循证护理的理论和实践分析 基础医学.ppt

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循证护理,英国流行病学家Archie Cochrane,Archie Cochrane 1909-1988, the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration,英国流行病学家Archie Cochrance,整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，并提出了一个具有远见卓识的建议，呼吁医务界着手系统地总结和传播RCT的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。 “由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”； “应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比任何证据更为可靠” （1972年）,循证护理EBN Evidence-Based Nursing,护理人员在计划其护理活动过程中审慎conscientious、明确explicit、明智地judicious将科研结论与临床经验、病人愿望相结合,获取证据，作为临床护理决策依据的过程,循证护理与传统护理的区别,循证护理实践的基本步骤,证据综合阶段 明确问题 搜寻证据（寻） 评价文献质量（审） 汇总证据（合） 证据应用阶段 应用证据（用） 评价效果（评）,寻找并提出临床护理问题,如何提出临床护理问题,如何将其转化为可回答的问题,最困难、最重要的一步,如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前的护理常规进行质疑,,可采用什么护理方法 该方法的有效性如何 有什么不良反应 还有其他护理手段吗 对患者生命质量有何影响对患者预后影响如何 患者对护理手段的依从性如何 哪一种方法更有效且费用最少,问题的来源,健康问题的相关因素方面问题 怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关 预后方面的问题 如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、结局,问题的来源,,胸腔引流管是否需要定期挤压挤压后是否对病人有什么不利 保留导尿管更换的时间是否为2周 集尿袋需要每天更换吗 采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗 压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗有效吗 对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗按摩前是否对皮肤进行评估出现一、二、三期压疮可否按摩 是否应该对ICU躁动患者进行约束适用条件病人意愿是否作为重要适用条件考虑 护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么,来自临床实践的问题,定性研究问题包括两个基本成分 *干预对象/病人干预对象/病人是谁是单个患者,还是家庭、社区或群体患者有无特定的年龄和性别有什么样的病情限制吗 *情境在什么样的环境、条件或经历下发生如家庭、医院或诊所等不同环境。,问题的构建,定量研究问题包括四个基本要素即PICO格式 *干预对象/病人patient *干预措施intervention/exposure包括一种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法 *对照措施control *临床结局clinical outcome,问题的构建,问题的构建实例（定量研究）,又例最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你提供确切的证据来决定是否开展这个项目 最初形成的临床问题让新生儿游泳可促进生长发育吗 进一步分析只提出了干预对象和干预措施。但缺乏有关干预结局方面的信息。 研究问题让新生儿做游泳锻炼与不参加游泳对增加体重同样有效吗（体重作为新生儿生长发育指标）,问题的构建实例（定性研究）,又例你是一个三甲医院的ICU护士，医院ICU收治的一般是急危重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精神和心理上带来了很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医护间的相互沟通和理解。