。集体经济组织功能的弱化，使农村合作医疗失去了依托，导致
12、曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在大多数地区迅速崩溃。90年代初曾有一个转机，当时的李鹏总理，代表中国政府向世界卫生组织承诺2000年，中国将全面落实农村初级卫生保健工作。为兑现这一承诺，政府力图恢复农村合作医疗制度，致使农村的合作医疗有了复苏的希望。1997年，中共中共、国务院关于卫生改革与发展的决定提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”，重建合作医疗的努力达到高潮。但在这一时期的发展过程中先后遭遇到国家出台的有关减轻农民负担的各种政策，农村合作医疗逐渐陷入低谷。2、集体经济功能弱化，资金筹集难度较大在计划经济时期，集体经济组织有支配和使用农村各项资源的权力，合作医疗的资金，从集体公益金中
13、提取，取用方便，农民参加合作医疗的积极性高。经济体制改革以后，农民的经营自主权越来越大，乡村组织在农业生产与收益分配上的权力大大弱化，再加上国家对合作医疗没有投入，地方向农民集资成为建立合作医疗基金的主要经济来源。由于政府的宣传不到位，农民对合作医疗的认识有误区，降低了对合作医疗的信任程度，无形之中加大了合作医疗基金的筹集难度。3、监督管理机制不健全，合作医疗基金难以规范参加合作医疗的农民群众最担心的就是自己所交的钱，被挤占、挪用或者乱花掉。而目前筹资水平特别是在经济较贫困的地区，不论是个人筹资部分还是政府集体资助部分，都很有限，所以建立健全合作医疗的管理监督机制，管理好、使用好这些农民的“救
14、命钱”，是建立和完善合作医疗的可靠保障。但是由于合作医疗形式多样及部分乡镇干部缺乏对合作医疗的认识等原因，一些地区只是注重形式而忽视了管理监督。在实际的运行中，主要表现在对参加合作医疗的个人报销比例的测算，报销手续审批，报销办法和标准的确定等，都比较混乱，缺乏科学性。由于管理监督机制不健全，合作医疗管理组织、医疗机构和参加合作医疗的个人缺少必要的制约，合作医疗基金难以规范。一些领导利用职权贪污、侵占、挪用医疗经费；有的医生给熟人开大处方，吃回扣。没有良性的管理运行机制，合作医疗难以有效的开展下去。4、医疗卫生环境有变，合作医疗步履维艰农村合作医疗是在计划经济时期，农村缺医少药的时代背景下发展起
15、来的，以经济补偿的功能形式出现，处于保险的萌芽状态。这种形式与我国农村相对落后的经济状况相适应。随着各地经济体制改革的深入，特别是国家鼓励一部分地区、一部分人依靠诚实合法劳动先富起来，各地经济发展水平呈现很大差异，人们对医疗卫生的需求，也呈现多样化。特别是发达地区居民的医疗需求，从“同层次、低需求”，转向“多层次、高需求”，农村疾病模式发生了重大变化。而以往的这种“受益面小，补偿水平低，形式单一的合作医疗，难以适应新时期农民的健康需求”。这是导致它的发展步履维艰，生存困难的重要因素。三、日益突出的农民健康问题呼唤新型农村合作医疗制度的建立前面已经论及，医疗保健制度的缺失，导致了农民健康问题日益
16、突出，农民健康状况出现了相对或绝对的恶化。2000年，世界卫生组织在对191个会员国进行的医疗卫生公共性评价中，把中国排在倒数第四位10，其原因就是绝大多数的农民失去了医疗保障，“中华人民共和国劳动和社会保障部”实际上只保障了占人口绝对少数的城镇居民，而中国的国情是“12亿多人口，9亿在农村，是我国的基本国情。农业、农村和农民问题是关系改革开放和现代化建设全局的重大问题，没有农村的稳定，就没有全国的稳定，没有农民的小康，就没有全国人民的小康，没有农业的现代化，就没有整个国民经济的现代化。”11沦为自费医疗的广大农民迫切需要一定程度的医疗保障，以保证最基本的卫生健康，这是最起码的社会权利，也是保
17、持社会公平的重要指标。新型农村合作医疗制度，正是在这种情况下，送给农民的一份厚礼。那么，农民寄予厚望的新型农村合作医疗制度，到底“新”在哪里？根据国务院关于建立新型农村合作医疗制度的意见以及山东省人民政府转发的关于建立山东省新型农村合作医疗制度的意见，新型农村合作医疗至少有以下几个特点：一是强化了政府组织领导、引导和扶持作用。过去的合作医疗主要是农民自愿，各级政府职责不明确。此次新型合作医疗制度的建立，各级政府的责任十分明确，且作为领导干部政绩考核的主要内容来评估。目前，山东省卫生厅已成立管理办公室，各市、县也要成立相应的管理机构。也就是说，在新型合作医疗制度中，政府不再置身事外，而是成为组织