为想办法减轻患者家属，特别是那些急危重症患者家属的精神压力，现在你想了解他们在心理上有什么样的经历 最初形成的临床问题ICU患者家属有什么样的心理经历 进一步分析缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。（定性研究问题有两部分组成干预对象、临床情景） 研究问题在三甲医院的ICU科，急危重症患者的家属有什么样的心理经历,问题的构建实例（定性研究）,又例医院对糖尿病出院病人推荐自我血糖监测，这样可了解患者血糖升高或降低的发生情况，帮助患者对饮食和生活方式做出相应的调整，以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险性的评估等。但实际工作中，你发现糖尿病患者中坚持至少每天一次进行自我血糖监测的比例较少，你想弄清是什么原因致使这部分糖尿病患者不能坚持进行自我血糖监测。 最初形成的临床问题糖尿病患者为什么不能坚持自我血糖监测 进一步分析缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息 研究问题为什么在出院的糖尿病患者中有人不能坚持至少每日一次的自我血糖监测,构建问题的注意事项,,临床研究人员在选题及构建问题时 根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择恰当的问题进行研究,最佳的研究证据,有关循证护理实践的证据来源 循证医学杂志（EvidenceBased Medicine） 提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的文献摘要并附专家评述http//cebm.jrzox.ac.uk； Cochrane Library 当前主要提供临床随机对照试验研究证据randomized controlled trials, RCT证据；,最佳的研究证据,Best Practice Ination Sheets最佳护理实践 JBI Report期刊 PACES Practical Application of Clinical Evidence System （临床证据应用） GRIP Getting Research into Practice（研究结果应用到实践中）网络系统 循证护理网络资源,护理证据的评价,证据分级系统 证据水平（grade of evidence）由其可靠性决定，而证据的水平又决定了证据的推荐级别（level of recommendation）。 证据的可靠性主要根据研究设计、方案实施的严谨性、统计方法的应用来衡量。,证据水平和推荐等级,注来自文献的证据分级，仍需要根据自己专业知识、统计 学知识和流行病学知识对证据实用性、科学性、可靠性、有 效性进行评价,EBN---与临床护理实践的关系,循证护理理论和方法介绍 循证护理认知与实践调研 系统评价 制定和评价临床实践指南 基于循证的个案护理,以循证为指导的论文,循证护理的理论与实践（系列讲座） 正确认识循证护理推动护理实践发展 如何做一个好的系统综述和Meta分析 Meta分析法在护理科研中的应用 循证护理资源的获取方法 临床实践指南的循证评价和应用 ----,一循证护理理论及方法介绍,护理人员循证护理认知现状调查与分析 护理人员循证护理认知及实施量表的信效度 我国循证护理实践的影响因素及干预现状分析 我国循证护理实践的发展现状及相关障碍 我国护理人员循证护理素质研究进展 我国循证护理教育现状与展望,二 循证护理认知与实践调研,乳腺癌术后患者功能康复训练效果的系统评价 呼吸机管道更换时间与呼吸机相关性肺炎发生相关性的Meta分析 水中分娩对产妇及新生儿影响的系统评价 剖宫产术后咀嚼口香糖促进肠道功能恢复的系统评价,三系统评价systematic review,针对一个具体的临床问题，系统全面地检索文献，按照统一的评价标准，筛选出合格的研究，通过综合分析，得到可靠的结论 系统评价中的定量分析Meta分析 Cochrane 协作网提供RevMan 软件完成 http//cochrane.org,系统评价systematic review, SR,确立循证问题 检索文献 筛选文献 评价文献质量 提取数据 分析资料并形成结果 meta-分析 对结果的解释,系统评价的步骤,SR与叙述性文献综述的区别与联系,,,,特 征 传 统 综 述 系 统 综 述 研究的问题 涉及的范畴常较广泛 常集中于一个临床问题 原始文献来源 常未说明、不全面 明确，常为多渠道 检索方法 常未说明 有清晰明确的检索策略 原始文献选择 常未说明，存在潜在偏倚 有明确的选择标准 原始文献评价 评价方法不统一 有严格的评价方法 结果的合成 多采用定性方法 多采用定量方法 结论的推断 遵循研究依据方面不足 遵循研究依据较严谨 结果的更新 未有定期更新机制 定期根据新试验进行更新,乳腺癌术后患者功能康复训练效果 的系统评价,,研究质量评价由3位经JBI循证卫生保健中心培训的核心研究员完成，每人按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention质量评价标准13对每篇RCT的质量进行独立评价。独立评价文献质量后，3 人根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定.,RCT Cochrane, 2011,系统评价论文,2 结果,2.1 纳入研究的一般情况 描述文献纳入过程，可用流程图 用表格列出纳入研究的基本特征 2.2 方法学质量评价 用表格列出纳入研究的方法学质量 2.3 各结局指标的Meta分析结果,2.1纳入研究的一般情况 初检出232篇，中文56篇、英文176篇。剔除重复发表和交叉的文献及不符合纳入标准者178篇，经阅读文题和摘要，再排除队列设计、病例对照设计、描述性研究后，纳入54篇RCT，通过查找全文、阅读、质量评价，排除其中的非随机对照试验、无对照组的临床试验、以及无法判定是否是真正RCT的36篇文献后，最终纳入19篇RCT 7,9,14-31，其中中文3篇，英文16篇。纳入RCT的一般情况详见表1。,,共检索文献1937篇 PubMed 150 MEDLINE 108 CINAHL 332 CBM 1484 CMCC 353 Cochrane 54,,812篇,剔除重复及明显不符合标准者,106篇,阅读题目/摘要排除不合标准者,29篇,阅读全文、质量评价,,,图1 心理干预对改善PSD患者抑郁的效果,,结局指标是计量资料时,,图1 心理干预对预防PSD患者并发症的效果,,结局指标是二分类变量,,结局指标是二分类变量,,,图3 3 d 组与7 d 组VAP 发生率的比较,附系统评价的检索,Cochrane Library 澳大利亚Joanna Briggs InstituteJBI循证护卫生保健数据库 OVID数据库 英国York大学系统评价与传播中心Centre for Reviews and Dissemination, CRD 全文数据库,网址 http//www.cochrane.org 包括以下主要数据库，可免费获取摘要 Cochrane Database of Systematic Reviews CDSR ---系统评价 Cochrane Central Register of Controlled Trials CCTR ---RCT,附1Cochrane Library,附1 Cochrane Library ,,,点击首页Advanced Search进入该检索页面,,,输入检索词, 点击Go, 可查看检索结果,,,点击题目可看到摘要, 全文可寻求外部帮助,网址http//connect.jbiconnectplus.org/ 系统评价systematic review 最佳实践Best Practice 证据总结Evidence Summaries, 推荐实践Recommended Practice,附2JBI,附2JBI http//connect.jbiconnectplus.org/,,可检索到系统评价systematic review, 最佳实践Best Practice, 证据摘要Evidence Summaries, 推荐实践Recommended Practice等,,,四制定和评价临床实践指南 Clinical Practice Guideline,是在循证实践观念下形成的一种直接指导临床护理实践的形式。 由针对某一护理干预措施所作的系统综述进行提炼，形成对该干预措施有效性的明确、清晰、有依据的推荐意见 “住院患者跌倒预防临床实践指南的设计和初步应用”,网址 http//www.guideline.gov/ 循证医学临床实践指南数据库 收录的临床实践指南分为22个专题，几乎涵盖临床医学所有学科 可免费下载到指南的全文,附4美国指南网 National Guideline Clearinghouse, NGC,附4美国指南网NGC http//www.guideline.gov/,,点击首页Advanced Search, 输入检索词,,,点击上页底部的Show Results, 看检索结果， 可免费下载全文,网址 http//www.rnao.org/ 致力于制订护理教育和护理临床实践的标准和指南 可免费下载到指南的全文,附5加拿大安大略注册护士协会 RNAO,附5加拿RNAO http//www.rnao.org/,,输入检索词后点击Search, 查看检索结果,,基于循证的个案论文格式,前言与个案报告相同 ---选择该个案的理由、本文目的） 1 病例简介与个案报告相同 ---简要介绍该个案的疾病动态经过,基于循证的个案论文格式,2 提出临床问题,按PICO程式，将临床问题具体化 P Population研究对象 I Intervention干预方法 C Control对照 O Outcome结局指标,案例分析,1例II度以上重度压疮的循证护理 高血压、糖尿病病史较长的老年病人发生重度大面积压疮是相当危险的，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，严重时细菌入血易引起败血症，造成全称感染。