18、领导的主角。二是政府也要掏钱。由于新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，省、市、县财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助总额不低于人均10元。从2003年起，山东省财政对省级合作医疗试点县（市、区）的参保农民按每人每年平均5元安排补助资金（根据各地财政状况和农民人均纯收入水平，分别按人均3元、5元、7元的标准给予补助），差额部分由市、县（市、区）、乡财政补齐，经济条件较好的市、县（市、区）可提高补助标准。目前，试点县按每县50万农业人口、平均每人5元计算，今年省级财政已拿出1500万元建立合作医疗基金，预计明年将增至5500万元，后年将达到9500万元。人均5
19、元的投入，虽说较之城市政府投入卫生标准还较低，但这毕竟是走向公平的开始。过去的合作医疗，基本上是农民自己出钱互助，筹资水平低，看病报销比例也相应较低。现在，农民自己出一部分，政府补一部分，有了利益引导，农民参与的积极性明显提高。三是以大病统筹为主，主要解决因病致贫问题。过去的合作医疗基本上是以村为单位，极少部分是以乡镇为单位，筹资覆盖面窄，抗风险能力低，主要报销门诊医药费，遇到大病就成了杯水车薪，对农民的吸引力不大。新型合作医疗一般以县为单位统筹，统筹面扩大，抗风险能力提高。据介绍，按现在的筹资方式，如果人均筹资总计达到30元，则农民大病补偿预计可达5、6000元，最高限额能达8000元左右。
20、四、政府在建立新型农村合作医疗制度中的作用新型农村合作医疗的“经”是好的，关键是让什么样的和尚去“念”。基于此，我们提出以下几点建议，为新型农村合作医疗的组织者和创办者提供参考。1、从实践“三个代表”要求的高度来认识创办新型农村合作医疗的意义党的十六大报告提出，要在21世纪头20年建设全面发展的小康社会，使“全民族的思想道德素质、科学文化素质和健康素质明显提高，形成比较完善的现代国民教育体系、科技文化创新体系、全民健康和医疗卫生体系”。全面建设小康社会，建立社会主义市场经济体制，必须建立多层次的社会保障制度。建立新型农村合作医疗制度是社会保障体系的重要组成部分，是实现全面发展小康社会目标的必要
21、条件。因此，在学习“三个代表”重要思想已蔚然成风的今天，各级政府都要高度重视，身体力行，从贯彻和实践“三个代表”要求的高度来认识建立和发展新型农村合作医疗的意义，真正做到“情为民所系，权为民所用，利为民所谋”，把新型合作医疗办成“德政工程”、“民心工程”。2、大力宣传，积极引导实践证明只有广大农民群众积极、主动的参与，合作医疗才会有持久和强大的生命力。新型农村合作医疗制度是在继承和发展传统合作医疗制度的基础上而确立的，农民对它必然有一个认识、理解和接受的过程。农民参加新型合作医疗的意愿，要靠社会方方面面去动员。各级政府、各有关部门应该像宣传国家的计划生育政策那样，充分利用广播、电台、报纸、宣传
22、栏、集会等多种渠道，全方位、多角度的宣传新型合作医疗制度，让农民知道，什么是新型合作医疗，它和传统的合作医疗有哪些区别，为什么要兴办新型合作医疗。同时，可以用身边的因病治贫，因病返贫的典型事例，来教育和引导农民走互助共济的道路。新型农村合作医疗工作是一项涉及到千家万户的复杂的社会系统工程，一定要做深入细致的说服教育工作，引导农民自愿参加。切忌简单粗暴，行政命令，一哄而上，春办秋黄。3、坚持一切从实际出发，因地制宜，增强农民对新型合作医疗的吸引力一切从实际出发，因地制宜，就是在建立和发展新型农村合作医疗的过程中，要从当地的实际出发，充分考虑到当地的经济发展状况、农民承受能力、医疗服务水平等与合作