----。 基于病人病史和病情，提出以下问题 是否可配合使用红外线照射治疗；是否可给予营养支持；是否可使用特殊铺垫，如泡沫垫、气垫、水垫,,基于循证的个案论文格式,3 证据检索,应交待数据库、检索词和检索式、文献纳入范围,循证资源 如系统评价、 临床实践指南 原始研究 中/英文；文摘型/全文型数据库,案例分析,1例II度以上重度压疮的循证护理 3 证据检索 计算机检 索 Cochrane 图书馆2008.1 、MEDLINE 1980-2008.3、DARE2008.3、 CCRT2008.3、中国生物医学文献数据库 CBM 、CNKI全文数据库。 检索范围包括所有重度压疮治疗及护理的系统评价SR、随机对照试验RCT。检索内容为目前对压疮治疗及护理的非传统治疗措施营养支持、红外线治疗、气垫应用等。,,案例分析,3.1检索策略 3.1.1检索主题词 pressure ulcer, infrared rays, nutrition therapy, 压疮、红外线治疗、营养治疗/支持、气垫、水垫、泡沫垫。 3.1.2检索副主 题词 diet therapy, nursing, prevention control, radiotherapy,,案例分析,3.2 检索结果 通过以上检索式查阅到相关外文文献 46 篇，中文文献12 篇 。阅读全文后，筛选出SR 2篇4-5 、RCT 3 篇6-8.,,基于循证的个案论文格式,4 评价证据,,5篇文献中，3篇来自Cochrane图书馆 ，2篇 来自MEDLINE。Stratton与Cullum的 系 统 评 价 纳 入RCT方法学明确，证据分级为-a级，推荐级别A；另3篇RCT随机分组方法明确， 组间基线一致， 有盲法描述，混杂、沾染和干扰因素控制较好，真实性较高，证据分级为I-b级，推荐级别为A 。,基于循证的个案论文格式,5 检索结果分析,,基于循证的个案论文格式,5 检索结果分析,,基于循证的个案论文格式,6 应用证据,,基于循证的个案论文格式,7 效果评价,,目前应用循证护理的误区,循证护理认识上的误区 循证问题太泛、不明确 文献检索过程不详、检索不全 缺乏对文献质量评鉴的报道 不标注证据的来源和等级,一 循证护理认识上的误区,继整体护理之后的新的护理模式 一门新的护理学科 已发表的科研文章都是好的证据 专家经验不能作为决策的证据 开展原始研究就是循证护理 开展循证护理就是将文献综述后的结果应用于临床实践,,,二循证问题太泛、不明确,通过动态观察，掌握患者现存或潜在的危险因素，确定如何预防颅内出血、颅内感染、应激性溃疡、肺部感染、急性肾衰、压疮等并发症。,,,问题太泛，未按PICO程式确定循证问题,三文献检索过程不详或检索不全,在中国期刊网全文数据库和维普中文期刊数据库中， 查阅关键词为重型颅脑损伤、护理，从检索到的文献题录中筛选最重要的题录，依此题录查找期刊原文，从中发现证据,,,文献检索过程报道太简单，且文献检索范围过窄，检索词过泛,四缺乏对文献质量评鉴的报道,对上述所有文献进行评价，通过评价，获得最佳的研究实证，并结合患者的个体需求，制订和实施护理计划。,,,对文献质量筛选与评价的过程一带而过，未报道如何评价的， 该部分缺失使全文失去了循证的内涵,重度低钾血症静脉高浓度快速补钾的 循证护理 9 篇文献中 2 篇来自 PubMed，3 篇来自 Cochrane，2 篇来自 MEDLINE，2 篇来自 CNKI 。其中美国心脏病协会 AHA发布的指南证据为 I级，推荐级别为 A级；5 篇 RCT 随机分组方法明确， 组间基线一致，混杂、沾染和干扰因素控制较好，证据分级为I级，推荐级别为 A 级；3 篇研究未采用随机对照实验， 证据分级为级， 推荐级别为C级。,,五不标注证据来源和等级,护理干预睡气垫床，建立翻身卡，卧床期间每2h翻身1次，于头枕部、足跟部、肘关节等经常与床垫摩擦处垫海绵圈或海绵垫；--------。,,,未标注措施的证据来源、等级和推荐级别，失去了循证应具备的特征。,案例分析,1例缺血性卒中合并高血压房颤 患者的循证治疗 根据2006年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）缺血性脑卒中和一过性脑缺血（TIA）防治指南，对于合并房颤的缺血性脑卒中患者口服华法林，推荐目标国际化标准比值 为2.5，范围为2.0-3.0（I级证据，A级推荐），对不能耐受华法林的患者可以选择口服阿司匹林，剂量为325mg/d（I级证据，A级推荐）。,,循证护理 Evidence-Based Nursing,正确理解循证护理的内涵与方法 积极查询现有的循证资源 尝试应用循证护理,Thank You,