23、医疗密切相关的因素，实事求是的来进行。由于我国各地农村的经济发展水平很不平衡，不仅存在着东部与西部、沿海与内地的差别，即使是同一地区，乡与乡、村与村之间经济发展也很不平衡。因此，在发展新型合作医疗时，必须一切从实际出发，因地制宜，使之与农村经济发展水平、绝大多数农民经济承受能力相适应。在经济发达地区，群众承受能力强，筹资的标准、报销的比例可以高一些；在经济欠发达地区，群众经济承受能力差，筹资数额和报销比例可以低一些。要注重试点的典型效益，要塑造合作医疗的新形象，树立合作医疗的新威望，“要让合作医疗给农民以实惠和美好感受，要一轮皎月，高悬碧空，熠熠生辉，普照遐迩；或者让它像一轮新月，虽然暂时光辉
24、不足，不完美，但初一生，初二长，初三初四亮堂堂，夜夜增辉，健康发展。”12只有这样才能增强农民对新型合作医疗的吸引力，影响更多的农民群众，自愿参加新型合作医疗。4、建立稳定的合作医疗筹资机制建立稳定的合作医疗筹资机制，是保证合作医疗正常运转的前提。为使合作医疗基金筹集科学化、规范化，应根据当地农村居民的医疗需求量，同时结合社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力、政府的资助水平，通过确定适宜的补偿比例测算人均基金筹集标准。传统的合作医疗筹资是“个人投入为主，集体扶持，政府引导相结合”，存在着筹资渠道少，水平低，覆盖面窄，稳定性差等特点。新型农村合作医疗制度在筹资方面明显强化了政府的责任，实行
25、“个人缴费、集体扶持和政府资助相结合”的筹资机制。这就要求各级政府应该配备一定数量的专项资金作为合作医疗的启动资金和保障资金，用于前期筹备，基础保障；重视加大对农村合作医疗的投入比例，把以往重视对医疗服务供方的扶持，逐步转变到加大对农民群众、医疗服务利用需方的资助上，提高卫生服务利用率，逐步使各级政府把建立农村合作医疗的专项资金制度化。在集体扶持方面，最好能在村提留公益金中安排一定数额用于合作医疗，在集体经济发达的地区，鼓励增加对合作医疗经费的支持力度；个人对健康的投入，在动员群众自愿参加的基础上，给农民采取上门收费的办法。农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医
26、疗费，年内没有动用该资金的农民，可以安排一次常规性体检。5、加大对合作医疗的管理和监督建立健全合作医疗管理组织，是巩固合作医疗的有力保证。按照意见要求，省、市人民政府成立卫生、财政、农业、民政、审计等部门组成的农村合作医疗协调小组；省、市卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，负责日常管理工作，县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。各级政府即要明确分工，各司其职，又要齐抓共管，相互协调。要按照量入为出，以收定支，收支平衡的办法管理基金，做到专户储存、专款专用，实行帐目公开，民主监督，严禁用于补偿农民医疗保健
27、费用以外的任何项目。要建立合作医疗管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，规范合作医疗保险基金的运作，提高资金的利用率；保护广大农民的利益，减轻农民的医疗费用负担；对医疗机构的诊疗服务行为，也要进行规范，控制医疗费用的不合理增长。要制定保证资金保值、增值的政策措施，探索医疗费用支付结算的新路子。只有这样，才能保证医疗基金“取之于民，用之于民”。注释：1世界银行：中国卫生模式转变中的长远问题与对策，第1-17页，中国财经出版社，19942世界银行：1993年世界发展报告：投资于健康，第35页，中国财政经济出版社，19933中国统计摘要（2000）第89页；中国卫生年鉴（1996），第408页，“
28、中卫网”统计资料4王延中答记者问，2002年5王延中答记者问，2002年6韩俊答记者问，2003年7中国社会科学院农村发展研究所编：2000-2001年中国农村经济形势分析与预测，第198页，社会科学文献出版社，20018蔡仁华主编：中国医疗保障制度改革实用全书，第358页，中国人事出版社，19989陈宁珊：政府作用至关重要，北京“中国卫生改革”研讨会论文（2001年5月）10杜中杰、杨树明：农村医疗保障出路何在，人民法院报，2000年12月16日11中共十五届三中全会中共中央关于农业和农村工作若干重大问题的决定 12王保真：我国农村合作医疗制度的发展与完善，中国卫生经济2000年第12期，第13页
